Очаговая пневмония - симптомы, причины, лечение, препараты, у детей

Эта нозологическая единица включает в себя разнообразные по этиологии, патогенезу и клинике воспалительные изменения легочной ткани. Общим признаком является ограниченность воспалительного процесса пределами доли, сегмента или ацииуса. Очаговые пневмонии могут быть как следствиями осложнений других заболеваний (например, гипостатическая пневмония, развивающаяся при застое крови в малом круге кровообращения), так и самостоятельными. Поскольку процесс часто начинается с бронхов, очаговые пневмонии называют также бронхопневмониями. В зависимости от величины очагов, воспаления различают мелкоочаговые, круглоочаговые и сливные пневмонии. Воспалительный процесс часто имеет дольковую локализацию внутри сегмента. При сливных формах процесс может занимать сегмент, несколько сегментов или всю долю. При этом отдельные пневмонические фокусы чередуются с участками нормальной ткани легкого или с участками эмфиземы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В качестве возбудителя заболевания может выступать любой инфекционный агент: пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, легиопелла, анаэробные микробы, грибки, хламидии, микоплазмы, простейшие, вирусы и т. д. Наиболее часто возбудители инфекции проникают в легочную ткань бронхогенно. Гематогенный и лимфогенный пути распространения возбудителей характерны для пневмоний, осложняющих течение основного заболевания. При нарушении функции защитных систем бронхиального дерева (что провоцируется переохлаждением, курением, вдыханием токсических веществ, стрессами) происходит размножение микроорганизмов и проникновение их до концевых бронхиол и альвеол. Характер воспаления в дальнейшем зависит от свойств возбудителя, степени нарушения микроциркуляции в месте поражения и от состояния макроорганизма.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ AHAТОМИЯ

На ранних стадиях развития болезни макроскопически легочная ткань в очагах бактериальной пневмонии отечна, красного цвета, позднее она становится более сухой, серой и плотной. При наличии в экссудате эритроцитов, очаги имеют серо-красный или красный цвет. В случае примеси фибрина поверхность разреза мелкозернистая. На поздних стадиях болезни легкие обычного цвета, дряблые.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления очаговых пневмоний характеризуются выраженной вариабельностью. Заболевание может начинаться остро - с повышения температуры, озноба; либо постепенно - на фоне продромальных явлений. Наиболее частыми жалобами являются кашель (сухой или с мокротой), боли в грудной клетке, общая слабость, головная боль. Дыхание учащается (до 25-30 в минуту). Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной; количество ее варьирует в широких пределах.

Результаты физикального исследования характеризуются большим разнообразием. При центральном воспалительном процессе физикальные данные скудные; при периферическом выявляются участки притупления перкуторного звука, чередующиеся с участками нормального легочного звука. При аускультации на фойе жесткого дыхания па ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы. При сливных пневмониях, когда воспалительный процесс захватывает целую долю или большую ее часть, физикальные исследования выявляют изменения, подобные таковым при крупозной пневмонии. Вследствие наличия сопутствующего бронхита, при очаговых пневмониях часто выслушиваются также рассеянные разнокалиберные сухие хрипы. При присоединении плеврита может выслушиваться шум трения плевры.

Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны тахикардия, приглушенность сердечных тонов. В периферической крови часто обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз, но может быть и лейкопения; СОЭ ускорена. Биохимические признаки воспалительного процесса обычно менее выражены, чем при крупозной. Рентгенологически выявляются пятнистые затемнения средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами. У части больных указанные изменения выявляются па фойе перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации. Однако при поражении ацмпусов мелкие очаги не всегда просматриваются при рентгенологическом исследовании. Так же, как и при крупозной пневмонии, при очаговых воспалениях на пораженной стороне нередко наблюдается увеличение тени корня легкого. Течение бронхопневмонии весьма разнообразно. Повышенная температура обычно держится от 3 до 7 дней, снижение ее происходит литически. Если лихорадка внезапно возвращается, это свидетельствует о появлении нового очага воспаления. В настоящее время осложнения пневмоний (сухие и экссудативные плевриты, абсцесс и гангрена легкого) встречаются значительно реже. Однако рассасывание воспалительных очагов нередко происходит замедленно. Тяжелое, нередко затяжное течение очаговых пневмоний наблюдается у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, пожилых и ослабленных лиц.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз пневмоний проводят, в первую очередь, с опухолью, туберкулезом, инфарктом легкого и обострением хронического заболевания легких (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого). Для уточнения диагноза необходимы рентгенография и томография легких, бронхоскопия, бронхография, цитологическое и морфологическое исследование мокроты и плеврального содержимого, биопсия легких.

