Психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

Под психоактивным веществом понимается любое химическое вещество, способное при однократном приеме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение и восприятие окружающего, поведение либо другие, желательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приеме приводить к психической и физической зависимости.

Среди психоактивных веществ выделяют наркотики и токсические средства. Сюда не относятся лекарственные средства с психотропным эффектом (так называемые психотропные вещества), разрешенные к медицинскому применению фармакологическим комитетом.

Под наркотиком понимают вещество, соответствующее следующим критериям:

оно оказывает специфическое действие (седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д.) на центральную нервную систему, что является причиной его немедицинского потребления (медицинский критерий);

немедицинское его потребление имеет большие масштабы и последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий);

в установленном законом порядке оно признано наркотическим средством и включено Минздравом России в список наркотических средств (юридический критерий).

Следовательно, к наркотическим средствам относят вещества, которые внесены в Список наркотических средств, определяемый ВОЗ.

Психоактивные средства, не отнесенные к списку наркотиков, обычно называются токсическими. Они обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с ними закономерности формирования зависимости. Более того, расстройства вследствие формирующейся зависимости от некоторых токсических средств бывают даже более тяжелыми, чем при употреблении наркотиков. Однако социальная опасность злоупотребления ими пока не столь высока, и вследствие этого они наркотиками не признаны.

Медицинские классификации психоактивных веществ традиционно основываются на особенностях действия различных средств на центральную нервную систему (стимуляторы, галлюциногены, эйфоризаторы, транквилизаторы, седативные средства и т.д.) или на способах введения (ингалянты). Одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать неодинаковое действие.

В соответствии с МКБ-10 к психоактивным средствам относятся: алкоголь, опиоиды, каннабиоиды, седативные или снотворные вещества, кокаин, стимуляторы, включая кофеин, галлюциногены, табак, летучие растворители.

Употребление психоактивного вещества, независимо от способа его введения, приводит к развитию состояния острой интоксикации. Это состояние (синдром), возникающее после приема психоактивного вещества и характеризующееся психическими и телесными нарушениями (симптомами), меняющимися во времени, различными в начале, апогее и на спаде интоксикации.

Среди психических расстройств при состояниях интоксикации выделяют расстройства сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения.

Алкогольное опьянение. Традиционно выделяется три степени (стадии) острой алкогольной интоксикации: легкая, средняя и тяжелая. Легкой соответствует концентрация алкоголя в крови менее одной промилле, средней – двух-трех, тяжелой – свыше трех промилле.

В соответствии с основным аффектом окружающий мир воспринимается ярким, красочным, доброжелательным. Отмечается переоценка своей значимости и положительное отношение к себе других людей. Снижается способность к критической оценке своих поступков. Самосознание нарушается довольно грубо. Эпизоды утрированной переоценки собственной значимости могут перемежаться с самоуничижением, самобичеванием. При тяжелой степени алкогольного опьянения нарушены все виды ориентировки: в месте пребывания, ситуации, времени и собственной личности.

Опьянение каннабиоидами. Каннабиоиды – это вещества, обладающие аналгезирующим, противосудорожным и гипнотическим эффектом. В данную группу входят препараты, приготовленные из различных частей конопли: марихуана (смесь листьев, соцветия), гашиш (смолка, гашишное масло).

Опьянение каннабиоидами характеризуется эйфорией на фоне различных по глубине нарушений сознания, вплоть до онейроидных состояний.

Опьянение обычно сопровождается разнообразными расстройствами восприятия. В начале интоксикации субъективно ощущаются снижение слуха и остроты зрения: звуки кажутся глухими, контуры предметов – расплывчатыми. Затем способность к восприятию окружающего улучшается: цвет окружающих предметов приобретает особую яркость, красочность, звуки – громкость и ясность. Появляются деперсонализационные расстройства в форме нарушения схемы тела, раздвоенности своего "я". Эти переживания сопровождаются страхом "сойти с ума".

