V.I.I. ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ.

Объективный анамнез собирается при изучении медицинской документации и со слов родственников пациента и включает:

А) данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями;

Б) данные о личности больного, особенностях его развития, семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на различные житейские ситуации, психических травмах;

В) данные о начале, длительности и особенностях течения заболевания, характере оказанной психиатрической помощи.

V.I.II. СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ (методология).

Субъективный анамнез собирается с помощью расспроса (клинического интервью), в ходе которого также выявляются клинические факты, определяющие психическое состояние пациента.

Расспрос должен проводиться экспертом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей постороннее вмешательство и любые другие отвлекающие факторы, способные создать ощущение торопливости и суетности.

В процессе беседы врач-психиатр не должен допускать оценивающих и комментирующих высказываний и реплик назидательного и морализаторского толка.

Предпочтительными считаются общие и конкретные вопросы, стимулирующие пациента к самостоятельному рассказу, который по началу следует осторожно и деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью). Рекомендуется начинать беседу с получения фактических сведений, от простого к сложному, от нейтральных тем – к эмоционально значимым.

Задаваемые вопросы должны быть по возможности краткими, простыми, однозначными и понятными пациенту, содержать только одну мысль. Доступность вопросов определяется совпадением их лексики с речевой практикой пациента, которая зависит от словарного, образовательного, культурного уровня, а также культуральных, языковых, национальных и этнических факторов, что требует от врача точной оценки соответствующего статуса пациента. При сборе анамнеза необходимо подстраиваться к психическому темпу пациент. При этом следует побуждать пациента к разъяснению своих высказываний, имеющих клиническое значение, предлагая привести конкретные примеры, более подробно описать упоминаемые ощущения, подобрать новые слова, аналоги, образные сравнения, уточняющих форму психопатологических переживаний.

Врачу не следует злоупотреблять суггестивными (внушающими) вопросами. Их применение оправдано только при постановке особых задач (например, определение степени внушаемости).

Анамнестические сведения собираются, как правило, от прошлого к настоящему. Иногда, например, при бредовых расстройствах, порядок расспроса может быть обратным.

Схема анамнестического опроса – хронологическая последовательность в выявлении событий жизни с момента рождения до момента обследования. Она включает семейный, трудовой, сексуальный, супружеский, социальный анамнез и анамнез болезни. Расспрос должен быть направлен на:

А) выявление психических расстройств с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни испытуемого;

Б) выявление преморбидных личностных особенностей и характерологических изменений, которые произошли за время болезни;

В) выявление особенностей реагирования на различные житейские обстоятельства, в частности на психические травмы;

Г) выявление не только перенесенных соматических заболеваний и других экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ), но и то, как они повлияли на психическое состояние пациента;

Д) выявление особенностей критических возрастных периодов (пубертатный, инволюционный);

Е) сбор терапевтического анамнеза в случаях лечения психотропными препаратами в прошлом;

V.I.III. КЛИНИЧЕСКОЕ (ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ.

Изучение психического состояния пациента происходит в процессе расспроса и сбора анамнеза, а также в результате наблюдения за ним во время пребывания его в отделении.

Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида больного, его мимики, движения, речи, манеры держать себя во время обследования.

Во время беседы с пациентом выявляются:

А) состояние сознания – степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности, понимании цели обследования;

Б) особенности мышления, памяти, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, настроения, внимания и их нарушения;

В) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования;

Г) отношение пациента к имеющимся на момент обследования и имевшимся в прошлом болезненным психическим расстройствам;

При изложении психического состояния применяется описательный метод, не рекомендуется использование психиатрической терминологии. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его состояние, переживания, их следует приводить как прямую речь.

Клиническое психиатрическое исследование должно быть дополнено ознакомлением врача с письмами пациентов, их дневниками и самоописаниями болезненных расстройств, различными видами их художественного творческой деятельности.

Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с принятыми критериями синдромологической и нозологической диагностики.

При интерпретации полученных данных психиатр всегда должен руководствоваться исключительно клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу.

V.II. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Соматическое и неврологическое обследование пациента.

Общий осмотр тела включает:

А) осмотр кожного покрова для выявления рубцов и шрамов после перенесенных травм;

Б) выявление следов инъекций различной давности, если они имеются;

В) выявление следов различных повреждений, в том числе самоповреждений;

Г) осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов).

Исследование соматического состояния по органам и системам с учетом предъявляемых жалоб и наличия соматических заболеваний в анамнезе включает:

А) исследование органов дыхания (осмотр, перкуссия, аускультация);

Б) исследование сердечно-сосудистой системы (осмотр, перкуссия, аускультация, измерение частоты пульса и артериального давления);

В) исследование желудочно-кишечного тракта (пальпация живота, определение границ печени методом перкуссии).

