Психическое здоровье

Семиотика психических расстройств

Симптом (от греч. simptomum - совпадение, признак) - признак патологического состояния или болезни.

Психохопатологический симптом - состояние, наблюдающееся при различных психических расстройствах. Выделяют облигатные симптомы, играющие основную роль в формировании клинической картины болезни, т.е. в формировании основного ведущего синдрома, и факультативные, дополнительные, характеризующие особенности течения заболевания и его варианты.

Синдром (от греч. syndrome - скопление, стеснение) - совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, закономерное сочетание продуктивных и негативных симптомов. Синдром - «совместный без симптомов». Термин «симптомокомплекс» был предложен К.Кальбаумом (1863) при описании кататонии. В то время он считал кататомию отдельным заболеванием, но позднее стало ясно, что это наиболее типичный вариант симптомокомплекса.

Немецкому психиатру В.Гризингеру принадлежит идея, в последующем ставшая основой «единого психоза», что все проявления психических болезней являются стадиями одного и того же процесса, на первых этапах которого наблюдаются аффективные расстройства и, чаще, меланхолия, затем возникает бредовая симптоматика и как исход - слабоумие.

Отечественные психиатры С.С.Корсаков и В.П.Сербский стремились изучить психозы в динамике. В.П.Сербский писал, что и кататония, и гебефрения имеют общие признаки и исход в раннее слабоумие,которое Э.Крепелин рассматривал как самостоятельное заболевание.

В начале XX в. И.Г.Оршанский при изучении острых психозов пришел к выводу, что состояние больного в каждый момент определяется не просто набором симптомов, а комплексом симптомов, объединеных общими закономерностями, и при развитии болезни происходит усложнение этих комплексов от более простых к более сложным, т.е. автор как бы повторил положение В.Гризингера, не устанавливая единую последовательность для всех психических болезней.

В связи с пандемией инфлюэнции 1888-1889 гг. появилось болы количество работ с описанием аментивных и делириозных состоян: с 1908 г. - серия работ немецкого психиатра К.Бонгеффера, который под названием «экзогенный тип реакции» объединил синдромы различной этиологии. К.Бонгеффер считал, что возможностей для ответных реакций у мозга меньше, чем различных вредных факторов, действующих на организм, поэтому возникают однотипные peaкция формирующиеся в синдромы.

Под названием «экзогенные типы реакций» К.Бонгеффер выделил следующие психопатологические синдромы: делирий, эпилептиформное возбуждение, сумеречное помрачение сознания, галлюциноз, аменцию, корсаковский синдром и кататонический синдром. В процес изучения он то раширял, то суживал набор этих синдромов. В конечном итоге наиболее типичными экзогенными типами реакций оказались делирий и корсаковский синдром.

Противники К.Бонгеффера, критикуя его концепцию, считали, экзогенный тип реакции обусловлен бурным темпом развития симптоматики в ответ на массивную вредность, и подтверждение этому видели в уменьшении количества, глубины и продолжительности состояний помраченного сознания при инфекционных и соматических заболеваниях в связи с активной терапией антибиотиками.

Наибольшее возражение вызывал кататонический синдром, однако; Э.Кречмер в 1941 г. описал позднюю кататонию, назвав ее аполлическим синдромом, у больных энцефалитом.

Английский невропатолог Дж.Х.Джексон сформулировал учение о «послойном» построении психической деятельности. Психические нарушения он рассматривал с позиций «диссолюции» - распада, поражения вначале высших, наиболее дифференцированных, слоев психики и считал, что психоз зависит от четырех факторов: степени глубины диссолюции, особенностей личности, темпа диссолюции и прочих а матических и других экзогенных условий.

Джексон подчеркивал, что чем быстрее происходит диссолюция. тем более выражена активность слоев, непосредственно затронутых болезненным процессом. Он высказал идею, что психические заболевания состоят из продуктивных (позитивных) расстройств, которые обусловлены деятельностью неповрежденных слоев нервной системы. и негативных, связанных и вызванных самим патологическим процессом. Если «минус-симптомы», или негативные расстройства, связаны с этиологическим фактором, представляющим нозологическую характеристику болезни, то позитивные, или продуктивные, расстройства представляют собой реакцию организма, менее специфическую и не несущую диагностической информации о причинах, вызвавших эти расстройства. Клинически диссолюция проявляется психопатологической симптоматикой.

