Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ДЕВЯТОВА

ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА

МОСКВА - 2005

Введение

Социальная направленность современной детской психиатрии определяет приоритетные объекты научно-прикладных исследований – социально-психологические, психиатрические, психокоррекционные и реабилитационные проблемы пограничных психических расстройств у детей и подростков, обусловленных трудностями социализации ребенка прежде всего в наиболее значимых для него сферах жизнедеятельности – в семье, школе, микросоциальном окружении.

Из социальных факторов, причинно воздействующих на социализацию ребенка, следует выделить родительскую семью, которая является ключевым условием оптимального психосоциального развития ребенка и наиболее часто выступает источником нарушений возрастного психического развития, безнадзорности, беспризорности и связанных с этими социально обусловленными явлениями различными психическими расстройствами у несовершеннолетнего члена семьи. Складывающаяся в стране последние годы социальная ситуация с одной стороны создавала серьезные трудности для семьи, особенно многодетной, а с другой - сопровождалась несомненным ростом пограничных психических расстройств у несовершеннолетних, включая возрастание девиантных, делинквентных и аддиктивных форм поведения. Клинико-эпидемиологические исследования А.А. Чуркина и Н.А.Твороговой (1998, 2001) показали, что в 1998 году в амбулаторно-поликлинические психоневрологические учреждения страны обратилось за помощью 850 449 больных ребенка в возрасте 0-14 лет включительно, или 2 956,0 на 100 тысяч детского населения (около 3% детского населения). По сравнению с 1996 годом в связи с уменьшением детского населения, показатель болезненности увеличился на 4,4%.

В диагностической структуре больных детей психическими расстройствами наибольшую долю составляют больные непсихотическими расстройствами (68,1%, или 2054,7 на 100 тыс. детского населения). Среди больных непсихотическими психическими расстройствами самую большую группу по частоте встречаемости составляют дети с нарушениями возрастного психического развития в виде специфических симптомов и синдромов - 53,1%. За 90-е годы среди непсихотических психических расстройств у детей уровни болезненности увеличились практически по всем позициям: уровень болезненности неврозами возрос на 9,7%, психопатиями - на 37,5%, специфическими симптомами и синдромами - на 38,9%, реактивными состояниями - на 45,6%. Наиболее выросли показатели болезненности психосоматическими расстройствами (в 2,1 раза, или на 110,7%).

Проведенный эпидемиологический анализ направляет исследования, прежде всего, на выявление факторов риска, определяющих такую негативную динамику. В связи с тем, что существующие актуальные проблемы семьи приводят к нарушениям возрастного психического развития, росту пограничных психических расстройств и формированию отклоняющегося поведения у несовершеннолетних крайне актуальной является разработка социально-клинических аспектов зависимости между семейной депривацией и различными формами психической патологии.

Интерес к проблеме диагностики и систематики психических расстройств у детей, имеющих депривационный генез, поддерживался постоянно, начиная с зарубежных исследований второй половины прошлого века (Buler S. 1932, Getcer G. 1939, Shpitz R. 1940, Bowlby J. 1951, Kasler L. 1959, Langmeier J. Matejcek Z.1984). В России наиболее детально эта проблема исследовалась детскими психиатрами (Сухарева Г.Е. 1965, Буянов М.А. 1970, Личко А.Е. 1977, Гурьева В.А. 1980, Ковалев В.В. 1995, Калачева И.О. 1998, Вострокнутов Н.В. 2000).

И.Лангмейер, З.Матейчек (1984) для определения качественного своеобразия психических расстройств, связанных с ограничениями потребностей ребенка в оптимальной степени, реализовать потенциальные возможности своего развития, сформулировали понятие "психической депривации". По И.Лангмейер, З.Матейчек, под понятием "психической депривации" следует понимать "состояние, возникшее в результате определенных жизненных ситуаций, когда субъект лишен возможности удовлетворить свои витальные психические потребности в достаточной мере и достаточно долгое время" (Лангмейер И. Матейчек З. 1984). Большинство исследователей выделяют эмоциональную, сенсорную и социальную депривацию. Именно потому, что семья в воспитании ребенка играет основную, долговременную и важнейшую роль как один из типов социальной депривации следует выделять семейную депривацию.