При передозировке гашиша или повышенной индивидуальной чувствительности к нему могут развиваться психотические формы опьянения (гашишные психозы) делириозно-онейроидной структуры в виде сумеречного помрачения сознания, острого паранои-да. Длительность острых интоксикационных психозов – от нескольких часов до нескольких дней.

Опийное опьянение. Опиоиды являются наиболее известными и распространенными в мире наркотиками. Они применяются в медицине как обезболивающие средства уже около 18 вв.

Опий – это естественный продукт, получаемый из высушенного млечного сока незрелых головок опийного (снотворного) мака. Известно около 20 различных алкалоидов, получаемых из опия. Это морфин, омнопон, кодеин, гидроморфин, дионин, а также героин (диацетилморфин), получаемый из морфина и обладающий в 10 раз большим наркотическим эффектом. К синтетическим опиатам, получаемым в лабораториях, относятся метадон (фенадон), пропоксифен, промедол, меперидин, леморан, де-морфан, эстоцин и др.

Состояние интоксикации при употреблении различных алкалоидов опия в общем идентично и характеризуется прежде всего выраженным эйфоризирующим эффектом.

При передозировке опиатов психотические эпизоды, как правило, не возникают, сноподобное состояние переходит в кому. Смерть наступает от паралича дыхательного центра с развитием отека легких. В ряде случаев при передозировке кустарно приготовленного ацетилированного опия могут возникать кратковременные эпизоды делириозного или онейроидного характера.

Опьянение снотворными средствами. Снотворными являются вещества, вызьшающие дремотное состояние и сон. К данной группе относятся производные барбитуровой кислоты (барбитураты) и бензодиазепины. Выделяют барбитураты длительного (фенобарбитал или люминал), среднего (барбитал или веронал, барбитал-натрий или мединал, амитал-натрий или барбамил) и короткого действия (этаминал-натрий или нембутал).

Барбитураты угнетают кору головного мозга, симпатическую нервную систему, дыхательный центр, понижают обмен веществ. Употребляются они внутрь и внутривенно. Смертельной дозой барбитуратов считается одномоментный прием около десяти терапевтических разовых доз каждого препарата или их смеси (2 г фенобарбитала, 1 г этаминала натрия).

Характерными чертами опьянения снотворными средствами являются заторможенность, лабильность аффекта, нарастающая дискоординация движений. Ориентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения сохранена. Исключение представляет наркотизация достаточно высокими дозами барбитуратов.

Острая интоксикация кокаином. Кокаин относится к психостимуляторам. Типичное кокаиновое опьянение можно охарактеризовать как маниакальноподобное состояние с выраженной эйфорией и повышенной активностью, самоуверенностью. Одновременно появляются определенная настороженность, склонность к конфликтам. Субъективно ощущается повышение творческих способностей, появление небывалой сообразительности, особой глубины собственных мыслей. Отмечается также приятное самочувствие, легкость во всем теле. Характерным считается половое возбуждение, иногда с тенденцией к гомосексуальности.

Опьянение психостимуляторами. К данной группе наркотических средств, кроме кокаина, относятся амфетамины, разнообразные кустарно изготовленные психостимуляторы (первитин, эфедрой).

Основным эффектом после употребления препаратов данной группы является стимуляция всех психических процессов с выраженной эйфорией, повышением самооценки. Эйфория достигает степени экзальтации, внезапного просветления, "озарения". Вместе с тем возможны быстрая смена эмоциональных переживаний с появлением раздражительности, настороженности, конфликтная, в отдельных случаях воинственная агрессивность. При передозировке психостимуляторов могут развиваться острые параноидные состояния, делириозные и онейроидные (особенно при кокаине) помрачения сознания. Их длительность – до одного-двух суток. Они заканчиваются, как правило, полным выздоровлением с критическим отношением к перенесенному. Для кокаиновых психозов, независимо от их психопатологической структуры, характерны тактильные галлюцинации и ограниченность психоза только периодом интоксикации.

