Глава 2. Дизонтогенетические синдромы психических заболеваний, наблюдающихся в детском и подростковом возрасте.

Общие закономерности формирования психических расстройств в детском и подростковом возрасте.

Важнейшую особенность детского и подросткового возраста составляет непрерывный, но вместе с тем и неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы. Наиболее интенсивное психическое развитие (психический онтогенез) приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются как отдельные психические функции, так и личность в целом.

Психическое развитие происходит в результате непосредственного контакта ребенка и подростка с окружающей средой. В связи с этим, симптомы психических расстройств, возникающие при психических заболеваниях, представляют собой интегративное выражение нарушений биологического и психического (социального) созревания.

Методологическую основу изучения возрастных особенностей психических заболеваний у детей и подростков составляет онтогенетический подход в сочетании с принципом единства биологического и социального. Психическое развитие протекает не равномерно, поступательно, а поэтапно и скачкообразно. Отдельные этапы разграничены временными рамками, когда происходят наиболее бурные, качественные изменения в психике. Эти периоды получили название возрастных кризов.

Различают 1 (2-4 г), 2 (6-8 лет) детские возрастные кризы и подростковый (12-18 лет) криз. В эти периоды в связи с нарушением физиологического и психологического равновесия часто возникают различные психопатологические симптомы, т.е. нарушения психического развития. Эти нарушения могут быть вызваны, как биологическими, так и средовыми факторами или их сочетаниями.

Психический дизонтогенез (нарушение психического развития), проявляется в нарушении темпов, сроков развития психики в целом и отдельных функциональных систем. Основные типы нарушений психического развития: представлены: ретардацией - запаздывание или остановка развития отдельных психических функций. Она может быть тотальной и парциальной (нарушение темпа и сроков созревания отдельных функциональных систем).

Клиническим выражением тотальной психической ретардации является общее психическое недоразвитие (олигофрения). Парциальная ретардация- незрелость отдельных психических процессов - речи, внимания, школьных навыков, сюда же относятся проявления инфантилизма и невропатии. В этих случаях запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным - социально-психическим, познавательным.

Второй тип дизонтогенза психики - асинхрония - диспропорциональное, искаженное развитие психики. Характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и запаздывание других. Искаженное развитие проявляется в симптоме детского аутизма и гебоидном синдроме в подростковом возрасте. Случаи, при которых одна или несколько функциональных систем, развиваются значительно обгоняя типичную для них хронологию, обозначаются термином акселерация.

Иллюстрацией могут служить дети с чрезвычайно ранним развитием психики (вундеркинды), либо с односторонним развитием отдельных качеств психической деятельности (музыка, поэзия, спортивные достижения). Третий тип- высвобождение и фиксация более ранних форм нервно-психического реагирования на более поздних этапах развития.

Высвобождение и фиксация более ранних форм реагирования проявляется нарушением навыков опрятности, патологическими привычными действиями, мутизмом, патологическими страхами и фантазиями. Детскому возрасту свойственно продолжающееся развитие и созревание физиологических систем и морфологических структур мозга.

Поэтому наряду с негативными и продуктивными симптомами, обусловленными механизмами выпадения или возбуждения относительно зрелых систем, большое место в клинической картине психических заболеваний принадлежит негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам. В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежит задержка или искажение развития нервно-психических функций. В первую очередь симптомы приостановки и задержки темпа познавательных функций и мышления, что клинически проявляется синдромами умственной отсталости и пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, симптомами недоразвития и задержки развития речи и моторики.

Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей основе явление "дисфункции созревания" или "относительной возрастной незрелости" физиологической системы и клинически проявляются стереотипиями, эхолалиями, некоторыми видами страхов, патологическими фантазиями, ипохондрическими и дисморфофобическими переживаниями, а также синдромом сверхценных интересов и увлечений.

В отличие от обычных психопатологических симптомов, негативные дизонтогенетические симптомы у детей и подростков мало специфичны в нозологическом плане и больше характеризуют период онтогенеза, в котором возникло повреждение структуры или функции мозга. Продуктивные дизонтогенетические симптомы, подобно обычным продуктивным психопатологическим симптомам отличаются малой нозологической специфичностью, но для них характерен возрастной изоморфоз.

