ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росздрава

Московский НИИ психиатрии Росздрава

Под редакцией:

Оганова Р.Г. академик РАМН, президент Всероссийского научного общества кардиологов

Краснов В.Н. профессор, председатель правления Российского общества психиатров

4. Лечение

4. 2. 1. Лечение тревожных расстройств

Наличие у пациента акцентуированного тревожного, тревожно-фобического или панического состояния, генерализованного тревожного расстройства требует патогенетического лечения - назначения препаратов с доказанным противотревожным (анксиолитическим) эффектом. Подобным действием обладают анксиолитики (транквилизаторы) и антидепрессанты.

Термин транквилизаторы (от лат. tranquillo - делать спокойным, безмятежным) вошел в медицинскую литературу в 1957 г для обозначения психотропных средств, применяемых главным образом при неврозах, состояниях психического напряжения и страха. Транквилизаторы уменьшают беспокойство, чувство тревоги, напряжения, страха, нормализуют сон, стабилизируют состояние ВНС. Транквилизаторы представлены большой группой бензодиазепиновых производных и несколькими небензодиазепиновыми препаратами.

Бензодиазепиновые транквилизаторы стимулируют подавление активности большинства нейронов головного мозга, в связи с чем оказывают анксиолитическое, седативное (гипнотическое), миорелаксирующее, вегетостабилизирующее и противосудорожное действия. Это большая группа лекарственных средств (> 50 в клинической практике), различающихся по длительности действия и некоторым специфическим характеристикам. Среди наиболее часто используемых: Феназепам, тофизопам (Грандаксин), медазепам (Рудотель), лоразепам (Лорафен), диазепам (Седуксен, Реланиум), алпразолам (Ксанакс, Хелекс).

Терапия бензодиазепинами - один из наиболее эффективных методов лечения тревожных расстройств. Бензодиазепины позволяют быстро купировать тревогу у самых разных категорий пациентов. Противотревожное действие бензодиазепинов позволяет использовать их в комплексном лечении целого ряда соматических заболеваний, в т.ч. ИМ, гипертонических кризов, МИ, в хирургической практике для примедикации и наркоза, в гинекологической и урологической практике для терапии сексуальных дисфункций, климактерических расстройств. При лечении кардиологических больных часто используются вегетостабилизирующее и антипароксизмальное действия транквилизаторов, позволяющие применять эти препараты в комплексном лечении больных с нарушениями ритма (тахиаритмиями, экстрасистолией, мерцательной аритмией).

Отдельные представители класса транквилизаторов при общности большинства свойств имеют специфические особенности. Различают транквилизаторы короткого и длительного действия, транквилизаторы с выраженной седацией, которые назначают в вечернее время (Реланиум, Тазепам, Феназепам, Радедорм) и без выраженной седации, так называемые "дневные" транквилизаторы (Грандаксин, Рудотель). Отличаются транквилизаторы и по силе противотревожного действия. Широко и часто бесконтрольно используемый в общей практике отечественный Феназепам имеет очень выраженные противотревожное и седативное действия, близкие к антипсихотическому. В то же время в малых дозах (0,25-0,5 мг) Феназепам может выполнять роль дневного транквилизатора с вегеторегулирующим действием.

Среди траквилизаторов выделяют высокопотенциальные бензодиазепины, в частности Алпразолам (Хелекс). Помимо выраженных противотревожного и антипанического действий препарат обладает антидепрессивным эффектом, в связи с чем рекомендуется при тревожных и смешанных тревожно-депрессивных состояниях. Несколько лимитирует его применение в общей практике необходимость подбора эффективной дозы у каждого конкретного пациента с постепенным титрованием ее на стадии начала терапии, а также ее отмены.

При выборе транквилизатора для лечения тревожных расстройств в кардиологической практике представляется важным наличие, наряду с собственно анксиолитическим, выраженного вегетостабилизирующего и антипароксизмального эффектов. Такими свойствами обладает в частности, тофизопам (Грандаксин). Благодаря отсутствию у препарата выраженных снотворного и миорелаксирующего действий, его можно рекомендовать амбулаторным больным, в т.ч. работающим.

