ОБЩАЯ СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Симптом — это некий повторяющийся у разных больных феномен, указывающий на патологию, болезненное отступление от естественного течения психических процессов, ведущее к дезадаптации.

Каждый поступок, высказывание и внутреннее переживание пациента при избыточной частоте, чрезвычайной выраженности или неадекватной актуальности могут служить признаком психического расстройства. Однако тот же феномен при эпизодическом возникновении не наносит человеку какого-либо ущерба, а значит, не является болезненным. Чувство тоски и утраты, уместное на похоронах близкого человека, становится признаком болезни, если надолго лишает человека возможности работать, общаться с близкими. Иллюзии, ошибки восприятия, возникающие нередко у здоровых людей в состоянии тревоги при недостатке информации, у больных алкоголизмом становятся настолько яркими и навязчивыми, что могут указывать на начинающийся острый психоз (белую горячку).

Симптомы являются основой диагностики, однако их диагностическая ценность может сильно различаться. Можно назвать ряд признаков, довольно специфичных при установлении нозологического диагноза. Так, ощущение чтения мыслей, передачи их на расстоянии, насильственного вкладывания и отнятия довольно характерны для параноидной шизофрении. Симптом Аргайла Робертсона достаточно специфичен для сифилитического менингоэнцефалита (прогрессивного паралича). Большинство же признаков в психиатрии неспецифично: например, расстройства сна, снижение настроения, тревога, беспокойство, повышенная утомляемость встречаются практически при любом психическом заболевании. Бред и галлюцинации указывают на более узкий круг довольно грубых психических расстройств, однако и они недостаточно специфичны, поскольку могут возникать при многих психозах.

Таким образом, основное диагностическое значение симптомов реализуется через образованные от них синдромы. При этом симптомы различаются в зависимости от их положения в структуре синдрома. Симптом может выступать как облигатный, синдромообразующий, признак. Так, снижение настроения — облигатный признак депрессии, а фиксационная амнезия — центральное расстройство при корсаковском синдроме. С другой стороны, приходится учитывать и факультативные симптомы, указывающие на особенности течения болезни у данного пациента. Так, появление тревоги и психомоторного возбуждения в составе депрессивного синдрома не является типичным, но может свидетельствовать о высокой вероятности суицида.

Иногда возникновение симптома указывает врачу на необходимость специальных мероприятий: например, психомоторное возбуждение обычно свидетельствует о высокой остроте состояния и желательности стационарного лечения независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Отказ от еды, активное стремление к самоубийству требуют активных действий врача еще до установления окончательного диагноза.

Следует учитывать и своеобразное влияние болезни на проявление того или иного признака. В этом смысле в психиатрии используются некоторые внесимптомные и надсиндромные характеристики, указывающие на нозологическую принадлежность симптома. Так, одним из важнейших признаков шизофрении является расщепление (схизис). Расщепление — это не симптом, а общая характеристика для всех симптомов шизофрении, выражающаяся в склонности к внутренним противоречиям, взаимоисключающим сочетаниям. В частности, галлюцинации, наделенные свойством схизиса, отрываются от других процессов в психике больного и приобретают свойства псевдогаллюцинаций. Другое надсиндромное свойство - пароксизмалъностъ указывает на родство симптома с эпилепсией. Хотя галлюцинации не служат характерным проявлением эпилепсии, но, если они включаются в пароксизм (т. е. возникают внезапно, существуют короткое время и так же внезапно прекращаются), они будут рассматриваться как признак эпилепсии. При истерии симптомы тоже наделены общими свойствами: они возникают только в связи с психотравмирующими ситуациями, формируются по механизму самовнушения (т. е. таковы, как их себе представляет больной), рассчитаны на наличие зрителей, — все это рассматривается как проявление демонстративности. Соответственно, галлюцинации при истерии нестойки, связаны по смыслу с переживаемой психотравмой, необычно ярки и театральны.

Синдромом называют повторяющееся сочетание симптомов, тесно связанных между собой общими механизмами происхождения и характеризующих текущее состояние больного.

Есть основания предполагать, что в основе синдромов лежит общность патогенеза симптомов. Так, свойственная депрессии периферическая симпатикотония ведет к появлению и тахикардии, и запора, и расширения зрачка. Для врачей особо значимы типичность, повторяемость, высокая частота того или иного сочетания симптомов. Кроме того, связь между ними может быть не только биологической, но и логической. Так, отсутствие способности запоминать текущие события при фиксационной амнезии закономерно ведет к дезориентировке во времени и растерянности в новой, незнакомой обстановке.

Синдром является важнейшей диагностической категорией психиатрии. При этом синдромальный диагноз не рассматривается просто как один из этапов в установлении нозологического диагноза. При решении многих практических вопросов психиатрии правильно описанный синдром значит много больше, чем верно поставленный нозологический диагноз. Довольно часто синдромальный диагноз позволяет быстро определить необходимую лечебную тактику. Так, ярко выраженный депрессивный синдром предполагает наличие суицидальных мыслей, а потому четко указывает врачу на необходимость срочной госпитализации, тщательного надзора и применения антидепрессантов.

Если нозологический диагноз устанавливает основные тенденции течения болезни в целом, предполагаемый прогноз, то синдромальный диагноз характеризует текущее состояние пациента. Поэтому на протяжении болезни мы можем наблюдать у одного и того же больного последовательную смену различных синдромов, периоды, свободные от какой-либо патологической симптоматики (интермиссии), одновременное сосуществование признаков нескольких синдромов.

Выделяют синдромы простые (малые) и сложные (большие). Примером первого служит астенический синдром, проявляющийся сочетанием раздражительности и утомляемости. Обычно простые синдромы не обладают достаточной нозологической специфичностью и бывают проявлением самых различных заболеваний — от мягких (неврозы) до самых грубых (органические психозы). Если простой синдром представляет собой только инициальное проявление тяжелого заболевания, с течением времени можно наблюдать его усложнение (присоединение грубой симптоматики в виде бреда, галлюцинаций, выраженных изменений личности), т.е. формирование сложного синдрома.