ПРОГНОЗ

Применение комплексного лечения приводит, в подавляющем большинстве случаев, к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности. Но в связи с тем, что клиническое и рентгенологическое выздоровление при острой пневмонии часто не совпадает с морфологическим (известно, что морфологические изменения остаются до 6-12 месяцев), за больным, перенесшим острую пневмонию, устанавливают диспансерное наблюдение, включающее в себя комплекс реабилитационных мер. У некоторых ослабленных лиц исходами острой пневмонии могут стать хронический бронхит, пневмосклероз, карпификация легких, формирование бронхоэктазов (например, при аспирационной пневмонии).

ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И УХОД ПРИ КРУПОЗНОЙ И ОЧАГОВОЙ ПНЕВМОНИЯХ

Лечение острой пневмонии может быть успешным лишь при раннем его начале. Как правило, оно проводится в стационаре. Лечение па дому допустимо при соблюдении всех правил стационарного режима и терапии, так как даже легкие формы пневмоний при неполноценном лечении могут осложняться и принимать затяжное течение. В период лихорадки и интоксикации показан постельный режим. Помещение, где находится больной, должно хорошо проветриваться и быть достаточно теплым. В первые дни болезни целесообразно обеспечить строгое наблюдение дежурного персонала за больным (опасность падения сердечной деятельности, острых психозов). Большое значение имеет тщательный уход за кожей и полостью рта. Для профилактики заболеваний полости рта следует протирать десны, слизистую оболочку неба, щек, языка 2%-ым раствором бикарбоната натрия или слабым раствором пермангапата калия. При появлении в углах рта, па крыльях носа герпеса, эти участки нужно смазывать цинковой мазью. Больному надо помогать периодически менять положение, садиться, активно откашливать мокроту, собирая ее в банку с плотно закрывающейся крышкой.

Пища должна быть питательной, богатой витаминами и химически щадящей. Рекомендуется обильное теплое питье: чай с малиной или липовым цветом, клюквенный морс, молоко с гидрокарбонатом натрия и медом, минеральная вода. Очень важно следить за функцией кишечника и не допускать метеоризма и запоров. При необходимости ухаживающий должен поставить больному очистительную клизму.

В медикаментозном лечении большое значение имеет антибактериальная терапия. Назначать антибиотики необходимо сразу при установлении диагноза острой пневмонии, ориентируясь па клипико-рентгенологические особенности и, по возможности, на результаты микробиологического исследования мокроты. При проведении антибактериальной терапии следует учитывать длительность пребывания препарата в организме (т.е. соблюдать кратность введения), при неустановленном возбудителе начинать лечение ант ибиотиком, не оказывающем туберкулостатическое действие (т.е. не назначать стрептомицин, моиомицин, капамицип, рифампицип и др.), соблюдать рекомендуемые фармакопеей разовые и суточные дозы препаратов. При тяжелом течении острой пневмонии вначале рекомендуется назначать антибиотики широкого спектра действия, использовать два препарата и более, учитывая характер их взаимодействия (синергизм, антагонизм, нейтральность). При необоснованном увеличении доз антибиотиков возможно развитие инфекционно-токсического шока, усиление токсического действия препарата па печень, почки, органы слуха, центральную нервную систему, появление аллергических реакций. Следует помнить, что с возрастом процесс связывания лекарств белками крови затрудняется, что ведет к повышению в крови их несвязанных форм. Наиболее эффективной является этиотроппая антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя к назначенному препарату. Важнейшим лекарственным средством, используемым при лечении острых пневмококковых и стрептококковых пневмоний, а также пневмоний, вызванных гемофильной палочкой, до настоящего времени остается бензил пенициллин. Этот же антибиотик применяется и при стафилококковых пневмониях в случае чувствительности к нему возбудителя.

Для лечения пневмоний, вызванных устойчивыми к бепзилпени-циллину стафилококками, препаратом выбора является оксациллии. При пневмониях, вызванных гемофильной палочкой, назначают ампициллин, левомицетии, тетрациклин; при пневмонии, обусловленной синегнойной палочкой - гентамиции в сочетании с карбепициллином; при пиевмомикозах - низорал, амфоглюкамии, нистатин, ле-ворин; при хламидийных пневмониях - тетрациклин; при пневмоцистной пневмонии - метронидазол и фуразолидон; при микроплазменной - эритромицин, тетрациклииы, линкомиции, геитамицин.

Антибиотиками резерва с широким спектром действия остаются цефалоспорины: цефалоридин, цефалексин, цефрадии, цефотаксим, цефазолии, цефамандол. В последнее время внедрены в клиническую практику и другие полусинтетические пенициллины широкого спектра действия: пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин; аминогликозидные антибиотики третьего поколения: тобромицин, амикацин и др. Длительность применения антибиотиков устанавливается индивидуально (в среднем от 5 до 15 дней). Кроме обычных методов введения антибиотиков (внутримышечное, внутривенное), более широко стали использовать эндобронхиальное, внутриплевральное, внутрилегочное и эндолимфатическое введение.

