Бедность, социальное неравенство и психическое здоровье

Vijaya Murali & Femi Oyebode

Адрес для корреспонденции: Vijaya Murali, Cossham Hospital,

Lodge Road, Kingswood, Bristol BS15 1Lf, UK. E-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Poverty, social inequality and mental health

© 2004 The Royal College of Psychiatrists.

Printed by permission

Vijaya Murali — специалист-ординатор отделения общей взрослой психиатрии, особый интерес проявляет к проблеме злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, а также к интенсивной психиатрической помощи. В настоящее время занимается исследованием нарушений сна при алкогольной зависимости. Femi Oyebode — профессор психиатрии в бирмингемской психиатрической больнице им. королевы Елизаветы.

Всемирная Организация Здравоохранения охарактеризовала бедность как самую главную причину страдания на Земле. В этой статье обсуждается прямое и косвенное влияние относительной бедности на развитие эмоциональных, поведенческих и психических расстройств в условиях растущего неравенства между богатыми и бедными. Основное внимание уделено детским проблемам. На государственном и международном уровне ставится цель сократить это неравенство.

Это четвертая в серии статей об охране психического здоровья в маргинальных группах. В предыдущих статьях рассматривалось влияние поиска убежища и статуса беженца на психическое здоровье (Tribe, 2002), последствия для британских психиатрических служб появления юных беженцев, спасшихся бегством от гражданской войны (Hodes, 2002), и психическое здоровье медицинских сестер в Великобритании (Nolan & Smojkis, 2003).

В документе “Ликвидация разрыва” Всемирная Организация Здравоохранения (1995) заявляет: “Самый беспощадный убийца мира и главная причина страдания на Земле — это чрезмерная бедность”. Это заявление подчеркивает значимость бедности как фактора, неблагоприятно влияющего на здоровье. Бедность — многомерное явление, заключающее в себе неспособность удовлетворять базовые потребности, отсутствие контроля над ресурсами, отсутствие образования и плохое здоровье. В сущности бедность может вызывать отчуждение и напряжение, но особую озабоченность вызывает ее прямое и косвенное влияние на развитие и поддержание эмоциональных, поведенческих и психических расстройств.

Измерение бедности основывается на оценке уровня доходов или потребления, а людей считают бедными, если уровень их доходов или потребления падает ниже “черты бедности”, которую определяют как минимальный уровень, необходимый для удовлетворения базовых потребностей. Следует подчеркнуть, что для анализа бедности Международный банк обосновывает черту бедности нормами, установленными для определенной страны.

Очевиден тот факт, что бедность оказывает огромное влияние как на физическое, так и на психическое здоровье. В этой статье мы обсуждаем ее влияние на психическое здоровье, а также анализируем возможные объяснения взаимосвязи этих двух явлений. Важно разграничивать абсолютную и относительную бедность; даже в странах, где семьям обычно доступны достаточные ресурсы для поддержания жизни, многие живут в неблагоприятных условиях, не имея хорошего жилья, полноценного питания и других возможностей, соответствующих ожиданиям общества в целом (Townsend, 1979).

Бедность и социальное неравенство

В мире постоянно увеличивается пропасть между богатыми и бедными. В Соединенном Королевстве финансовый разрыв между богатыми и бедными не сокращается, а различия в состоянии здоровья между социальными классами I и V постепенно углубляются (Smith et al, 1990). Бедность и социальное неравенство оказывают прямое и косвенное влияние на социальное, психическое и физическое благополучие индивида. Следует отметить, что бедность и неравенство тесно взаимосвязаны. Wilkinson (1997) уверен в том, что неравенство доходов вызывает психосоциальный стресс, который со временем приводит к разрушению здоровья и к более высокой смертности. Однако зависимость между неравенством доходов и продолжительностью жизни постепенно исчезает и уже не имеет широкого принятия. Те, кто живет в бедных районах с недостаточными инвестициями в социальную и материальную инфраструктуру, отличаются плохим здоровьем, что приводит к более высокой смертности среди представителей низшего социально-экономического класса. Последствия неравенства доходов также распространяются на общество, вызывая стресс, фрустрацию и приводя к разрушению семей; как следствие, повышаются показатели преступности, самоубийств и насилия (Wilkinson, 1996).

