Особенности идентификации психических расстройств позднего возраста

Резюме Целью исследования является определение уровня распознавания представителями различных популяционных групп психических расстройств, в том числе специфичных для старшего возраста. Необходимость исследования актуализирована противоречием между высокой распространенностью мнестико-интеллектуальных нарушений у лиц старших возрастных групп и их поздней диагностикой. Установлен неравномерный уровень распознавания психических расстройств в общей популяции и среди врачей первичной медицинской сети. Когнитивные нарушения в пожилом возрасте чаще оцениваются респондентами как вариант возрастной нормы, что определяется как одна из предпосылок низкой выявляемости этих нарушений.

Психосоциальный аспект психических расстройств все чаще привлекает внимание исследователей, что объясняется социальным характером самих психических нарушений, их специфическим, зачастую патогенным воздействием на микросоциальное окружение больных и особым отношением к этим болезням и их носителям в социуме [2, 3]. Знание об отношении к той или иной психической патологии в популяции помогает детальнее разобраться с грузом психосоциальных проблем, сопровождающих эти расстройства. Своеобразными психосоциальными показателями являются способность населения или отдельных его групп идентифицировать психические расстройства и психиатрическая грамотность, включающая в себя информированность социума о психических болезнях, психиатрических службах и услугах [4]. Предпосылкой для определения психиатрической грамотности является способность индивида распознать в нарушенном поведении признаки психической патологии. Степень "узнавания" психических расстройств, предположительно, влияет на уровень их выявляемости. Идентификация психических расстройств, являясь отражением определенного отношения к ним в обществе, дифференцирована по разным нозологиям [4]. Отдельной задачей настоящего исследования является оценка идентификации когнитивных расстройств, демонстрируемых лицами старших возрастных групп. Единичные исследования свидетельствуют о существовании у представителей общей популяции особенностей идентификации психических расстройств пожилых [1, 6, 7, 8]. Так, Г. Вальдемар в качестве частного примера пишет, что болезнь Альцгеймера, являясь наиболее частой причиной деменции, часто недооценивается и не диагностируется, вследствие этого многие пациенты не получают адекватную терапию.

Цель настоящего исследования - определение уровня распознавания различных психических расстройств, в том числе специфичных для старшего возраста. Актуальность исследования детерминирована диссоциацией между высокой распространенностью мнестико-интеллектуальных нарушений у лиц старших возрастных групп и низкой идентификацией их как болезни в общей популяции и среди специалистов первичной медицинской сети.

Материал и метод ы

В социометрическом исследовании участвовали 429 человек, составивших 4 группы. В первую группу вошли 252 человека старше 18 лет, анкетированные на улицах крупного промышленного города (Екатеринбурга). Вторая группа сформирована из 90 участковых терапевтов районных поликлиник Екатеринбурга. Третью группу представили врачи (41 человек) общей врачебной практики из различных районов Свердловской области. Включение в исследование врачей ОВП было обусловлено особенностью их профессиональной подготовки, в учебную программу которой введены темы по распознаванию и ведению случаев психических расстройств (депрессии, деменции, алкоголизма и т.д.). Четвертая группа исследования (46 человек) была составлена из слушателей школы-семинара для лиц, имевших в семьях больных деменциями, программа школы-семинара представляла психообразовательный модуль повышения уровня информированности о психическом здоровье пожилого населения среди непрофессионалов. Инструментом исследования явился опросник "Идентификация психических расстройств", разработанный в НИИ ПЗ Томского научного центра [4], модифицированный в соответствии с задачами настоящего исследования. В опросник были включены короткие рассказы о людях с выраженными особенностями поведения вследствие страдания эндогенной депрессией, эпилепсией с большими припадками, алкоголизмом, параноидной шизофренией, поведенческими нарушениями в структуре пубертатного криза, выраженным когнитивным снижением с явлениями зрительной агнозии в старческом возрасте (сенильный вариант умеренно выраженной деменции альцгеймеровс кого типа с психотическими нарушениями), умеренной когнитивной дисфункцией в инволюционном возрасте с диспраксией (этап мягкой деменции болезни Альцгеймера). В описаниях психических расстройств отсутствовала клиническая терминология. Результаты исследования обрабатывались статистически, проводились сравнительный и корреляционный анализы.

