Качество ремиссии при применении препарата Велафакс у пациентов с непсихотическими депрессивными расстройствами

Л.С.Канаева, К.В.Захарова, О.В.Григорова

Отдел пограничной психиатрии ФГУГНЦССП, Москва

В настоящее время проблема эффективности фармакотерапии тесно связана с изучением состояний ремиссий после курсового лечения больных. При этом понятие "ремиссия" включает в себя не только практически полную редукцию клинических проявлений болезни, но и улучшение социально-трудовой адаптации и самооценки пациентов. Однако, как показывают многочисленные исследования (M.Keller и соавт. 1992; L.Judd и соавт. 1998; M.Thase, 2003), при формировании ремиссии у большинства больных сохраняются остаточные симптомы, свидетельствующие о высокой вероятности рецидива заболевания и способствующие более низкому уровню социальной адаптации. Оценка скорости наступления ремиссии, регистрация остаточных симптомов в основном производится с помощью учета регресса показателей по шкале HDRS-17 в конце лечения до 7 баллов и ниже.

Синтез современных антидепрессантов из группы SNRI (селективные ингибиторы обратного захвата серотони-на – СИОЗС, и норадреналина) открывает новые перспективы в оптимизации антидепрессивной терапии депрессий, формировании качественных состояний ремиссии и предотвращении рецидивов. Представителем этой группы соединений является венлафаксин. Согласно проведенным раннее исследованиям данный препарат обнаруживает сходную с трициклическими антидепрессантами тимоаналептическую активность, а по переносимости сравним с СИОЗС. Его применение обнаруживает быстрое появление терапевтического эффекта, а практическое отсутствие воздействия на гистаминовые, мускариновые и α-адренергические рецепторы (J.Guelfi и соавт. 1995) и слабое ингибирование цитохромных энзимов (R. Entsuah, 1997) делает венлафаксин малотоксичным и безопасным в применении.

Эффективность терапии венлафаксином составляет 70%, при этом к концу 8-й недели лечения 45% пациентов достигают состояния ремиссии (M.Tase и соавт. 2001). Метаанализ данных двойных слепых исследований эффективности венлафаксина по сравнению с плацебо, классическими антидепрессантами и препаратами других классов (моклобемид, флувоксамин, флюоксетин и пароксетин) показал его преимущества в отношении остаточной симптоматики и профилактики рецидивов (Rickels, 1991; Монтгомери, 1992; A.Entsuah и соавт. 2001; M.Thase и соавт. 2001; D.Smith и соавт. 2002). Также венлафаксин продемонстрировал хороший терапевтический результат при лечении резистентных депрессий в дозе 200–375 мг/сут (A.Nierenberg и соавт. 1994).

В качестве побочных эффектов данного препарата были зарегистрированы гипертензивные реакции при дозах выше 300 мг. Однако наличие гипертензии до начала лечения не обязательно предсказывало повышение артериального давления в процессе терапии венлафаксином. Другие побочные эффекты (тошнота, головокружение, потливость) схожи с таковыми при лечении серотонинергическими антидепрессантами (R.Entsuah, 1997).

Целью настоящего исследования явилось изучение качества ремиссии у больных с депрессивным расстройством при курсовом лечении Велафаксом (фирма "Плива", Хорватия).

В исследование, которое проводили в отделе пограничной психиатрии ФГУГНЦССП, включали больных с диагнозом депрессивного эпизода или рекуррентного депрессивного расстройства умеренной степени тяжести (по МКБ-10). Критериями исключения служили: тяжелая депрессия с высоким суицидальным риском, шизофрения и другие расстройства шизофренического спектра, дистимия, биполярное аффективное расстройство, органически обусловленные психические расстройства (делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства); расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголизм, наркомании).

Изученную выборку составили 30 больных, из них 28 (93,3%) женщин и 2 (6,7%) мужчины в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 35,4±11,03 года). Анализ социально-демографических факторов показал, что в изученной группе преобладали одинокие пациенты (60%), лица с высшим образованием и находящиеся на постоянной работе (53,3%).