Кроме структуры семьи, важное место в воспитании занимает характер отношения родителей к ребенку. В литературе сложилось единодушное мнение о важности родительского (прежде всего материнского) воспитания ребенка особенно в периоде до 3-х лет. По мнению J.Bowlby, R. Spitz, А.Goldfarb, 1951; Н.В.Вострокнутова, 1996; у ребенка, находящегося в условиях недостаточности эмоциональной теплоты и не привязанного к матери, развиваются существенные нарушения психического здоровья, тесно связанные со стойкостью и длительностью материнской депривации. В Международной классификации психических расстройств (МКБ-10, 1999) они выделены в отдельную рубрику как "расстройства привязанности" (F93).

В.М.Шумаков, Г.В.Скобло и Т.М.Сокольская, 1986; A.Pound, C.Puckering, 1988; показали, что ведущим фактором риска, предрасполагающим к раннему формированию психических и поведенческих отклонений является не только материнская депривация, но и дезадаптация родительских семей у больных детей в целом. Авторами выделены три уровня такой дезадаптации по степени нарастания тяжести патогенного воздействия:

1) распад семьи и перепоручение воспитания ребенка родственникам и другим лицам;

2) наличие конфликтных семейных отношений, препятствующих осуществлению нормальных воспитательных функций;

3) асоциальная дезадаптация родительских семей.

Относительно большой удельный вес занимают также расстройства, связанные с дефектами воспитания. Однако представления о стилях воспитания в литературе полностью не сформированы. Имеются указания на патологическую роль отсутствия единого воспитательного стиля у родителей (от холодного и враждебного до всепрощающего (Шумаков В.М. с соавторами, 1985), на роль конфликтных межродительских отношений, развода родителей (Figdor H. 1995 и др.), а также острых реакций (Исаев Д.Н. 1996 и др.) в связи с психической травмой в семье (DSM-III_R, Исаев Д.Н. 1996), возникшей вследствие смерти, длительной командировки родителя (Rutter M. 1984).

Таким образом, в работах многих исследователей выявлены и представлены следующие психотравмирующие факторы микросреды, влияющие на психическое здоровье детей:

- конфликтные ситуации во взаимоотношениях родителей между собой (29,6%);

- алкоголизация родителей (27,4%);

- повышенные требования со стороны родителей, граничащие с деспотизмом (18,3%) и др. (Колос И.В.,1979; Шумаков В.М. Скобло Г.В. Сокольская Т.М.,1981,1984; Илешева Р.Г.,1986; Н.В.Серикова и соавт. 1991; Lih Tsung-Li, Standley,1962; Penrose L.,1963; Rihter N.E.,1983 и др.).

Во многих исследованиях дополнительно показано формирование психической патологии в семьях медико-демографического неблагополучия: неполные семьи (Михайлова В.Л. 1992; Поздеева Т.В. 1994; Blum Н.М. et al. 1988); многодетные семьи (Касымова Г.П.,1990; Позднякова М.А. 1994); семьи с несовершеннолетними матерями (Горохов В.А. и соавт. 1992; Lavigne J.V. et al. 1996). Т.И.Балашова, С.И.Чаева (1995); А.В.Голенков (1997), А.Н.Голик, (1995), Л.Ю.Данилова и соавт. (1995); М.Е.Проселкова и соавт. (1995); Ю.И.Шикин (1995) показали, что к группе риска в плане развития психических расстройств относятся также семьи, из которых выходят безнадзорные и бездомные дети, а также дети с явлениями "социального сиротства". Все типы этих семей объединяют: неудовлетворительные материальные условия, частые случаи злоупотребления родителями психоактивными веществами, невысокий культурный и образовательный уровень, низкая медицинская активность родителей в случае заболевания ребенка. Социальная обусловленность психических и поведенческих расстройств у детей в таких семьях доказывается положительным опытом психокоррекции указанных нарушений (Ермакова Г.К. Голованова Э.И. 1992).