Препарат имеет умеренное активирующее действие и в отличие от ряда других транквилизаторов не ухудшает, а напротив улучшает психомоторную и интеллектуальную функции пациентов. При назначении в терапевтических дозах не потенцирует действия алкоголя и барбитуратов, имеет очень низкую токсичность, хорошую переносимость, не вызывает синдрома отмены. Показана эффективность тофизопама в лечении психовегетативных расстройств [55], предменструального синдрома [56], эпизодических головных болей напряжения [57], параксизмальной суправентрикулярной тахикардии [58], функциональных расстройств гастроинтестинального тракта [59]. В большинстве исследований препарат применялся в дозе 100 мг/сут. разделенной на два приема - утренний и дневной.

При лечении тревожных расстройств с помощью транквилизаторов интернистам необходимо помнить о ряде негативных явлений, которые могут сопровождать эту терапию. В частности, некоторым транквилизаторам свойственна поведенческая токсичность, которая выражается в вялости, заторможенности, снижении скорости реакций и концентрации внимания, нарушении координации движений, выраженной миорелаксации вплоть до падений.

При резком прекращении приема транквилизаторов нередко возникает синдром отмены (нарастание всей симптоматики, характерной для тревожного расстройства). Наконец, большой проблемой при применении бензодиазепинов является развитие привыкания, физической и психологической зависимости от препаратов, вплоть до токсикомании.

Само по себе длительное применение бензодиазепинов не устраняет депрессию, но может способствовать ее развитию и формированию резистентности к последующей терапии антидепрессантами. В этой связи актуальным представляется использование в общей практике небензодиазепиновых транквилизаторов, например гидроксизина (Атаракс). Будучи атипичным транквилизатором с центральным механизмом действия препарат выгодно отличается от ряда других транквилизаторов тем, что на фоне его приема, даже длительного, не развиваются привыкание, физическая и психическая зависимости, а также не наблюдается синдром отмены.

В целом ряде исследований показана эффективность гидроксизина в лечении генерализованного тревожного расстройства в дозе 50 мг/сут. разделенной на три приема [60,61]. Типично быстрое наступление анксиолитического эффекта (к концу первой недели терапии), при этом возможно развитие сонливости и седации, особенно в начале терапии. Эти побочные эффекты редуцируются либо самостоятельно, либо требуют некоторого снижения дозы. Учитывая усиление седативного действия препарата при приеме алкоголя, следует предупреждать пациентов о необходимости отказа от приема алкогольных напитков в период лечения. В ряде исследований получены данные об удовлетворительной переносимости гидроксизина больными ИБС, при этом не выявлено негативного взаимодействия препарата со средствами, применяемыми при лечении ССЗ [62,63].

Лишь недавно в распоряжении врача появился новый анксиолитик Афобазол. Противотревожное действие афобазола сочетается с умеренно выраженным активирующим действием; напротив, седативные, гипнотические эффекты, миорелаксация, негативное влияние на когнитивную деятельность, тонкую моторику отсутствуют. Это делает Афобазол в полной мере отвечающим представлениям о дневном транквилизаторе [64,65]. Следует учитывать, что анксиолитическое действие в большей мере проявляется в процессе курсового применения Афобазола, спустя 1-3 недели регулярного приема препарата в дозах 20-30 мг/сут. По непосредственному, противотревожному действию при однократном или кратковременном применении Афобазол уступает эффективности бензодиазепинов и гидроксидина, что, тем не менее, не снижает его терапевтических качеств при долговременном применении, тем более - учитывая безопасность препарата, отсутствие опасных фармакологических взаимодействий и риска формирования зависимости.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что при назначении транквилизаторов пациентам с тревожными расстройствами в общемедицинской сети необходимо придерживаться следующих принципов:
  • назначать транквилизаторы в минимальных терапевтических дозах. При этом доза подбирается индивидуально (с учетом особенностей реагирования пациента на препарат, а также возраста). Титрация дозы до терапевтической проводится постепенно. Примерные дозы транквилизаторов для терапии тревожных расстройств в общей практике приведены в таблице 4;
  • с целью профилактики синдрома отмены, рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед его окончательной отменой;
  • во избежание формирования привыкания и зависимости, транквилизаторы назначаются коротким курсом, длительность которого следует ограничить 1-2 месяцами. В случаях, когда требуется большая длительность приема, а также при наличии сопутствующей депрессивной симптоматики рекомендуется применение современных антидепрессантов. Последние эффективны и при лечении тревожно-фобических состояний, панических расстройств.

Таблица 4. Суточные дозы ряда бензодиазепиновых транкилизаторов для применения