В отношении клинических факторов отмечено незначительное преобладание больных с диагнозом рекуррентного депрессивного расстройства (53,3%) над пациентами с диагнозом депрессивного эпизода (46,7%). Средний балл по HDRS-17составил 21,7±5,7 балла, а по субъективной шкале депрессии Бэка – 37,8±7,3 балла. Синдромальная характеристика депрессивного состояния определялась в основном тревожным (40%, 12 пациентов), реже истерическим (23,3%, 7 пациентов), апатическим (20%, 6 пациентов) и астеническим (16,7%, 5 пациентов) вариантами.

Особенности клинической картины, динамику состояния больных оценивали с помощью клинико-психопатологического и психометрического методов с использованием: HDRS-17 и шкалы самооценки депрессии Бэка (DBI), которые позволили не только определить эффективность терапии и степень редукции психопатологической симптоматики, но и оценить характер и выраженность остаточных симптомов. Уровень социальной адаптации пациентов анализировали по шкале социальной адаптации Шихана. Статистический анализ осуществляли парным t-критерием Стьюдента с подтверждением результатов оценки непараметрическим знаковым критерием Вилкоксона с использованием программы SPSS.

Курсовое лечение Велафаксом в дозе 75–112,5 мг проводили в течение 6 нед. Состояние больных регистрировали каждые 7 дней. Досрочно завершили участие в исследовании 2 пациента из-за побочного эффекта – тошноты. Данных пациентов не включали в дальнейший анализ.

Итоговую оценку эффективности терапии проводили с учетом редукции выраженности депрессии по шале Гамильтона. В зависимости от конечного эффекта все больные были разделены на 4 группы: группа 1 – ремиссии (33,3%) с редукцией по шкале HDRS-17≤7; группа 2 – респондеров (33,3%) с редукцией по шкале HDRS-17≥50, но более 7 баллов; группа 3 – частичные респондеры (26,7%) с редукцией общего балла HDRS-17 25–49%; группа 4 – нонреспондеры (6,7%) с редукцией общего балла HDRS-17≤25. В дальнейшем анализе участвовали больные, которые составили группу ремиссии (основная группа) и респондеры (контрольная группа).

Социально-демографические данные показали преобладание в обеих группах женщин (в группе ремиссии были все женщины, в группе респондеров 80% женщин и 20% мужчин). Средний возраст в основной группе (38,7±13,02 года) был несколько выше по сравнению с контрольной (32,9±12,9 года).

Социально-трудовые характеристики продемонстрировали преобладание в группе ремиссии пациентов, имеющих семью (55,6%), высшее образование (80%) и стабильную и постоянную работу (58,3%). В группе респондеров отмечена обратная тенденция: превалирование одиноких лиц (55,6%), со средним специальным образованием (61,5%) и неработающих (62,5%).

Анализ клинико-диагностических факторов показал, что как в группе с ремиссией, так и в группе респондеров отсутствовали статистически значимые различия в отношении диагноза рекуррентной депрессии или депрессивного эпизода. Выраженность фоновых показателей по шкале HDRS-17 при ремиссии была ниже и составила 19,2±4,3, а у респондеров – 22,2±2,8 балла.

Показатели длительности состояния ремиссии и у респондеров были практически одинаковыми и составили в первой группе 5±3,9 мес, в контрольной группе – 5,6±3,8 мес. Однако наблюдали определенные различия в количестве перенесенных эпизодов депрессии и продолжительности заболевания. Так, при ремиссии пациенты переносили 3,3±1,4 эпизода, а респондеры – 4,2±1,8 эпизода. Однако в первой группе продолжительность заболевания составила 11,5±8,06 года, а во второй – 8,25±5,5 года, что свидетельствует о большей длительности интермиссий в группе с ремиссией по сравнению с респондерами. Депрессивный цикл при рекуррентной депрессии в основной группе составил 2,9±1,6 года, а в контрольной 1,9±1,6 года.

Другим важным прогностическим фактором явилась синдромальная структура депрессивного симптомокомплекса (табл. 1). В группе с ремиссией наблюдали преобладание истерического (66,7%), тревожного (55,6%) и апатического (50%) типов депрессий. Астенический вариант был представлен лишь в 25% случаев. Особенностями как тревожной, так и истерической депрессии были преимущественно ситуационно обусловленные состояния гипотимии и тревоги. Причем наблюдали превалирование психического компонента тревоги над моторным и соматическим.

Таблица 1. Распределение (в %) больных в зависимости от типа депрессии

Варианты депрессивных состояний