Для лечения пневмоний, вызванных грамотрицательной микрофлорой и стафилококками, в последние годы с успехом используют современные химиопрепараты - офлоксации (таривид), ципрофлоксации (ципробай), пефлоксацип и др. Они хороши тем, что к ним не возникает привыкания и они не дают тяжелых аллергических реакций. К этиотропным средствам, применяемым при лечении острой пневмонии, относят также сульфаниламидные препараты (сульфалеи, суль-фатиазии и комбинированные варианты: бактрим, бисептол, сеитрии), производные нитрофураиа (леваитии, нефурантии, и др.). В качестве средств противоинфекциоипой защиты используют (в зависимости от этиологии острой пневмонии) аитистафилококковую плазму и иммуноглобулин, противогриппозный ремантадин и т.д.

Для восстановления дренажной функции бронхов применяют броп-хорасширяющие средства: эуфиллип, адреналин, эфедрин. При вязкой, трудно отделяющейся мокроте рекомендуются отхаркивающие средства: бромгексии, солутан, лазальвап, препараты термопсиса и алтея и др. Если имеется сухой, изнуряющий кашель, применяют противокашлевые средства: глаувеит, тусуирекс, либексии, кодеин. Для усиления эффективности отхаркивания мокроты применяют физические способы лечения: дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, позиционный дренаж.

В качестве противовоспалительных средств назначают антипирин, индометации (описаны случаи быстрого исчезновения клинических симптомов пневмонии при добавлении иидометацииа к обычной терапии), этимизол, оказывающий противовоспалительное, антигистаминое и спазмалитическое действие. Хорошо зарекомендовал себя действующий на уровне бронхиального дерева эреспал, оказывающий противовоспалительное и отхаркивающее действия.

При обширных пневмониях с тенденцией к деструкции легочной ткани показаны аптипротеолитические препараты: гордокс, контрикал. Мощный противовоспалительный и стабилизирующий эффект даютглюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон. Из других групп, действующих на разные звенья патогенеза острой пневмонии, иногда применяют антиагрегаиты (кураитил, тиклид, гепарин) и гипосенси-билизирующие средства: кларитии, тавегил, диазолии, авил, фенкарол.

При тяжелом течении пневмонии как вспомогательные препараты назначаются дезиитоксикациоипые средства (гемодез, реонолиглюкин), лекарственные формы, способствующие нормализации кислотно-щелочного состояния, сердечные, мочегонные, болеутоляющие средства, транквилизаторы, проводят кислородную терапию. Показаниями для проведения интенсивной терапии являются инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, глубокие нарушения кислотно-щелочного состояния и свертывающей системы крови, почечно-печеночная недостаточность, острая дыхательная недостаточность.

При тяжелой стафилококковой деструкции важна ранняя санация первичного гнойного очага с помощью "малых" хирургических методов лечения: активное дренирование плевральной полости, торакоскопия, бронхоскопия с катетеризацией бронхов, дренирующих первичный легочный очаг и др. При лечении тяжелых острых стафилококковых пневмоний описано успешное применение плазмофереза. В лечении застойных пневмоний, как и при лечении сердечной недостаточности, ведущими препаратами являются сердечные гликозиды и мочегонные средства.

С целью неспецифической иммуностимуляции при любой форме острых пневмоний используют такие препараты как иентоксил, метилурацил, алоэ, ФИБС, стекловидное тело, ретаболил, а также препараты женьшеня, китайского лимонника, элеутерококк, пантокрин. При необходимости назначают и другие стимуляторы иммуногенеза: тималип, тактивип, левамизол. На всех этапах лечения необходима витаминотерапия. При стихании острых симптомов заболевания, постепенно расширяют режим больного, назначают лечебную физкультуру и физиотерапию. С целью предотвращения пневмосклероза показан электрофорез с рассасывающими лекарственными препаратами: липазой, ронидазой, панкреатином. Банки и горчичники чаще применяют при лечении больных на дому, более целесообразно назначать их при сопутствующем бронхите, особенно обструктивном.

Критериями выздоровления являются нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и состояния больного, исчезновение клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспалительного процесса. Комплекс реабилитационных мероприятий включает лечебную гимнастику, полноценное питание, соблюдение режима труда и отдыха, климатотерапию. Чрезвычайно важно прекращение курения. Реконвалесценты должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта в течение года.

Профилактика острой пневмонии включает в себя санитарно-гигиенические мероприятия: борьба с запыленностью, курением, проветривание помещений; полноценное питание, изоляция больных острыми респираторными вирусными инфекциями; личная профилактика: систематическое закаливание организма, занятия физкультурой, санация очагов хронических инфекций (миндалин, придаточных паз носа, зубов, желчного пузыря и др.).