Имеется в виду, преобладание психопатологического сходства, связанного с возрастом, над психопатологическими различиями, обусловленными спецификой того или иного заболевания. У детей младшего возраста продуктивные дизонтогенетические симптомы преобладают в клинической картине психических заболеваний, в то время как продуктивные симптомы обычного типа имеют рудиментарный, стертый и эпизодический характер.

Ввиду незавершенности, рудиментарности в детском возрасте психопатологических синдромов, свойственных психическим заболеваниям взрослых, термин " синдром" в детской психиатрии часто используется для условного обозначения более или менее определенных сочетаний психических нарушений, характерных преимущественно для детского и подросткового возраста. Их основу составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации.

Одним из факторов, играющих важнейшую роль в этиологии психических расстройств в детском и подростковом возрасте, является - возрастной фактор. Этот фактор в виде изменений общей и нервной реактивности в определенные критические периоды онтогенетического развития может иметь определенное этиологическое значение, как способствующий возникновению тех или иных психических заболеваний. Такие периоды называют периодами повышенной восприимчивости к различным вредностям.

В "критические периоды" не только имеются условия, облегчающие возникновение психических заболеваний, но и наблюдается их более тяжелое, нередко злокачественное течение. В то же время психические заболевания, возникающие в интервалах между периодами "возрастных кризов", отличаются более благоприятным течением и менее тяжелыми проявлениями.

С позиции эволюционно-динамического подхода к возрастным закономерностям патогенеза психических заболеваний у детей и подростков, необходимо учитывать теорию периодизации индивидуального развития. Согласно этой теории индивидуальное развитие рассматривается как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому, качественно более высокому. Причем новые формы реагирования и функционирования головного мозга, не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их.

Каждая стадия развития раскрывает новый уровень функциональной организации ребенка. Она одновременно и период эволюции психики, и тип поведения человека, который на каждом этапе развития ведет себя соответственно уровню зрелости его нервной системы. В детском и подростковом возрасте симптомы психических расстройств имею ряд особенностей.

Прежде всего, как было отмечено ранее, эти симптомы мало специфичны в нозологическом отношении, т.е. одни и те же симптомы встречаются при различных психических заболеваниях (невротические реакции, органическое поражение ЦНС, шизофрения). Кроме того, исходя из теории этапности психического развития, считается, что психопатологические расстройства отражают тип нервно-психического реагирования, характерный для данного возрастного периода.

Эти симптомы свойственны определенному возрасту и не встречаются или возникают как исключение и в значительно измененной форме на других возрастных этапах. Таким образом, патогенетическую основу преимущественных для детского и подросткового возраста психических расстройств, как раз и составляют механизмы сменяемости различных уровней патологического нервно-психического реагирования не те или иные вредности. Схематически выделяют четыре основных возрастных уровня.

Соматовегетативный уровень реагирования (0-3г) ему свойственны различные варианты невропатического синдрома, психические заболевания проявляются нарушениями со стороны внутренних органов, преимущественно желудочно-кишечного тракта, нарушением сна, вегетативными расстройствами. Психомоторный уровень реагирования (4-7 лет), к нему относятся синдром гиперактивности, неврозоподобные двигательные расстройства (тики, заикание, мутизм).

Выделение данного уровня для детей дошкольного и школьного возраста объясняется тем, что с 6 до 12 лет происходит дифференциация функций двигательного анализатора и к 7 годам ядро корковой части двигательного анализатора приобретает структуру сходную с архитектоникой у взрослых. Аффективный уровень патологического реагирования (5-10 лет), для него характерны симптомы страхов, уходов и бродяжничества, повышенной аффективной возбудимости.

Появление этих расстройств связано с началом формирования самооценки и самосознания. Наиболее поздно, а именно 11-17 лет, проявляется преимущественно эмоционально-идеаторный уровень реагирования. Психические расстройства возникают на основе сверхценных образов, к которым склонны подростки. Это суицидальные реакции, ипохондро-дисморфофобические расстройства, синдромы сверх ценных интересов и увлечений и философской интоксикации.