Существует несколько препятствий, недостатков и угроз для здоровья, присущих бедности. Вредным воздействиям окружающей среды подвергаются именно бедные, которые (если трудоустроены) часто имеют низкооплачиваемую и обезличивающую работу, вызывающую стресс, лишены предметов первой необходимости и других возможностей для достойной жизни, а также информации и поддержки, поскольку не являются главной частью общества. Обратная связь между уровнем социально-экономического положения и риском развития заболеваний — одно из наиболее широко распространенных и постоянных наблюдений в системе общественного здравоохранения (Kaplan et al, 1987). Давно известно, что в группах с более низким доходом чаще проявляются отрицательные последствия “опасных” для здоровья способов поведения, чем среди менее бедного населения с аналогичными демографическими показателями. Эти “дезадаптивные” формы поведения не обязательно нацелены на причинение вреда своему здоровью, их можно рассматривать как способы психологической адаптации, обеспечивающие утешение или освобождение от стрессовых условий жизни. Кроме того, представители низших социально-экономических классов в силу своих жизненных обстоятельств подвергаются большему количеству стрессоров при меньшем объеме ресурсов, необходимых для того, чтобы с ними справиться, и более уязвимы по отношению к этим стрессорам, вследствие чего они становятся жертвами дважды. Бедность сопровождается многими долговременными проблемами, например плохим состоянием здоровья и повышенной смертностью, неуспеваемостью в школе, преступностью и злоупотреблением психоактивными веществами. Исследование, проведенное в 1970-х годах, позволило обнаружить связь между принадлежностью к профессиональной группе и смертностью. Полученные в нем результаты показали, что показатель смертности среди мужчин в возрасте 20–64 лет, представителей класса V, почти в два раза превышал таковой среди представителей класса I, а в начале 1990-х он был почти в три раза выше (Drever & Bunting, 1997) (табл. 1)

Таблица 1. Стандартизованные показатели смертности на 100 тыс. мужчин в возрасте 20–64 лет в Англии и Уэльсе: сравнительные данные за 1970–72 и 1991–93 годы

Бедность и психические расстройства

Не только инфекционные заболевания достоверно коррелируют с бедностью; это относится и к психическим расстройствам, которые не только чаще развиваются у представителей беднейших районов, но и группируются, обычно это происходит в разрушающихся районах городов. Деньги не гарантируют психического здоровья, их отсутствие также не обязательно приводит к психическому заболеванию, однако обычно допускают, что бедность может быть как детерминантой, так и следствием плохого психического здоровья (Langner & Michael, 1963).

Связь между низким экономическим положением и повышенными показателями заболеваемости и распространенности психических заболеваний становится все более очевидной. Исследования, проведенные в 1958 году в Нью-Хэвене (Hollingshead & Redlich, 1958) и несколькими годами позже в Среднем Манхэттене (Langner & Michael, 1963), продемонстрировали прямую связь между бедностью и высоким показателем эмоциональных расстройств, а также различия в доступности и использовании лечебных методов и учреждений различными социальными классами. Многие допускают, что градиент социально-экономического класса относительно заболевания может в значительной степени объясняться различиями в доступе к медицинской помощи.

Сложность и взаимозависимость таких факторов, как бедность, здоровье и трудовая занятость, пробуждают интерес к изучению связи, которая между ними преобладает. Связь между социальным статусом и различными аспектами психического расстройства давно вызывала интерес как у врачей, так и у исследователей; многие исследования и их результаты продемонстрировали значимость социального статуса в понимании психического заболевания и инвалидности. В эпидемиологических исследованиях, проводившихся во всем мире, выявлена обратная связь между психическим заболеванием и социальным классом. Получены согласующиеся данные о том, что психические расстройства чаще наблюдаются среди представителей низшего социального класса. Распространенность психических расстройств, включая невротические расстройства, функциональные психозы и алкогольную и наркотическую зависимость, изучалась в исследовании, результаты которого были опубликованы Управлением переписи и опросов населения (Meltzer et al, 1995). Статус занятости был основным фактором, объясняющим различия в показателях распространенности всех психических расстройств у взрослых. Безработица существенно повышала отношение шансов развития психических расстройств по сравнению с референтной группой, шансы развития наркотической зависимости возрастали почти в четыре раза после внесения поправки на другие социально-демографические показатели, фобии и функционального психоза — почти втрое, депрессивного эпизода, генерализованного тревожного и обсессивно-компульсивного расстройств — более чем вдвое, а смешанной тревоги и депрессивного расстройства — более чем на две трети (табл. 2

Таблица 2. Показатели распространенности (%) психических расстройств в зависимости от принадлежности к социальному классу с отношением шансов в зависимости от статуса занятости

Психозы

Общепризнанной считается связь психозов с принадлежностью к социальному классу, при этом они чаще всего наблюдаются как среди мужчин, так и среди женщин в социальном классе V (Argyle, 1994). Однако есть разногласия относительно того, являются ли недостаточная социальная деятельность и принадлежность пациентов к более низкому социальному классу последствиями заболевания, последствиями изменений у индивидов, предрасположенных к шизофрении, или же они обусловлены неблагоприятными социальными условиями, которые приводят к развитию шизофрении. Между бедностью и психозом существует сложная связь, для объяснения которой были предложены две гипотезы: социальная причинная связь (“воспитатель”) и социальный отбор (“дрейф”). Согласно теории социальной причинной связи более неблагоприятная характеристика социально-экономических условий жизни низшего класса провоцирует развитие психоза у уязвимых индивидов. Однако эту теорию подвергли сомнению Goldberg и Morison (1963). В своем исследовании они показали, что распределение отцов больных шизофренией в зависимости от социального класса не отклонялось от такового в общей популяции. Эксцесс низкого социально-экономического статуса среди больных шизофренией в основном объяснялся за счет индивидов, которые опускались вниз по профессиональной и социальной лестнице до начала развития психоза.

