Свежие публикации

Поддерживаемое трудоустройство молодых инвалидов вследствие психических расстройств

«Деяние – начало бытия »

В. Гете

Актуальность проблемы. За последние 20 лет прирост инвалидов вследствие психических расстройств составил 65%; происходит накопление инвалидов работоспособного возраста. во многом в связи с тем, что в новых экономических условиях больной не находит места (теряет его) на открытом рынке труда, и стать инвалидом проще: молодых инвалидов не менее 600 тысяч (Гурович И. Я. и соавт. 2007), или почти 0,5% населения страны. При «больших» хронических психических расстройствах, поражающих людей «посередине жизненного мая» (шизофрения, аффективные расстройства) доля инвалидов работоспособного возраста превышает 60%, только в Москве живут почти 20 тысяч таких больных шизофренией. Уровень длительно безработных (в большинстве своем отказавшиеся от стигматизирующей инвалидности) в популяции шизофрении превышает на порядок среднестатистические показатели в городе (Гурович И. Я. Любов Е. Б. 2003). Две трети семей инвалидов живет за чертой бедности (Гаврилова Е. К. и соавт. 2006), неформальными их опекунами обычно являются матери предпенсионного и пенсионного возрастов (Левина Н. Б. Любов Е. Б. 2007). Однако более 70% молодых инвалидов успели получить, как и их здоровые сверстники, среднее и специальное образование, хотели бы трудиться (более 60%, по опросу членов «Новых возможностей»). Круглосуточное общение в неполной семье и вынужденное безделье молодого человека увеличивает риск рецидивов психоза и усугубляет дистресс его близкого. Пренебрежительно-покровительственное отношение медицинских профессионалов с их нередко шаблонным лечением, направленным на подавление симптома, а, по сути, инициативы личности, «артефакт» длительных госпитализаций, «парниковый эффект» домашней гиперопеки приводят к выученной беспомощности больного, имитирующей «тяжелый дефект психики» (социальной апатии и отгороженности, покорности судьбе).

К сожалению, поддерживающее трудоустройство в спеццехах и лечебно-производственных трудовых мастерских тоже питает «внебольничный госпитализм» (Гурович И. Я. и соавт. 2004), когда личность, измененная хронической болезнью, дополнительно искажается в «защитной» среде заниженных требований. Более того, спецпредприятия нередко способствуют дополнительной стигматизации работников, представляя гетто душевнобольных. Как правило, в России формы поддерживающего трудоустройства не выдерживают конкуренции обычных предприятий, половина из них закрыта за последние 10 лет, остальные задавлены налогами и нерентабельны, выпуская трудоемкую примитивную продукцию. Доля занятых, как правило, таким машинообразным трудом инвалидов, неуклонно сокращаясь, за последние 10 лет достигла 0,3% (!). Вместе с тем, работа в особых условиях - достижение для наиболее тяжелых пациентов и их семей. Не зря реабилитологи сравнивают положение пациента с плясуном на канате в свинцовых сапогах: больше потребуешь, чем он может сделать – толкнешь больного в бездну психоза, меньше попросишь – он сляжет в безделье. Однако и за рубежом прекрасно оснащенные лечебные мастерские закрываются в связи с доказано малым реабилитационным их потенциалом для большинства хронически больных (АРА, 2004). Ни один из типовых подходов трудоустройства (спеццеха, мастерские, консультирование по вопросам профессиональной реабилитации, рабочие клубы, центры реабилитации) не оказывают стойкого влияния на трудоустройство на обычном производстве (Гурович И. Я. и соавт. 2004; АРА, 2004).

Принципы и составные части поддерживаемого трудоустройства. Модель предполагает устройство пациентов с нереализованным реабилитационным потенциалом и мотивацией к труду на обычные предприятия, вовлечение в мир психически здоровых людей.

Основными принципами подхода являются:

- индивидуальное планирование. индивидуальный поиск работы для каждого участника программы. Осуществляется оценка навыков, способностей, талантов, интересов и желаний пациента, составляется план выбора рабочего места;

- естественная интеграция означает, что люди с психическими проблемами трудятся рядом с людьми без психических нарушений по одному или небольшими группами и в тех же условиях, что и остальные работники;

- обучение и инструктирование непосредственно на рабочем месте выделенным работником и / или куратором;

- помощь в адаптации и поддержка на рабочем месте в течение неограниченного времени куратором проекта (обученным членом общества) и / или наставником предприятия.

