Личностные расстройства и их современная терапия

Короленко Ц.П.

Новосибирская государственная медицинская академия

Личностные расстройства, несмотря на их широкую распространенность в популяции и нарастающее социальное значение, к сожалению, до настоящего времени не привлекли к себе достойного внимания специалистов в России. Ситуация не является случайной и, очевидно, связана с рядом факторов, среди которых представляется возможным выделить следующие:

(1) отсутствие достаточной информированности о современном состоянии вопроса;

(2) влияние старой концепции «психопатий», распространяющейся на все формы личностных расстройств;

(3) недостаточная популярность психосоциальной парадигмы в клиническом мышлении психиатров («парадигма» - это понятие, включающее теорию, модели, гипотезы. В данном контексте также методы диагностики, предупреждения и коррекции личностных расстройств);

(4) недостаточное знакомство с концепцией «двойного диагноза».

Отсутствие своевременной информированности о личностных и диссоциативных расстройствах затрагивает особенности диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. В отношении этих форм психических нарушений недостаточность информации особенно чувствительна, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Психиатры и специалисты в других областях, встречающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены в клинических характеристиках личностных расстройств кластера В (DSM-IV-TR): антисоциального, пограничного, нарциссического. Трудность их восприятия во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о «психопатах» - термине, который в России был заменен МКБ-10 на «личностные расстройства» только в 1999 году.

Термин «психопатии» нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, по своей клинической картине напоминающими эндогенное психическое заболевание, параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер A DSM-IV-TR).

Другие формы личностных расстройств, такие как антисоциальное, пограничное, нарциссическое, выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное, приближающееся к бытовому, расплывчатое содержание. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.

До настоящего времени в диагностических оценках не получила применения концепция «двойного диагноза». дву- или многослойной структуры психических нарушений.

Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся и личностные расстройства.

Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализированных на второй оси (DSM-IV-TR).

Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия». Тем не менее существует большое число психических нарушений, развитие которых невозможно объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы.

К ним относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых невозможна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме.

Известен ряд фактов, свидетельствующих, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным, психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы.

Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (1CD-10, DSM-1V-TR, МКБ-10) для оперативных подходов можно использовать схему диагностических оценок Me Williams:

(1) психические нарушения непсихотического уровня;

(2) личностные расстройства;

(3) психические нарушения психотического уровня.

До недавнего времени считалось, что терапия личностных расстройств предполагает ориентацию на психокоррекционные (психотерапевтические) подходы, рассматривавшиеся как адекватные в соответствие с положением, что "характер лекарствами лечить нельзя". Тем не менее отдельные современные исследования показывают, что симптомоспецифичные препараты способны смягчать ряд симптомов и дефицитарностей в клинике, например, пограничного личностного расстройства (ПЛР).

В некоторых случаях препараты способны настолько устранять входящие в диагностическую сетку признаки, что ПЛР формально уже не может быть диагностировано.

Практика работы с пациентами, страдающими пограничным личностным расстройством, показывает наличие частот коморбидности этого расстройства с депрессией, тревогой, атакой паники. В ряде случаев применение антидепрессантов необходимо.

Препаратами "первой линии" являются ингибиторы обратного захвата серотонина. Принципиально возможно применение более старых антидепрессантов этого ряда, как, например, сертралина или прозака, очевидно более уверенный эффект достигается при применении пароксетина и циталопрама.

В случае неэффективности одного антидепрессанта нужно иметь в виду, что положительный результат может быть достигнут при назначении другого. Атипичные антидепрессанты могут быть рекомендованы также тем пациентам с ПЛР, у которых в клинических проявления доминируют симптомы импульсивности, самоповреждающего поведения, суицидные реализации, агрессивное поведение. Импульсивность может быть быть контролируема с помощью стабилизаторов настроения, например карбамазепина и ламотриджина. Клинические проявления ПЛР могут включать расстройства психотического уровня, что внесено в диагностические критерии DSM IV (1994) и DSM IV-TR в виде параноида, галлюцинаций, диссоциативных нарушений, а также выделяемого нами состояния отказа, напоминающего кататонический синдром.