Возможно, связь между принадлежностью к социальному классу и развитием шизофрении обусловлена условиями жизни людей низшего социального класса, способствующими формированию представлений о социальной действительности, которые настолько ограниченные и ригидные, что нарушают их способность конструктивно справляться с трудными и стрессовыми обстоятельствами. Хотя само по себе такое нарушение не приводит к развитию шизофрении, в сочетании с генетической уязвимостью и чрезмерным стрессом оно может выводить из строя.

Связь между социальным неравенством при рождении и риском развития шизофрении в дальнейшем точно не установлена. Mulvani и коллеги (2001) сделали вывод, что принадлежность к низшему социальному классу при рождении не была связана с повышенным риском развития шизофрении, но мнения о наличии связи между социальным неравенством и развитием психозов расходятся и до сих пор согласия по этому вопросу не удалось достигнуть.

Brown и коллеги (2000) изучали связь между социальным происхождением и основными симптомами шизофренических расстройств в ранний период их развития. У пациентов более высокого происхождения или из среднего социального класса по сравнению с представителями низшего отмечались менее выраженные галлюцинации и бредовые идеи. Больные из низшего социального класса, впервые обратившиеся за психиатрической помощью, были старше, чем обращавшиеся представители из высшего социального класса; это можно было бы объяснить тем, что первые считают доступ к услугам затрудненным. Или же лица, принадлежащие к высшему социальному классу, могут быть лучше информированы о психическом заболевании и обращаются за медицинской помощью на ранней стадии заболевания. Также возможно, что убеждения и ценности людей в низших социально-экономических группах, например их толерантность и принятие поведенческих и социальных аспектов расстройства, объясняют наблюдаемые различия между социально-экономическими классами.

Расстройства настроения

Во многих исследованиях сообщают о том, что низкий социально-экономический статус ассоциируется с высокой распространенностью расстройств настроения (Dohrenwend et al, 1992). К тому же в лонгитудинальном исследовании, проводившемся в графстве Стерлинг (Murphy et al, 1991), указывалось, что в 1950-х и 1960-х годах распространенность депрессии была достоверно и согласованно выше в популяции с низким социально-экономическим статусом, чем в популяциях с другими его уровнями. Заболеваемость депрессией после начала исследования также была выше среди тех, кто первоначально относился к группе лиц с низким социально-экономическим статусом, подтверждая тем самым мнение о том, что стресс, вызываемый бедностью, может быть причинно связан с депрессией. Отмечалась также тенденция к положительной связи предшествующей депрессии с последующей социальной мобильностью по нисходящей линии, следовательно, сосредоточение лиц с депрессией в низшей части социальной иерархии может быть следствием инвалидизирующих аспектов заболевания.

Выявлена положительная связь между социально-экономическим статусом и уязвимостью в отношении расстройств настроения, при этом более высокие показатели уязвимости обнаружены среди индивидов с более низким уровнем образования и социальных достижений. В соответствии с гипотезой о социальной причинной связи стресс, связанный с низким социальным положением, например воздействие неблагоприятных социальных факторов и отсутствие ресурсов, необходимых для преодоления трудностей, может способствовать развитию расстройств настроения. В то же время сторонники гипотезы социального отбора утверждают, что до такого положения постепенно опускаются генетически предрасположенные индивиды либо они не способны достичь лучшего (Jarvis, 1971). Больные с большим депрессивным расстройством или с биполярной депрессией в большей степени перемещаются по нисходящей линии, чем больные с невротической депрессией (Eisemann, 1986).

Исследование Brown и Harris (1978) четко указывает на значимость поддерживающих отношений в защите уязвимых женщин от развития депрессии. Эффект бедности существенно уменьшается после внесения поправки на степень изоляции от друзей и семьи, свидетельствуя о том, что социальная изоляция отчасти опосредует связь между экономическим статусом и расстройствами настроения (Bruce & Hoff, 1994).

Также высказывалось предположение, что принадлежность к определенному социальному классу влияет на характер психопатологической симптоматики при депрессии. Пациенты с симптомами соматизированного и тревожного расстройств чаще принадлежали к низшему социальному классу. В то же время когнитивные симптомы чаще наблюдались у пациентов, которые были представителями высшего класса. Степень тяжести депрессии, связанной с экономическими трудностями, среди взрослых может зависеть от возраста: Mirowsky и Ross (2001) установили, что с возрастом она снижается. Экономические лишения и плохие супружеские отношения — существенные факторы риска возникновения и хронического течения депрессии (Patel et al, 2002). Как депрессия, так и бедность обычно имеют хронический характер и поэтому требуют внимания со стороны тех, кто оказывает помощь, и тех, кто принимает политические решения.

Самоубийство

В Национальном конфиденциальном расследовании самоубийств и убийств, совершенных людьми с психическими заболеваниями, как и в некоторых других исследованиях, сообщалось о том, что большинство людей, совершивших самоубийство, были либо безработными, либо страдали длительно текущим психическим заболеванием (Department of Health, 1999a ). По сравнению с генеральной популяцией люди, которые предпринимают суицидальную попытку, чаще относятся к социальным категориям, в которых наблюдаются социальная дестабилизация и бедность.

