Комплексная судебно-психиатрическая и судебно-медицинская экспертиза

Такая экспертиза назначается тогда, когда речь идет об определении тяжести телесных повреждений, повлекших за собой психические нарушения у потерпевших. Такого вида комплексная экспертиза определена «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденными приказом МЗ № 1208. При этом диагностика психического заболевания и установление причинной связи этого заболевания с полученной травмой относятся к компетенции судебно-психиатрической экспертизы, а тяжесть телесного повреждения определяется с участием судебно-медицинского эксперта. Эта проблема находится на стыке судебной психиатрии и судебной медицины, является одной из наименее разработанных.

Однако, несмотря на различия во взглядах на некоторые частные вопросы, все авторы сходятся на том, что тяжесть телесных повреждений следует устанавливать дифференцированно. Подчеркивается возможность различной оценки тяжести психических расстройств — от тяжких до легких [Боброва И. Н. и др. 1980; Милев В. 1977; Рачев П. 1980].

Основными вопросами комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы является определение тяжести телесных повреждений у потерпевших при травматических поражениях головного мозга, оценка тяжести телесных повреждений, повлекших за собой кратковременные расстройства психики при интоксикационных психозах, а также установление связи эндогенного заболевания с психической и физической травмой, полученной потерпевшим во время совершения преступления.

В случаях посттравматических расстройств у потерпевших экспертной оценке подлежат психические нарушения как острого, так и отдаленного периода. В остром периоде диагностируют наличие или отсутствие явлений коммоции или контузии головного мозга, характер и продолжительность синдромов помрачения сознания. В позднем (реконвалесценции) и отдаленном периодах важное значение имеет диагностика посттравматических церебрастенических и энцефалопатических расстройств, посттравматической эпилепсии, синдромов слабоумия и посттравматических психозов. Выраженность указанных расстройств, их продолжительность, тип течения определяют комплексное экспертное заключение о тяжести собственно телесного повреждения.

Одним из наиболее сложных является вопрос о тяжести телесных повреждений, повлекших временные расстройства психической деятельности (реактивные состояния). Проблема реактивных состояний представляет собой особый интерес, так как касается тех телесных повреждений, которые не сопровождаются нарушениями анатомической целостности органов, а влекут за собой функциональные расстройства.

По классификации реактивных состояний по временному признаку, разработанной во ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, они подразделяются на острые (шоковые), подострые и затяжные. Если острые реактивные состояния продолжаются несколько часов, то подострые реактивные психозы длятся обычно до 3—4 мес. а затяжные — от 6 мес. до нескольких лет. Таким образом, реактивные состояния в зависимости от их продолжительности могут быть квалифицированы как результат легких телесных повреждений и как последствия тяжких телесных повреждений.

Определяя тяжесть телесного повреждения по длительности вызванного им реактивного состояния, важно учитывать современные данные о возможности различных стадий психогенного заболевания — невротической и психотической. В соответствии с этими данными длительность реактивного состояния далеко не всегда определяется временем существования психотических расстройств, так как им могут предшествовать психопатологические расстройства невротического уровня. Разрешение реактивного психоза могло произойти через постпсихотическую невротическую стадию. Если не учитывать этих данных, то длительность реактивного состояния, а следовательно, и тяжесть повлекших его телесных повреждений могут быть квалифицированы экспертом недостаточно точно. Изучение затяжных реактивных психозов в судебно-психиатрической клинике, проведенное Г. В. Морозовым (1970), Н. И. Фелинской (1960), К. Л. Иммерман (1969), показало, что возможны случаи с неблагоприятным прогнозом, когда длительность и особенности реактивного состояния заставляют приравнивать его к хроническому психическому заболеванию. Следовательно, в аналогичных случаях неблагоприятного течения реактивные состояния приходится приравнивать к хроническому психическому заболеванию с соответствующей оценкой телесных повреждений как тяжких.

Таким образом, при экспертной оценке тяжести телесных повреждений, повлекших за собой реактивные состояния, могут быть использованы критерий длительности расстройства здоровья и критерий психической болезни [Метелица Ю. Л. 1982]. Одной из форм нарушений психики, которые могут развиться в результате насильственных действий и которые являются предметом комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы, являются интоксикационные психозы. Они возникают вследствие введения потерпевшему отравляющих веществ, а также лекарственных препаратов в токсических дозах. Большое разнообразие современных лекарственных снотворных и психотропных препаратов, воздействующих на центральную нервную систему, ставит перед экспертами сложные вопросы, связанные с распознаванием отравлений, интоксикационных психозов и соответствующей квалификацией тяжести телесных повреждений. К оценке последней следует подходить дифференцированно с учетом длительности, глубины, выраженности, а также возможного прогноза психического расстройства, вызванного интоксикацией, и ее влияния на дальнейшую трудоспособность потерпевшего.

Весьма актуальна, но мало изучена связь эндогенных заболеваний (шизофрения, эпилептическая болезнь и др.) у потерпевших с физической и психической травмой, полученной в момент противоправных действий. Несмотря на имеющиеся в психиатрической литературе данные о возможном провоцировании эндогенных заболеваний различными экзогенными вредностями, к оценке непосредственной связи между экзогенным и эндогенным заболеванием следует подходить с большой осторожностью. Экспертная практика свидетельствует о том, что нередко экзогенные вредности (психогенные вредности, черепно-мозговые травмы) наслаиваются на уже начавшееся эндогенное заболевание. В этих случаях влияние экзогении проявляется в патопластике психопатологических синдромов. Клиническая картина заболевания полиморфна, неустойчива, с чередованием экзогенного и процессуального. Однако впоследствии, на более отдаленных этапах, выступают закономерности, свойственные основному заболеванию. Указанное значение психогенных вредностей и черепно-мозговых травм должно найти отражение в экспертном заключении.

Если невозможно установить признаки эндогенного заболевания у потерпевшего до воздействия экзогенных вредностей, то более правомерно говорить о влиянии экзогении на течение основного заболевания (чаще неблагоприятном).

Следовательно, экспертное заключение о тяжести телесных повреждений, повлекших за собой расстройства психики, должно опираться на четкую нозологическую и психопатологическую квалификацию выявленных у потерпевшего психических расстройств. Только при соблюдении этих требований можно установить причинную связь между телесным повреждением и расстройствами психики. Экспертное заключение предопределяется в первую очередь научными данными об этиологии, патогенезе и клинических особенностях заболевания, выявленного у потерпевшего.