Результаты и обсуждени е

На основании обработки полученных анкетных данных оценивалась психиатрическая грамотность различных групп населения. Отдельной целью исследования было определение уровня идентификации психических нарушений, специфичных для позднего возраста (в частности, сенильная и пресенильная деменции), в общей популяции и специалистами, оказывающими первичную медицинскую помощь.

В табл. 1 приведены результаты обследования жителей Екатеринбурга по описанной методике. В графах таблицы указан процент опрошенных, правильно идентифицировавших описанные психические расстройства (депрессия, эпилепсия, параноидная шизофрения и др.). Включение описания пубертатного криза без психопатологических нарушений в структуру опросника явилось своеобразным контрольным пунктом и позволило точнее судить о способности респондентов дифференцировать психологические феномены от психопато логических. В табл. 1 напротив описания пубертатного криза указаны сведения об ошибочной оценке этого состояния как патологического. В силу небольшой статистической выборки дифференциации респондентов по полу не проводилось.

Анализ данных табл. 1 свидетельствует о наиболее высокой идентификации проявлений психоза (параноидная шизофрения) представителями всех возрастных групп. Высок процент распознавания в общей популяции состояний, развивающихся в структуре эпилептической болезни. Интересен возрастной аспект идентификации психических расстройств, результаты опроса группы 31-40-летних показывают наибольшую готовность в узнавании психических расстройств по всем предложенным клиническим ситуациям, в этих же группах высоко ошибочное "узнавание патологии" в описании пубертатного криза.

Суммарные показатели по иден тификации специфичных для поздн его возраста психических расстройств ниже, чем для других психопатологических ситуаций. Показатели распознавания интеллектуальных инволюционных нарушений достоверно (p<0,05) ниже, чем при психических расстройствах, не связанных с возрастом.

Данные зарубежных и отечественных исследований [4, 5] показывают, что способность воспринимать отклоняющееся поведение как проявления психического нездоровья зависит от целого ряда социальных параметров, в том числе от уровня образования респондента, что представлено в табл. 2.

Результаты исследования подтверждают влияние уровня образования на идентификацию психических расстройств практически по всем предложенным клиническим ситуациям. В то же время тенденция к более низкому узнаванию по сравнению с другими клиническими ситуаци ями интеллектуальной патологии предстарческого возраста сохраняется.

Нами была предпринята попытка выявить условия возможного повышения уровня распознавания когнитивных нарушений в общей популяции. Проведенный корреляционный анализ показал наличие тесной статистически значимой корреляционной связи ( =0,45) между наличием в семьях опрашиваемых проблем с психическим здоровьем старших родственников и описанием, предъявленным в анкете.

Наличие психического расстройства у членов семьи повышает степень информированности о данном нарушении и увеличивает уровень "узнавания" его при проведении опроса (табл. 3).

Таблица 1. Распознавание психических расстройств в различных возрастных группах общей популяции (%)

Таблица 2. Распознавание психических расстройств в общей популяции в зависимости от образования участников исследования (%)

Таблица 3. Распознавание психических расстройств позднего возраста в общей популяции в зависимости от проживания в семье пожилых людей и состояния их психического здоровья (%)

Таблица 4. Распознавание психических расстройств участковыми терапевтами (%)

Таблица 5. Распознавание психических расстройств врачами ОВП (%)

Своевременное выявление психических расстройств в большинстве случаев является предиктором их благоприятного прогноза, поэтому и нацеленность на распознавание психических нарушений на ранних этапах их развития является важным фактором и должна быть приближенной к населению. В этом контексте уровень распознавания болезненных психопатологических ситуаций специалистами первичной медицинской сети нуждается в оценке (табл. 4). В рамках настоящего исследования определялась степень идентификации вышеописанных болезненных ситуаций и пубертатного криза участковыми терапевтами.

Среди участковых терапевтов, участвовавших в исследовании, сохранялись те же тенденции в распознавании психических нарушений, что и в общей популяции. Лучше идентифицировались психотические состояния, например параноидную шизофрению, в общем списке расстройств и деменцию с психотическими проявлениями по сравнению с когнитивным снижением без психотических симптомов (p<0,5). Переоценка поведенческих нарушений пубертатного криза была свойственна всем возрастным группам терапевтов.

При сравнении уровня идентификации психических нарушений терапевтами и участниками исследования из группы общей популяции с высшим образованием достоверных отличий выявлено не было (cм. рисунок).