Gunnell и коллеги (1995) изучали связь между самоубийством, парасуицидальным поведением и социально-экономическими лишениями. Была выявлена сильная связь между самоубийством и парасуицидальным поведением, при этом неблагоприятное социально-экономическое положение почти полностью объясняло эту связь. Более того, убийства и самоубийства чаще совершаются в густонаселенных бедных районах (Kennedy et al, 1999). Crawford и Prince (1999) также подтверждают эти данные. Они отметили возрастание показателей самоубийств среди молодых безработных мужчин, живущих в условиях крайней социальной депривации. Верно и то, что частота случаев передозировки кокаина и опиатов ассоциируется с бедностью (Marzuk et al, 1997).

Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами

Алкогольная и наркотическая зависимость соответствует общей тенденции, при этом высокие показатели характерны для социального класса V. Среди мужчин и женщин алкогольная и наркотическая зависимость гораздо чаще наблюдается в группе безработных. Социальный класс — фактор риска смертности, вызванной употреблением алкоголя, которая также связана с социальными структурными факторами, такими как бедность, невыгодное положение и социальный класс (Harrison & Gardiner, 1999). Показатели смертности, связанной с употреблением алкоголя, выше среди мужчин, занимающихся физическим трудом, чем среди служащих, но относительная величина показателя зависит от возраста. Среди мужчин, выполняющих неквалифицированную физическую работу, 25–39-летние умирают вследствие расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в 10–20 раз чаще, чем представители класса специалистов, 55–64-летние — лишь в 2,5–4 раза чаще, чем специалисты с аналогичными демографическими показателями.

Более молодые женщины, занимающиеся физическим трудом (неквалифицированным и квалифицированным), умирают вследствие расстройств, вызванных употреблением алкоголя, чаще, чем представители класса специалистов, но в пожилом возрасте смертность выше среди специалистов. Hans (1999), изучив демографические и психосоциальные характеристики беременных женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами, установили, что демографические характеристики коррелировали только с типом употребляемого вещества, к тому же чернокожие и более бедные женщины чаще употребляют запрещенные психоактивные вещества, особенно кокаин, а белые и более образованные женщины — алкоголь.

Расстройства личности

Связь между низким социально-экономическим статусом и расстройствами личности недостаточно изучена. Однако получены некоторые данные о том, что эти расстройства наблюдаются чаще среди одиноких, принадлежащих к более низким социально-экономическим классам и живущих в центральных районах городов. Исследования по изучению преимущественно антисоциального расстройства личности показали, что оно также чаще отмечается у представителей упомянутых классов. Низкий семейный доход и недостаточное обеспечение жильем — прогностические факторы совершения преступления подростками и взрослыми (по официальным и анкетным данным). Однако связь между бедностью и преступностью сложная и непрерывная. Взаимосвязь между импульсивностью и районом проживания в отношении преступной деятельности указывает на то, что импульсивность выше у жителей более бедных районов, чем более благополучных (Lynam et al, 2000). В крайне неблагоприятных условиях даже дети младшего возраста могут непосредственно подвергаться насилию (Osofsky, 1995).

В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников показано, что непостоянная работа в возрасте 18 лет была важным независимым предиктором судимости у молодых мужчин в возрасте 21–25 лет (Farrington, 1995). Кроме того, выполнение неквалифицированной физической работы в возрасте 18 лет было независимым предиктором нарушения социального функционирования и антисоциального расстройства личности в возрасте 32 лет. В этом исследовании среди подростков 15–18 лет показатели судимости были выше, если они были безработными, чем когда они работали; это свидетельствует о том, что безработица связана с преступностью. Вполне вероятно, что финансовая нужда является важным звеном в причинной цепочке между безработицей и преступлением.

Расстройство личности или преступность?

Важно отметить, что существенное критическое замечание в отношении критериев (DSM–III–R) антисоциального расстройства личности (American Psychiatric Association, 1987) заключалось в том, что характерные черты личности и симптомы психопатии игнорировались, а расстройство концептуализировалось как синоним преступного поведения. Однако в DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994), а также в МКБ–10 (World Health Organization, 1992) критерии расстройства в большей степени отражают характерные черты личности, чем явное преступное поведение.

Влияние бедности на детей

Психические расстройства детского возраста возникают вследствие взаимодействия генетических и средовых факторов. Связь между неблагоприятными переживаниями и расстройством детского возраста сложная и включает реципрокные эффекты со стороны детей, поскольку они вовсе не пассивные реципиенты этих переживаний. Постепенно возрастающее количество исследований по изучению связи между бедностью и здоровьем указывает на то, что низкий доход в сочетании с неблагоприятными демографическими факторами и недостаточной внешней поддержкой вызывает стресс и жизненные кризисы, которые являются факторами риска для детей и могут провоцировать развитие психических расстройств детского возраста.