Терапия подобных расстройств без психофармакологических подходов невозможна. Наиболее эффективны атипичные нейролептики в меньших дозах, чем при психических заболеваниях. Они вызывают значительно меньше побочных эффектов и осложнений по сравнению с более старыми препаратами. Их применение эффективно при наличии бредового синдрома, симптомов тревоги, ревности у пациентов с выраженным гневом и импульсивностью. Они хорошо сочетаются с антидепрессантами и анксиолитическими препаратами.

Пограничные пациенты положительно реагируют на различные психофармакологические средства в зависимости от тех или иных констелляций симптомов, локализованных на первой оси DSM-классификаторов. Устранение или смягчение симптомов первой оси оказывает выраженное позитивное влияние на основные симптомы личностного расстройства (II ось). Наиболее трудной задачей является выбор наиболее подходящего препарата, что связано с выделением наиболее выраженных симптомов.

Дифференциация между терапией, направленной на устранение симптомов и причин патологии, в случаях личностного расстройства не столь очевидна, как при соматических заболеваниях. Тем не менее, психофармакологическая терапия в комбинации с психотерапией, направленные на снятие отдельных симптомов при ПЛР (как и при других личностных расстройствах), имеет большое значение, приносит пациентам значительное облегчение, активизирует мотивации дальнейшего лечения, необходимого для коррекции самого личностного расстройства.

На сегодня представляется возможным сделать следующие заключения:

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина адекватны при депрессиях в структуре ПЛР.

2. Малые дозы атипичных нейролептиков эффективны при параноидных эпизодах, нарушениях восприятия, дереализации, усилении аутистического мышления.

3. Малые дозы нейролептиков, карбамазепин, атипичные антидепрессанты эффективны при императивности, суицидальности, агрессии.

4. Малые дозы нейролептиков, карбамазепин эффективны при панических атаках.

Журнал «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева», 2005, №3, www.medi.ru. печатается с сокращениями. Литература :

Balint, M. (1992) Basic Fault, Evanston. ill. Northwestern University Press.

Bradshaw, J. (1988) Healing the Shame That Binds You. Deerfield Beach, FL Health Communications.

Coccaro, E.F. Kavoussi R.J. (1997)

Fluoxetine and Impulsive + Aggressive Behavior in Personally Disordered Subjects. Archives of General Psychiatry 54i 1081-1088

Evans, K. Sullivan, J. (1995) Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.

Evans, K. Sullivan, J. (2001) Dual Diagnosis. New York. The Guilford Press.

Forward, S. (1990) Toxic Parents. New York. Bantam Books.

Kernberg, P. Weiner, A. Bardenstein, K. (2000) Personality Disorders in Children and Adolescents. New York. Basic Books.

Korolenko, C, Dikovsky, A. (1972) The Clinical Classification of Alcoholism. Anali Zavoda za Mentalno Zdralje. Beograd. v. 1, 5-10.

Kreisman, Y.Y.Straus, H. (2004) Sometimes I Act Crazy. Hoboken, NY. Wiley.

Lykken, D. (1995) The Antisocial Personalities. Hilldale, N.Y. Lawrence Erlbaum.

Mc Williams, N. (1994) Psychoanalytic Diagnosis. New York. The Guilford Press.

Meichenbaum, D. (1994) A Clinical Handbook/ Practical Therapist Manual for Assessing and Treating Adult with PTSD. Waterloo, Ontario, Canada: Institute Press.

Miller, A. (1983) For Your Own Good. Hidden Cruelty in Child Rearing and the Roots of Violence. New York. Farrar Straus Giroux.

Miller, A. (1984) Prisoners of Childhood. New York. Basic Books.

Ortman, D. (2001) The Dual Diagnosis Recovery Textbook. Chicago. New York. Toronto. Contemporary Books.

Peele, S. Brodsky, A. (1992) The Truth About Addiction and Recovery. New York. Toronto. Fireside Book, 72-79.

Stewart, S. (1996) Alcohol Abuse in Individuals Exposed to Trauma. Psychological Bulletin, 120. 83-112.

Treating Addicted Survivors of Trauma. New York. Guilford Press.