Корреляционный анализ, проведенный в группе участковых терапевтов, вновь установил связь между уровнем распознавания психопатологии и наличием в семье родственников с диагностированной психической болезнью ( =0,59 - деменция с психотическими проявлениями сенильного возраста, =0,61 - умеренное когнитивное снижение пресенильного возраста). Распознавание возрастных психических расстройств повышалось при высокой информированности лиц в отношении узконаправленной проблемы.

В течение последнего десятилетия особое внимание уделяется подготовке врачей ОВП. Программа подготовки (профессиональная переподготовка и ординатура) врачей ОВП включает цикл лекционных, семинарских и практических занятий по психиатрии, направленных на раннее выявление аффективных, когнитивных, психотических расстройств, наркогенных проблем и на продолжение противорецидивной терапии в союзе с психиатром. Уровень психообразованности этих специалистов в виде способности к распознаванию психических расстройств представлен в табл. 5.

Врачи ОВП лучше идентифицировали психические расстройства, предложенные в анкете настоящего исследования, показатели правильности их ответов достоверно выше (p<0,05) по всем клиническим ситуациям в сравнении с результатами анкетирования терапевтов и группой общей популяции.

С сентября 2005 г. в Екатеринбурге регулярно проводится ежемесячная школа-семинар для семей, имеющих в своем составе больных деменциями. Одной из целей деятельности данной "школы" является повышение уровня психообразования среди населения в отношении проблем психического здоровья у лиц старших групп. Слушатели знакомятся с основами психологии нормального старения, узнают о проявлениях аффективных расстройств в позднем возрасте, получают информацию о типах когнитивного функционирования у пожилых, о ранних проявлениях когнитивного снижения. В настоящем исследовании это своеобразная "группа сравнения" в отношении возрастных когнитивных проблем (табл. 6).

В контексте настоящего исследования эта группа является наиболее информированной в отноше нии возрастных психических расстройств (p<0,01). При этом показатели идентификации по пунктам "эпилепсия", "параноидная шизофрения", "пубертатный криз", "алкоголизм" сравнимы с показателями соответствующих возрастных групп общей популяции.

Таким образом, проведенное социометрическое исследование выявило неравномерный уровень распознавания психических расстройств во всех группах исследования. Достоверно более высоко идентифицировались как болезненные описания психотических проявлений параноидной шизофрении эпилепсии с судорожными припадками.

Со статистической достоверностью происходило отставание в оценке когнитивных расстройств позднего возраста, причем описание деменции с поведенческими и психотическими расстройствами определялось респондентами как болезненное чаще, нежели когнитивное снижение с явлениями недостаточности высших корковых функций в инволюционном возрасте. Большинство участников исследования сочли приведенные в опроснике сведения "возрастными особенностями", не усмотрев в них патологии. При этом следует отметить, что уровень психообразования повышал качество ответов.

Результаты исследования выявили одну из возможных причин низкой обращаемости за специализированной помощью лиц старших возрастных групп при наличии у них когнитивной недостаточности. Эти проявления эйджизма и, как его следствие, поздняя диагностика деменций обусловлены низким уровнем психиатрической грамотности как в общей популяции, так и среди врачей первичного звена.

Уровень идентификации психических расстройств участковыми терапевтами и опрошенными из общей популяции с высшим и незаконченным высшим образованием (%)

Таблица 6. Распознавание психических расстройств слушателями школы-семинара (%)

1.Вальдемар Г. Эпидемиология, социальная значимость и организация помощи больным деменцией в Европе // Когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и лечения: Сб. тезисов. - М. 2005.

2.Калын Я.Б. Психическое здоровье населения пожил ого и старческого возраста (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. д-ра мед. наук. - 1999.

3.Калын Я.Б. Гаврилова С.И. Брацун А.Л. Эпидемиологические аспекты проблемы болезни Альцгеймера и других деменций позднего возраста // ХII съезд психиатров России: Материалы съезда. - М. 1995.

4.Семин И.Р. Агарков А.П. Психически больной в обществе. - Томск, 1997.

5.Хойфт Г. Крузе А. Радебольд Г. Геронтопсихосоматика и возрастная психотерапия. - М. Академия, 2003.

6.Черносвитов Е.В. Социальная медицина. - М. Академический проект, 2003.

7.Jacoby R. Psychiatry in the Elderly. - Oxford: Oxford Univer sity Press, 1997.

8.Phillips D. Identification of mental illness // Community Ment. Health J. - 1967. - Vol. 3.