Дети из самых бедных семей страдают психическими расстройствами в три раза чаще, чем дети из более благополучных (Department of Health, 1999b ). Бедность и неблагоприятное социальное положение сильнее всего связаны с недостаточно развитыми навыками и умениями у детей и низкими достижениями в учебе (Duncan & Brooks-Gunn, 1997). Расстройство поведения и гиперактивное расстройство с дефицитом внимания связаны с бедностью семьи, это наиболее заметно у детей в семьях, сталкивающихся с постоянными экономическими трудностями. Связь между бедностью и расстройством детского возраста, по-видимому, более заметна у мальчиков, чем у девочек, очевидно, она сильнее в детском, чем в подростковом возрасте. Частота расстройств детского возраста варьируется в разных местностях и в разных районах. Результаты ранних исследований, проводившихся в Великобритании, свидетельствуют о том, что риск развития расстройств в крупных городах в два раза выше, чем в небольших (Rutter et al, 1975).

Общепризнано, что расстройство поведения у детей, живущих в бедных семьях с низким доходом или в бедных кварталах, отмечается в три–четыре раза чаще. Возможно, механизмы, повышающие риск развития психического расстройства у бедных детей, в основном имеют отношение к высокой степени выраженности семейных и родительских характеристик, связанных с психическим расстройством у ребенка, а не с самим неблагоприятным экономическим положением. Что касается неблагоприятного экономического положения, то следует различать постоянную бедность и возникшую в данный момент: первая является значимым предиктором интернализованных симптомов, например депрессии в детском возрасте, а недавно возникшая — прогностическим фактором экстернализованных симптомов, например поведенческих расстройств детского возраста. Вероятно, бедность вызывает стресс у родителей и тормозит процессы неформального социального контроля в семье, что в свою очередь повышает риск сурового отношения родителей и ослабления их эмоциональной отзывчивости, необходимой для удовлетворения потребностей их детей.

Kaplan и коллеги (2001), изучив социально-экономическое положение в детстве и когнитивное функционирование у взрослых, пришли к заключению, что более высокое социально-экономическое положение в детстве и более высокий уровень образования обусловливают адекватный уровень когнитивного функционирования в период зрелости, при этом матери и отцы независимо друг от друга способствуют развитию творческого когнитивного функционирования своих детей и когнитивных способностей в более позднем периоде жизни. Улучшение социально-экономического положения родителей и повышение уровня образования их детей, по-видимому, могут улучшать качество когнитивного функционирования и снижать риск развития деменции в более позднем периоде жизни.

Беспорядочное, сопровождающееся угрозами, суровое воспитание, отсутствие надзора и слабое чувство привязанности между родителем и ребенком усугубляют эффекты бедности и другие структурные факторы относительно делинквентности несовершеннолетнего. В Кембриджском исследовании по изучению развития несовершеннолетних преступников один из наиболее важных предикторов делинквентности в детском возрасте была бедность (Farrington, 1995). Было также установлено, что после внесения поправки на образование матери и поведение в раннем детском возрасте бедность влияла на отставание в учебе и на делинквентность (Pagani et al, 1999). Eyler и Behnke (1999), изучив результаты в течение первых двух лет у детей, которые в пренатальном периоде подвергались воздействию наиболее распространенных психоактивных веществ, пришли к заключению, что у детей, живущих в бедности, явно обострялись признаки воздействия этих веществ.

Неравный доступ к медицинской помощи и объяснительные модели

Мы утверждаем, что сложное экономическое положение существенно влияет на показатели здоровья. Каким образом это влияние опосредуется? В “Черном отчете” (Townsend et al, 1992) описаны различные объяснения существующего неравного доступа к медицинской помощи, которые подразделяются на четыре категории: объяснение артефактами, теории естественного или социального отбора, материалистические или структуралистские объяснения, культуральные или поведенческие объяснения.

Теория артефактов

В соответствии с теорией артефактов принадлежность к определенному классу и здоровье — искусственные переменные, и сама связь между ними может быть артефактом. Возможно, неспособность устранить глубокий разрыв между классами уравновешивается сокращением относительного размера низших социально-экономических классов.

Теория естественного отбора

В соответствии с теориями естественного и социального отбора класс специалистов является зависимой переменной, а здоровье приобретает более высокий уровень причинной значимости. Это объяснение свидетельствует о том, что социальный класс I имеет самый низкий показатель преждевременной смертности, поскольку состоит из самых сильных и здоровых мужчин и женщин в населении, а класс V — из самых слабых. Выдвигается идея о том, что плохое здоровье имеет низкую социальную ценность, так же как и низкое экономическое вознаграждение, однако эти факторы не являются причиной высокой смертности.

Материалистические теории

В материалистических или структуралистских теориях особое внимание уделяется роли экономических и связанных с ними социально-структурных факторов в распределении здоровья. Трудно связывать преждевременную смертность в низшем социально-экономическом классе с бедностью. Социальный класс и характеристики, связанные с принадлежностью к этому классу, имеют значение для здоровья. Поскольку бедность — понятие относительное, люди, принадлежащие к низшему социально-экономическому классу, могут находиться в неблагоприятном положении в отношении риска заболеть или стать жертвой несчастного случая либо факторов, которые способствуют здоровому образу жизни.