- корректировка функциональных обязанностей при изменении условий труда;

- обучение ориентировке в городе и пользованию общественным транспортом при поездке на работу и домой;

- обучение социальным навыкам (общение, распределение бюджета, планирование покупок, структуризация дня и досугов);

- помощь в решении текущих проблем (в семье, с работодателем, с социальными службами);

- управление лечением (упрочение союза с врачом и его близкими; контроль посещений ПНД, обучение пациента и его родных регулярному приему лекарств, выявлению ранних симптомов рецидива с вводом в действие загодя разработанного сообща с пациентом, его близкими, врачом, сотрудниками кризисного плана действий; контроль физического состояния с привитием здорового образа жизни и навыков своевременного посещения интерниста, зубного врача); работа с родственниками пациента (объяснение роли в лечении, обучение навыкам самопомощи во избежание дистресса и чрезмерно выражаемых эмоций как триггеров рецидива больного; создание в семье атмосферы надежды и информированного оптимизма как непременных условий социального выздоровления пациента); защита прав пациента и его близких

Принципы поддерживаемого трудоустройства

● Получение работы без предварительной профессиональной подготовки (на рабочем месте).

● Подбор работы с вниманием к предпочтениям пациента.

● Совмещение трудоустройства, поддерживающей лекарственной и психосоциальной терапии (целевое психообразование).

● Долговременность (неограниченная психосоциальная поддержка)

Пока трудоустройство инвалида – обычно маленький подвиг его заинтересованных близких (см. приложение ). Не удивительно, что из сотни инвалидов заняты обычным трудом лишь трое (Гурович И. Я. и соавт. 2007), хотя не менее половины инвалидов могут успешно работать. Трудоустройством психотических больных активно и успешно занимаются в рамках межведомственного взаимодействия в Первоуральске Свердловской области (Козяков С. Б. 2008), бригадного междисциплинарного похдхода в различных условиях лечения в Омске (Уткин А. А. 2008) и Нижнем Тагиле (Поташева А. П. 2006). В работе принимают участие и добровольцы местных отделений общества «Новые возможности». Московский НИИ психиатрии (отделение внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи) методически обосновал и систематизировал опыт регионов (но – не Москвы!) и показал клиническую и экономическую эффективность такого подхода. Значимая для личности и полезная для общества трудовая активность как важнейший компонент социально-трудовой реабилитации в психиатрии улучшает самооценку больного (индийская пословица гласит: «работающий человек уважает себя»), его качество жизни, уменьшает риск регоспитализации и облегчает бремя болезни на его семью (Гурович И. Я. и соавт. 2004, 2007). Дефект личности отчасти обратим в трудовом процессе (Поташева А. П. 2007; Herman D. et al. 2000; Yazdani M. et al. 2005). Труд среди здоровых повышает ответственность пациента, имеет антистигматизирующую роль, то есть усиливает позиции социального выздоровления вопреки хронической болезни как стратегической цели психиатрической помощи с опорой на сообщество (Гурович И. Я. и соавт. 2008; Mancini M. A. 2007). Пациентов устраивают как можно скорее, без предподготовки, в индивидуальном порядке на обычном месте при помощи и постоянной поддержке кураторов и заинтересованных близких. Поэтому обученные социальные работники в качестве ведущих случая (служат связующим звеном между специалистами разных служб) или членов многопрофессиональных внебольничных бригад становятся непременным элементом программы поддерживаемого трудоустройства.

Цель проекта созвучна с Программой «Новых возможностей».: трудоустройство молодых инвалидов вследствие психических расстройств на обычных столичных предприятиях как этап комплексной психосоциальной терапии и реабилитации.

Задачи и объективизация результатов проекта: 1) определить потребность в поддерживаемом трудоустройстве в репрезентативной группе психически больных (на участках ряда московских ПНД);

2) разработать организационную модель поддерживаемого трудоустройства молодых инвалидов с участием активистов общества самопомощи (обученных близких больных и пациентов с опытом успешного преодоления болезни) и профессионалов;

3) оценить среднесрочную (0,5, 1 и 2 года) клинико-социальную и экономическую эффективность программы с позиций пациента, его близких, психиатрических служб и общества в целом: а) клиническая оценка. сопоставление частоты и длительности рецидивов (обострений), длительности внебольничной ремиссии при участии в программе и в течение равного промежутка времени до нее («зеркальное» сравнение, когда сам участник программы становится контролем для самого себя; б) социальная эффективность программы будет выражена успехом трудоустройства, длительностью работы на одном месте и трудовыми достижениями участника (по унифицированной индивидуальной карте); в) снижение объективного (повышение дохода) и субъективного, вследствие дистресса и самостигматизации (по специальной шкале) бремени семьи; г) гуманистические показатели: удовлетворенность помощью и качество жизни (опросники и шкалы); д) экономическая оценка включит экономию медицинских (за счет снижения потребности в больничной помощи) и социальных издержек (исходя из подушевого валового продукта Москвы).