Синдром как этап болезни может быть одинаковым при различных заболеваниях, что обусловлено приспособлением к измененным условиям жизни (болезни) с помощью однотипных способов реагирования. Это проявлляется в виде симптомов и синдромов, которые при развитии усложняются и превращаются из простых в сложные или из малых в большие.

При разных расстройствах их клиническая картина изменяется в определенной последовательности, т.е. существует свойственный каждому заболеванию стереотип развития.

Выделяют общепатологический стереотип развития, свойственный всем болезням, и нозологический стереотип, который типичен для отдельных болезней (И.В.Давыдовский).

Общепатологический стереотип развития болезней предусматривает наличие общих закономерностей при всех заболеваниях. Еще В.Гризингер пытался выделить эти закономерности для психических болезней. считая, что каждое заболевание начинается с депрессии, затем появляется бредовая симптоматика и заканчивается все слабоумием.

Выявлено, что на начальных этапах при прогрессирующих психических заболеваниях чаще обнаруживаются позитивные расстройства, которые могут быть представлены невротическими, аффективными, бредовыми и психоорганическими проявлениями. Иными словами, при прогрессирующих психических расстройствах клиническая картина неуклонно усложняется и углубляется. Типичным примером служит формирование клинических проявлений при шизофрении: на начальных этапах уживаются расстройства невротического уровня, астенические, фобические, затем появляются аффективные расстройства, бредовая симптоматика, усложняющаяся галлюцинациями и псевдогаллюцинациями синдромом Кандинского-Клерамбо, парафренным бредом и исходом в апатическое слабоумие.

Негативные психические расстройства, несмотря на общепатологические акономерности формирования дефекта личности в связи с болезнью имеют неоднозначные тенденции в таких группах заболеваний как, эндогенные, психогенные и экзогенно-органические.

Негативные расстройства обычно представлены следующими синдромами: астеническими и церебрастеническими (истощением психикой деятельности, по терминологии А.В.Снежневского), изменениями личности, включающими психопатоподобные расстройства, причем при психогенных расстройствах - это патохарактерологичесеие нарушения, проявляющиеся утратой способности индивида руководить своими эмоциями и поведением при адаптации к окружающей среде.

При экзогенно-органических заболеваниях негативные расстройства характеризуются психопатоподобными изменениями личности, которые проявляются в чрезмерной насыщенности переживаний, неадекватностью по силе и выраженности эмоциональных реакций, эксплозивности и агрессивности поведения.

При эндогенных заболеваниях, особенно при шизофрении, изменения личности имеют, по сравнению с экзогенно-органическими расстройствами, противоположные тенденции и характеризуются эмоциональным обеднением и диссоциированностью эмоциональх проявлений, их разлаженностью и неадекватностью. Такой характер эмоциональных нарушений получил название «стекло и дерево».

Следующий уровень негативных расстройств характеризуется снижением продуктивной деятельности за счет интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств.

При эндогенных экзогенно-органических заболеваниях эти pастройства различны. Если при экзогенно-органических заболеваниях наблюдается непосредственное снижение памяти и обеднение интелектуальной деятельности, то при шизофрении эти расстройства обусловлены глубиной аффективных нарушений, апатией, абулией, а само слабоумие носит название апатического слабоумия.

Принято считать, что у больных шизофренией не страдает память однако хорошо известны случаи, когда больные, находясь длительно в отделении, не знают имени лечащего врача, соседей по палате, затрудняются назвать даты.

Однако эти расстройства не истинные, а обусловленные аффективными нарушениями. В ситуациях, к которым у больных имеется интерес, память оказывается сохранной.

В раннем детском возрасте негативные симптомы связаны с нарушением психического развития, т.е. носят дизонтогенетический характер (В.В.Ковалев). В дошкольном и младшем школьном возраси интеллектуально-мнестическое и эмоциональное снижение изменчиво, нестойко, перекрывается нарушениями развития соответствующий психических функций. Такие негативные симптомы, которые у взрослых оцениваются как снижение уровня личности, в младшем детском возрасте редуцированы из-за незрелости этих функций. Возрастных эквивалентами считаются нарушение навыков опрятности, моторики (ходьбы, самообслуживания, выполнения элементарных трудовьх процессов), снижение побуждений или двигательная расторможеиность, примитивная игровая деятельность, утрата чувства дистанции со взрослыми, потеря контакта со сверстниками и привязанности к близким (Сухарева Г.Е. 1965). У детей школьного возраста это выражается | в нарушении усвоения школьных знаний, снижении критики к своим поступкам, психопатоподобными формами поведения: гиперактивностью, эйфоричностью, расторможенностью влечений или бездеятельностью, апатией.