Поведенческие теории

В соответствии с культуральными или поведенческими теориями, объясняющими “распределение здоровья”, его неравное распределение в современном индустриальном обществе является следствием легкомысленного образа жизни, когда люди причиняют вред себе или своим детям чрезмерным потреблением вредных продуктов и рафинированной пищи, а также недостаточного использования профилактической медицинской помощи и контрацепции. Отсюда следует, что есть образ жизни субкультур, укоренившийся в личностных характеристиках и уровне образования, которые определяют поведение. В соответствии с мнением Oscar Lewis (1967) о “культуре бедности”, существование человека в каком-либо конкретном окружении предполагает процесс биологической и социальной адаптации, которая обусловливает разработку структуры норм, идей и способов поведения. По-видимому, эта “культура бедности” со временем помогает индивидам справляться со своим окружением. В соответствии с этой точкой зрения плохое состояние здоровья обусловлено поведением самих людей, что в сущности делает их полностью ответственными за неудачные результаты. Из этого следует, что бедные в некотором роде составляют гомогенную группу. Это заставило представителей общественных наук Великобритании подвергнуть эту теорию широкой критике (Rutter & Madge, 1976; Holman, 1978; Townsend, 1979).

Обсуждение

Социальное неравенство и бедность явно неблагоприятно влияют на здоровье. Это влияние, с нашей точки зрения, устранимо. В Соединенном Королевстве Национальная служба здравоохранения имеет несколько взаимосвязанных обязанностей, обусловленных неравенством в системе охраны здоровья, по обеспечению справедливого доступа к эффективной медицинской помощи. Одна из рекомендаций Независимого исследования по изучению неравного доступа к медицинской помощи (Acheson, 1998) состояла в том, что все меры, обычно прямо или косвенно влияющие на здоровье, должны оцениваться также и исходя из их влияния на неравный доступ к медицинской помощи. Эти меры следует формулировать таким образом, чтобы они приносили пользу менее благополучным людям, в итоге они будут сглаживать такое неравенство. В консультативном документе Tackling Health Inequalities (Department of Health, 2001) правительство поставило цель достигнуть этого (вставка 1).

Вставка 1. Цели государства по устранению неравного доступа к медицинской помощи

Детская смертность (в течение первого года жизни) Начиная с детей в возрасте одного года к 2010 году сократить как минимум на 10% разрыв в показателях смертности в группах физического труда и в населении в целом.

Продолжительность жизни Начиная с органов здравоохранения к 2010 году сократить как минимум на 10% разрыв между пятой частью территории с самой короткой ожидаемой продолжительностью жизни при рождении и населением в целом.

Детская бедность Искоренять детскую бедность, к 2004 году сократив количество детей, живущих в бедности, на четверть.

Курение Снизить показатели курения среди лиц физического труда с 32% в 1998 году до 26% к 2010 году, чтобы сократить разрыв между группами физического и интеллектуального труда.

Беременность среди подростков Достигнув согласованных на местном уровне целей по сокращению случаев беременности, к 2004 году снизить их показатель среди девочек в возрасте до 18 лет на 15%, а к 2010 – на 50%.

На глобальном уровне Комитет содействия развитию Организации экономического сотрудничества и развития призвал к глобальному сотрудничеству с тем, чтобы преодолеть бедность и решить социальные задачи (Development Assistance Committee, 1996); Всемирный банк в свою очередь предлагает различные пути реагирования на бедность (вставка 2). Задача борьбы с бедностью — к 2015 году уменьшить в два раза количество людей, живущих в крайней бедности. Предполагается, что это будет достигаться путем ускорения экономического роста, рационального распределения доходов и улучшения благосостояния. Социальные цели включают сокращение к 2015 году детской смертности (в первый год жизни) на две трети, получение общего начального образования во всех странах, обеспечение к 2015 году доступа к службам охраны репродуктивного здоровья и достижение к 2005 году прогресса в вопросах равенства полов. Чтобы достичь этих целей, международные организации должны всячески поддерживать страны, которые стремятся решить проблемы в ХХI столетии, а также повышать их способность контролировать продвижение вперед. Чтобы построить успешную экономику, необходимы неубывающая энергия, новое мышление и настойчивость. Это позволит нам принимать долгосрочные решения и достигать прогресса в направлении к лучшей жизни.

Вставка 2. Способы реагирования на бедность (Группа Всемирного банка, 2004)

С бедностью можно бороться:

· улучшая распределение доходов и материальных ценностей и, что более важно, изучая влияние политических решений на такое распределение;

· ускоряя социальное развитие, в частности повышая уровень образования девочек и женщин, обеспечивая население чистой водой и улучшая санитарные условия, проводя иммунизацию детей, а также обеспечивая защиту наиболее уязвимых лиц;

· международные организации должны поддерживать страны, стремящиеся решать проблемы в течение ХХI столетия;

· международные организации должны сотрудничать с развивающимися странами с тем, чтобы повышать способность каждой из них контролировать продвижение вперед по получаемым результатам;

· ускоряя экономический рост, для чего потребуются экономическая политика, которая создаст макроэкономическую стабильность и позволит перемещать ресурсы в более эффективные секторы, а также интегрироваться с глобальной экономикой.