При неврологическом исследовании определяется:

А) расстройства функций черепно-мозговых нервов (обонятельного, зрительного, глазодвигательного, блокового, отводящего, тройничного, лицевого, преддверно-улиткового, языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного), а также наличие бульбарного и псевдобульбарного синдромов;

Б) рефлексы и их изменения, произвольные движения (безусловные, условные, патологические – стопные, кистевые, защитные, верхняя и нижняя пробы Барре для уточнения пареза конечностей);

В) экстрапирамидные нарушения (картина гипокинеза, нарушений мышечного тонуса, наличие различных гиперкинезов, дрожания, миоклонии);

Г) мозжечковая патология и расстройства координации движений (при наличии атаксии уточняется ее вид с помощью ряда проб – простой и усложненной позы Ромберга, пальценосовой, пяточно-коленной, пробы на адиадохокинез, на соразмерность движений, расстройства речи, изменение почерка, нистагм);

Д) чувствительность и ее нарушения;

Е) расстройства функций вегетативной нервной системы;

Ж) расстройства высших мозговых функций (речь, гнозис, праксис, память, мышление, сознание, невротические синдромы).

V.III. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.

Для уточнения неврологического или терапевтического диагноза, часто необходимо провести ряд дополнительных исследований.

Электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептической активности, а также регистрировать косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной гипертензии.

Реоэнцефалографическое исследование отражает состояние сосудистой системы мозга (за счет каротидного и вертебрального бассейнов кровоснабжения).

Консультация окулиста - определение состояния глазного дна, выявление признаков сосудистого и органического поражения головного мозга.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют выявить морфологические нарушения структур головного мозга. Обобщение данных клинического и дополнительных методов неврологического исследования позволяет вынести топический и нозологический диагнозы поражения головного мозга.

При обнаружении психических расстройств, вызванных теми или иными соматическими или неврологическими заболеваниями, необходимо привлечение врачей-специалистов в той области медицины, к которой относится выявленное заболевание.

Для диагностики психофизического инфантилизма необходимо проведение комплекса специальных методов обследования с привлечением консультаций эндокринолога (с целью выявления сомато-эндокринного развития), рентгенолога (верификация так называемого «костного возраста» на рентгенограммах кистей), невролога, нейрофизиолога и проч.

V.IV. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование проводится медицинским психологом по показаниям врача-психиатра.

Экспериментально-психологическое исследование позволяет получить информацию об особенностях и структуре психических процессов, индивидуально-психологических свойств и психическом состоянии пациента, которые необходимы для уточнения диагноза. Методический материал экспериментально-психологического исследования подбирается в зависимости от конкретных задач исследования и половозрастных факторов. Необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности:

А) исследование умственной работоспособности и внимания: отсчитывание, таблицы Шульте (черно-белые и цветные), счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона и др.;

Б) исследование памяти: узнавание предметов, запоминание 10 слов, опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов и др.;

В) исследование ассоциативной сферы: ответные ассоциации, свободные ассоциации, тематические ассоциации, пиктограмма и др.;

Г) исследование мыслительной деятельности: исключение предметов, исключение понятий, сравнение понятий. Признаки понятий. Простые и сложные аналогии, объяснение пословиц и метафор, последовательные картинки, сюжетные картины, проба Эббингауза, незаконченные предложения, проба на чувствительность к логическим противоречиям и др.;

Д) исследование индивидуально-психологических особенностей: различные самооценочные шкалы (по Дембо-Рубенштейн, «Самочувствие-активность-настроение» - САН, «Подростковый диагностический опросник« - ПДО и др.), проективные тесты («Тематический апперцептивнй тест» - ТАТ, Роршах, тесты Розенцвейга, Вагнера, рисуночные методики и др.), личностные опросники (ММРI – «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела и др.).

VI. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Лечение органических психических расстройств должно проводится комплексно с использованием всего арсенала доступных терапевтических средств. Выбор условий лечения (амбулаторно, стационарно и т.д.) зависит от тяжести состояния и определяется в каждом случае индивидуально. Показаниями для помещения больного в стационар являются острые и подострые психозы, нарушения сознания, состояния психомоторного возбуждения, наличие суицидальных тенденций, другие психические расстройства не купирующиеся в амбулаторных условиях (нарушения влечений, насильственные действия, судорожные припадки).

Этиотропная терапия направлена на устранение причины органического психического расстройства. Возможна в тех случаях, когда известна этиология заболевания (ЧМТ, нейроинфекция и т.д.). Используются антибиотики, противовирусные препараты и т.д.

Патогенетическая терапия воздействует на механизмы развития болезненного процесса и включает в себя дегидратацию, детоксикацию, нормализацию мозговой гемодинамики и метаболизма.

Симптоматическая терапия направлена на устранение имеющейся продуктивной психопатологической симптоматики. Используется весь спектр психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, противоэпилептические средства) с учетом синдромальной структуры расстройства.