Продуктивные психопатологические расстройства у детей рудиментарны, наблюдаются бредовые страхи и бредовая настроенность вместо бредовых идей, патологическое фантазирование, визуализированные образные представления, гипнагогические галлюцинации, иллюзии воображения и другие галлюциноиды вместо истинных галлюцинаций. Продуктивные расстройства у детей фрагментарны и развернуты.

В.В.Ковалев предлагает выделять негативно-дизонтогенетические и продуктивно-дизонтогенетические симптомы и синдромы у детей.

К негативно дизонтогенетическим синдромам он относит синдромы общего психического недоразвития (олигофрения), психического инфантилизма. невропатии, раннего детского аутизма, психопатические синдромы и гебоидный синдром. Эти синдромы в своей основе имеют дизонтогенетические механизмы общей или парциальной ретардации, диспропорционального развития, связанного с асинхронией.

К продуктивно-дизонтогенетическим синдромам относятся: гебефренический синдром, синдромы регрессивных расстройств (нарушения психомоторики, навыков, элективный мутизм и др.), страхи, патологические фантазирование, уходы и бродяжничество в детском возрасте синдромы дисморфофобии-дисморфомании, нервной анорексии, сверхцениных увлечений и интересов подростков,

Патогенетическую основу этих синдромов составляют механизм высвобождения онтогенетически более ранних форм реагирования из-под влияния позднее сформированных функциональных систем мозга и фиксация незрелых типов реакций. Эти симптомы обычно временные и исчезают по мере созревания ребенка и подростка.

Уровни психических расстройств

Все психические болезни (эндогенные, соматогенные, органические и психогенные) могут проявляться психотическими, невротическими и психопатическими расстройствами.

Под психотическим уровнем психических расстройств принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя окружающую обстановку, отношение внешних событий к нему и к его ситуации, все это сопровождается нарушением психических реакций поведения, дезорганизацией психики. Между психотическим см нарушения психической деятельности и психозом часто ставится знак: равенства. Под психозом принято понимать такое болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, с возникновением несвойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, психомоторные и аффективные расстройства). А.А.Портнов писал что психоз - повреждение адаптации личности к внешнему миру отсутствие или извращение произвольной адаптации.

Невротический уровень расстройств психической деятельности характеизуется сохранением правильных отношений к происходящим событиям. правильной оценкой собственного состояния как болезненного, адекватным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сомоторных и аффективных проявлений. А.А.Портнов считал эти расстройства нарушениями непроизвольной витальной адаптации.

Психопатический уровень психических расстройств характеризуется стойкой дисгармонией личности, нарушением адаптации к окружающей среде из-за чрезмерной эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических расстройств может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенсенными заболеваниями и при патологических развитиях личности.

Психотические расстройства (психозы) встречаются в 5 раз ча чем непсихотические заболевания. Психические расстройства часто вначале проявляются вегетативными и соматическими симптомами в связи с чем больные обращаются к врачам общей практики.

Известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, могут нарушаться сон, аппетит, снижается активность и сопротивляемость к болезни. В период эмоциональных подъемов обычно наблюдается уменьшение числа соматических заболеваний, как это наблюдалось под влиянием патриотических чувств во время Великой Отечественной войны.

К врачам общей практики обращаются не только больные с начальными формами психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами психических расстройств, при которых так преобладают соматические жалобы.

В.А. Гиляровский называл эту группу больных пограничной, считая что у них расстройства находятся на границе между психической болезнью и здоровьем, психической и соматической патологией.

П.Б.Ганнушкин называл эти расстройства малой психиатрией О.В.Кербиков писал, что между формами пограничной психиатрии не существует четких границ, между неврозами и психопатиями или между соматоформными расстройствами и расстройствами личности находится много промежуточных состояний, отражающих те или иные ра стройства. Это создает большие трудности для врачей общей практик которые должны распознать психические расстройства, оценить их и принять соответствующее решение по оказанию помощи больному.