ЛИТЕРАТУРА

Acheson, D. (1998) Independent Inquiry into Inequalities in Health: Report. London: Stationery Office.

American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd edn, revised) (DSM–III–R). Washington, DC: APA.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.

Argyle, M. (1994) The Psychology of Social Class. London: Routledge.

Brown, G. W. & Harris, T. (1978) Social Origins of Depression: A Study of Psychiatric Disorders in Women. London: Tavistock.

Brown, A. S. Susser, E. S. Jandorf, L. et al (2000) Social class of origin and cardinal symptoms of schizophrenic disorders over the early illness course. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 35. 53–60.

Bruce, M. L. & Hoff, R. A. (1994) Social and physical health risk factors for first-onset major depressive disorder in a community sample. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 29. 165–171.

Crawford, M. J. & Prince, M. (1999) Increasing rates of suicide in young men in England during the 1980s: the importance of social context. Social Science and Medicine. 49. 1419–1423.

Department of Health (1999a ) National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness. London: Department of Health.

Department of Health (1999b ) Saving Lives: Our Healthier Nation. London: Stationery Office.

Department of Health (2001) Tackling Health Inequalities: Consultation on a Plan for Delivery. London: Department of Health.

Department of Health (2003) Tackling Health Inequalities: A Programme for Action. London: Department of Health.

Development Assistance Committee (1996) Shaping the 21st Century. The Contribution of Development Co-operation. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development.

Dohrenwend, B. P. Levav, I. Shrout, P. E. et al (1992) Socioeconomic status and psychiatric disorders: the causation-selection issue. Science. 255. 946–952.

Drever, F. & Bunting, J. (1997) Patterns and trends in male mortality. In Health Inequalities: Decennial Supplement (eds F. Drever & M. Whitehead). DS series no. 15. London: Stationery Office.

Duncan, G. J. & Brooks-Gunn, J. (eds) (1997) Consequences of Growing Up Poor. New York: Russell Sage.

Eisemann, M. (1986) Social class and social mobility in depressed patients. Acta Psychiatrica Scandinavica. 73. 399–402.

Eyler, F. D. & Behnke, M. (1999) Early development of infants exposed to drugs prenatally. Clinical Perinatology. 26. 107–150.

Farrington, D. P. (1995) The development of offending and antisocial behaviour from childhood: key finding from the Cambridge Study in Delinquent Development. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 36. 929–964.

Goldberg, E. M. & Morrison, S. L. (1963) Schizophrenia and social class. British Journal of Psychiatry. 109. 785–802.

Gunnell, D. J. Peters, T. J. Kammerling, R. M. et al (1995) Relation between parasuicide, suicide, psychiatric admissions and socioeconomic deprivation. BMJ. 311. 226–230.

Hans, S. L. (1999) Demographic and psychosocial characteristics of substance-abusing pregnant women. Clinical Perinatology. 26. 55–74.

Harrison, L. & Gardiner, E. (1999) Do the rich really die young? Alcohol-related mortality and social class in Great Britain, 1988–94. Addiction. 94. 1871–1880.

Hodes, M. (2002) Implications for psychiatric services of chronic civilian strife: young refugees in the UK. Advances in Psychiatric treatment. 8. 366–374.

Hollingshead, A. B. & Redlich, F. C. (1958) Social Class and Mental Illness: A Community Study. New York: John Wiley.

Holman, R. T. (1978) Poverty: Explanations of Social Deprivation. London: Robertson.

Jarvis, E. (1971) Insanity and Idiosy in Massachusetts: Report of the Commission of Lunacy, 1855. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Kaplan, G. A. Haan, M. N, Syme, S. et al (1987) Socio-economic status and health. In Closing the Gap: The Burden of Unnecessary Illness (eds R. W. Amler & H. B. Dull), pp. 125–129. New York: Oxford University Press.

Kaplan, G. A. Turrell, G. Lynch, J. W. et al (2001) Childhood socioeconomic position and cognitive function in adulthood. International Journal of Epidemiology. 30. 256–263.

Kennedy, H. G, Iveson, R. C. & Hill, O. (1999). Violence, homicide and suicide: strong correlation and wide variation across districts. British Journal of Psychiatry. 175. 462–466.

Langner, T. S. & Michael, S. T. (1963) Life Stress and Mental Health. London: Collier-Macmillan.

Lewis, O. (1967) The Children of Sanchez. New York: Random House.

Lynam, D. R. Caspi, A. Moffitt, T. E, et al (2000) The interaction between impulsivity and neighbourhood context on offending: the effects of impulsivity are stronger in poorer neighbourhoods. Journal of Abnormal Psychology. 109. 563–574.

Marzuk, P. M. Tardiff, K. Leon, A. C. et al (1997) Poverty and fatal accidental drug overdoses of cocaine and opiates in New York City: an ecological study. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 23. 221–228.