Э.Г.Эйдемиллер и В.В.Юстицкий (1990) описали основные семейно-обусловленные психотравмирующие переживания ребенка: состояние глобально семейной неудовлетворенности; "семейную тревогу"; семейно-обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; состояние вины. При изучении детей, находящихся в неприятных микросоциальных условиях воспитания, ряд исследователей большее внимание уделили описанию различных форм задержанного развития, включая признаки минимальной мозговой дисфункции и церебрастенический симптоматики (Калачева И.О. 1998 ).

Другие авторы в рамках концепции "неправильного" воспитания анализировали формирование патохарактерологических особенностей личности, при котором в результате гипоопеки, подражания вредным и патологическим привычкам родителей, закрепления негативистических реакций и их культивирования у ребенка возможно формирование аномальных черт характера (Гиндикин В.Я. 1968; Кербиков О.В. 1971; Гурьева В.А. Гиндикин В.Я. 1980; 1994). В контексте анализируемой проблемы социально-клинических связей между семейной депривацией и формированием психических и поведенческих расстройств у детей представляет интерес раскрытие сравнительно-возрастных и клинических характеристик нарушений психического здоровья несовершеннолетних на различных этапах возрастного психического развития в условиях стойкой семейной депривации.

Это актуально в связи с тем, что до настоящего времени не разработаны принципы оценки состояния и уровня развития детей, находящихся в условиях семейной депривации, поэтому при решении социально-клинических проблем, связанных с пограничными психическими расстройствами у детей, не достаточно полно и систематически используются все современные формы комплексной лечебной и социотерапевтической помощи, включая психологическую поддержку ребенка и семьи социального риска.

Не менее актуален анализ формы и средств диагностики функциональной готовности к обучению в школе детей с пограничными психическими расстройствами. Показано, что до 70% детей, поступающих в общеобразовательную школу, имеют психические отклонения в виде психогенных характерологических или патохарактерологических реакций, которые сочетаются с признаками личностной незрелости и возрастной несформированности отдельных высших психических функций. Наиболее уязвимыми с точки зрения развития пограничных расстройств являются дети, находящиеся в условиях семейной депривации (Вострокнутов Н.В. 2000). Этот аспект возрастного психического развития непосредственно связан с семейной депривацией и является одним из ключевых положений, определяющих трансформацию проблем психического здоровья ребенка, испытывающего негативное воздействие семьи, в проблемы школьной дезадаптации со стойкой школьной не успешностью.

Сопоставительный анализ психического здоровья детей со стойкой семейной депривацией на различных этапах возрастного психического развития позволит дать сравнительно-возрастную клиническую характеристику пограничных психических расстройств у этой группы несовершеннолетних; изучить роль отдельных факторов семейной депривации, определяющих формирование пограничных психических расстройств, а также выделить направления и объекты оптимальной психокоррекционной и социально-терапевтической работы, включая помощь семье.

Сказанное определяет актуальность, цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель работы - Разработка модели комплексной социально-психиатрической помощи при пограничных психических расстройствах у детей, находящихся в условиях семейной депривации

Задачи исследования:

1) Изучить особенности психопатологической структуры пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации в семьях "социального риска", значимые для оказания комплексной социально-психиатрической и коррекционной помощи.

2) Провести сравнительно-возрастное изучение форм пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации на различных этапах возрастного психического развития.

3) Выделить социально-медицинские предикторы пограничных психических расстройств, значимые на отдельных этапах возрастного психического развития при стойкой семейной депривации в детском возрасте.

4) Разработать модель комплексной медико-социальной профилактической помощи детям с пограничными психическими расстройствами, находящимися в условиях семейной депривации, и семьям "социального риска".

Научная новизна исследования.

Впервые выделены и изучены в сравнительно-возрастном аспекте психопатологические критерии пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации. Показано, что наряду с психическими расстройствами, обусловленными стрессом при аномальном семейном окружении, они включают в себя полиморфные нарушения возрастного психического развития, а именно, специфические симптомы задержанного или дисгармоничного развития.

Впервые исследованы социально-клинические корреляции между особенностями семейной депривации, ее типом, длительностью и формами пограничных психических расстройств на отдельных этапах возрастного психического развития,