Meltzer, H. Gill, B. Petticrew, M. et al (1995) OPCS Surveys of Psychiatric Morbidity in Great Britain: 1995. London: HMSO.

Mirowsky, J. & Ross, C. E. (2001) Age and the effect of economic hardship on depression. Journal of Health and Social Behaviour. 42. 132–150.

Mulvany, F. O’Callaghan, E. Takei, N. et al (2001) Effect of social class at birth on risk and presentation of schizophrenia: case-control study. BMJ. 323. 1398–1401.

Murphy, J. M. Oliver, D. C. Monson, R. R. et al (1991) Depression and anxiety in relation to social status: a perspective epidemiological study. Archives of General Psychiatry. 48. 223–229.

Nolan, P. & Smojkis, M. (2003) The mental health of nurses in the UK. Advances in Psychiatric Treatment. 9. 374–379.

Osofsky, J. D. (1995) The effects of exposure to violence on young children. American Psychologist. 50. 782–788.

Pagani, L. Boulerice, B. Vitaro, F. et al (1999) Effects of poverty on academic failure and delinquency in boys: a change and process model approach. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 40. 1209–1219.

Patel, V. Rodrigues, M. & DeSouza, N. (2002) Gender, poverty, and postnatal depression: a study of mothers in Goa, India. American Journal of Psychiatry. 159. 43–47.

Rutter, M. & Madge, N. (1976) Cycles of Disadvantage. London: Heinemann.

Rutter, M. Yule, B. Quinton, D. et al (1975) Attainment and adjustment in two geographical areas. III: Some factors accounting for area differences. British Journal of Psychiatry. 126. 520–533.

Smith, G. D. Bartly, M. & Blane, D. (1990) The Black Report on socioeconomic inequalities in health: 10 years on. BMJ. 301. 373–377.

Townsend, P. (1979) Poverty in the United Kingdom. London: Penguin.

Townsend, P. Davidson, N. & Whithead, M. (eds) (1992) The Black Report and the Health Divide: Inequalities in Health (2nd edn). London: Penguin.

Tribe, R. (2002) Mental health of refugees and asylum-seekers. Advances in Psychiatric Treatment. 8. 240–248.

Wilkinson, R. G. (1996) Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality. London: Routledge.

Wilkinson, R. G. (1997) Health inequalities: relative or absolute material standards. BMJ. 314. 591–595.

World Bank Group (2004) Responding to Poverty: How to Move forward in Achieving the Millennium Development Goals? Washington, DC: World Bank Group.

World Health Organization (1992) Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD–10). Geneva: WHO.

World Health Organization (1995) Bridging the Gaps. Geneva: WHO.

Вопросы с множественным выбором

1. Бедность:

а) черта бедности — это минимальный уровень дохода, необходимый для удовлетворения базовых потребностей;

б) Всемирный банк определяет черту бедности на основании норм, установленных для каждой страны;

в) бедность и социальное неравенство тесно связаны между собой;

г) бедность влияет на социальное и психическое благополучие;

д) разрыв между бедными и богатыми сокращается.

2. Бедность и психические расстройства:

а) влияние бедности существенно уменьшается после внесения поправки на степень изоляции от друзей и членов семьи;

б) статус занятости — основной фактор, позволяющий понять различия показателей распространенности всех психических расстройств среди взрослого населения;

в) согласно теории социальной причинной связи эксцесс низкого социально-экономического статуса среди больных шизофренией в основном происходит за счет индивидов, которые опускаются по профессиональной и социальной лестнице до начала психоза;

г) убийства и самоубийства реже совершаются в густонаселенных бедных районах;

д) показатели смертности, связанной с употреблением алкоголя, выше среди мужчин, занимающихся физическим трудом, чем среди служащих.

3. Бедность и психические расстройства детского возраста:

а) у детей бедность часто сопровождается недостаточно развитыми когнитивными навыками и неуспеваемостью;

б) нарушения в поведении наиболее заметны у детей, чьи семьи постоянно сталкиваются с финансовыми трудностями;

в) в центральных районах крупных городов риск развития психических расстройств детского возраста в два раза выше по сравнению с таковым в небольших городах;

г) связь между бедностью и расстройством детского возраста, по-видимому, более заметна у мальчиков, чем у девочек;

д) у детей из самых бедных семей психические расстройства отмечаются в три раза чаще, чем у детей из самых богатых.

4. Бедность и делинквентность несовершеннолетних:

а) эффекты импульсивности более заметны в бедных районах, чем в благополучных;

б) установлено, что безработные подростки реже имели судимость, чем работающие;

в) одним из наиболее значимых предикторов делинквентности несовершеннолетних является бедность;

г) беспорядочное, сопровождающееся угрозами, суровое воспитание, отсутствие надзора и слабое чувство привязанности между родителем и ребенком усугубляют эффекты бедности и другие структурные факторы относительно делинквентности несовершеннолетнего;

д) по данным Кембриджского исследования, нестабильная работа у 18-летних мужчин была важным предиктором судимостей в будущем.

Ответы на вопросы с множественным выбором