Острая интоксикация галлюциногенами. Галлюциногенами называют вещества, способные при приеме их даже в умеренных дозах вызывать галлюцинации. К ним относятся более 100 естественных и синтетических препаратов. Наиболее известны псило-цибин, обнаруживаемый в грибах, мескалин, содержащийся в кактусе (естественные, природные вещества), лизергин и его производные, диэтиламид лизергиновой кислоты (d-Лизергин, или ЛСД) и др.

При употреблении естественных, природных галлюциногенов развиваются психотические формы опьянения с развитием непродолжительных онейроидных эпизодов. При этом окружающее кажется странным, нереальным. Нарушается восприятие времени, схемы тела. Исчезает критика к своему состоянию.

Первыми редуцируются нарушения сознания, потом эмоциональные расстройства. Воспоминания на период расстроенного сознания искажены, отрывочны, может наблюдаться частичная амнезия.

Острая интоксикация ингалянтами. Ингалянты – это летучие вещества, которые вдыхают с целью достижения состояния одурманивания. Токсикоманами используются бензол, ксилол, толуол, ацетон и другие кетоны, этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты и др. Психические нарушения при употреблении ингалянтов характеризуется зрительными галлюцинациями, эйфорией, окружающий мир выглядит ярким, радостным. Эйфорический фон сохраняется на всем протяжении опьянения вплоть до глубокого оглушения.

Среди психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ выделяют синдром зависимости, который по определению ВОЗ представляет собой "состояние периодической или хронической интоксикации, вызываемое повторным употреблением естественного или синтетического вещества".

Зависимость характеризуется следующими признаками:

овладевающим желанием или неодолимым влечением (компульсией) продолжать употребление данного вещества, добывая его любыми путями;

тенденцией увеличивать дозу, обнаруживая рост толерантности;

возникновением "индивидуальных и социальных проблем", обусловленных злоупотреблением.

К синдрому зависимости относятся заболевания, традиционно определяемые в отечественной психиатрии и наркологии как алкоголизм, наркомании и токсикомании.

Алкоголизм, наркомании и токсикомании – это прогредиентные заболевания, возникающие в результате систематического злоупотребления алкоголем (при алкоголизме), наркотическими (при наркомании) или другими психоактивными веществами, не включенными в список наркотиков (при токсикомании), и характеризующиеся формированием психической и физической зависимости от употребляемого вещества, патологическим влечением к его приему, изменением реактивности организма, абстинентными нарушениями и специфическими изменениями личности.

Толерантность к психоактивному веществу определяется его минимальной дозой, способной вызвать желаемый психофизический эффект (состояние одурманивания, купирование абстинентных нарушений). Для синдрома зависимости характерно первоначально повышение толерантности к психоактивному веществу. Это проявляется в необходимости увеличения доз психоактивного вещества для достижения прежнего эффекта или в необходимости вводить данное вещество все большее число раз в течение суток. В дальнейшем, при регулярном приеме психоактивных веществ, толерантность снижается.

Психическая зависимость от психоактивного вещества – состояние психического комфорта. Оно возможно только в состоянии опьянения, вне опьянения возникает раздражительность, пониженное настроение, постоянные мысли об употребляемом психоактивном веществе. Субъективным проявлением психической зависимости является постоянное стремление больного к повторному употреблению психоактивного вещества, что некоторыми авторами трактуется как обсессивное влечение.

Синдром отмены – это группа симптомов, возникающих при полном или частичном прекращении употребления психоактивного вещества, а также при неадекватной его замене. Он включает физическую зависимость, физическое (компульсивное) влечение и абстинентный синдром.

Алкогольная зависимость (алкоголизм). Алкоголизм – болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе, нарушению семейных связей и общественной жизни, к расстройствам физического и психического здоровья.

Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем – это всегда нарушение личностью социально-этических правил. В профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Основное действие алкоголя на организм – опьяняющее, что определяется не только количеством принятого спиртного напитка, но и его крепостью.

При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических и психических расстройств, проявления которых меняются в зависимости от степени опьянения. Принято различать легкую, среднюю и тяжелую степень простого алкогольного опьянения.

Для легкой степени типично понижение порога восприятия. Интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, реакции замедлены, мышление становится менее логичным, отмечаются ассоциации по созвучию. Осмысление окружающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще повышенное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и даже злобность. Координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.

При средней степени резко нарушается внимание, оно становится отвлекаемым. Отсутствует четкость и дифференцирован-ность восприятия. Интеллектуальные процессы протекают в медленном темпе, мышление определяется случайными ассоциациями. Оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные. Лица нередко бывают злобными, агрессивными, что приводит нередко к дракам, скандалам и другим противоправовым действиям. Значительно нарушена координация движений, походка становится шаткой.

Тяжелая степень выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем возникает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, имеются, но иногда бывают отрывочными.

При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови соответствует двум промилле, при средней – двум-пяти, тяжелая – свыше пяти промилле.

При систематическом злоупотреблении алкоголем формируется алкогольная зависимость, или алкоголизм.

Алкогольная зависимость (алкоголизм) характеризуется тремя стадиями:

I стадия алкогольной зависимости. Одним из самых ранних признаков алкоголизма является утрата рвотного рефлекса. Наряду с этим у больных появляются постоянные мысли о спиртном, они начинают искать повод, оправдывающий выпивку, вне опьянения испытывают раздражение, чувство неудовлетворенности собой и окружающими. Эти лица теряют способность контролировать количество выпитого, принимают алкоголь в неограниченном количестве (утрата количественного контроля), без учета ситуации (потеря ситуационного контроля). Привычная доза алкоголя не вызывает прежних состояний опьянения, для их достижения доза увеличивается в два-три раза и более, вместо слабых спиртных напитков все чаще принимаются крепкие (рост толерантности);

II стадия алкогольной зависимости. Толерантность к алкоголю продолжает повышаться и, достигнув максимума, на протяжении ряда лет остается постоянной. Сокращается период эйфории, появляются психопатоподобные расстройства, наиболее характерными из которых являются эксплозивные и истерические формы поведения. Реже бывают депрессивные эпизоды, которые могут сопровождаться чувством безысходности.

Основным расстройством данной стадии развития алкогольной зависимости является формирование абстинентного синдрома, проявления которого по мере прогрессирования заболевания утяжеляются;

III стадия алкогольной зависимости. Основным диагностическим признаком является снижение толерантности к алкоголю (опьянение наступает от меньших, чем раньше, доз спиртного). В картине острой интоксикации преобладают эпилептоидные формы поведения с вязким дисфорическим аффектом, придирчивостью, раздражением, недовольством окружающим, угрюмой напряженностью. Амнезии касаются уже не только отдельных событий, а часто всего периода опьянения и возникают уже после приема сравнительно небольших доз алкоголя. Абстинентный синдром характеризуется психическими и физическими нарушениями, возможно развитие абстинентного синдрома с судорожным компонентом.

Изменения личности определяются алкогольной деградацией. К ее главным признакам относятся эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и общественных привязанностей, этическое снижение, утрата критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, снижение памяти, интеллекта.

Судебно-психиатрическая оценка. Значение употребления психоактивных веществ и особенно алкоголя как провоцирующего фактора при совершении противоправных действий общепризнано. Однако нет достаточных оснований для признания лиц, совершивших правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения и непсихотических форм наркотического опьянения, невменяемыми. Это связано с тем, что в какой-то мере даже при тяжелой степени опьянения сохраняется способность разобраться в ситуации, в действиях этих лиц можно установить связь с внешним раздражителем. Здесь имеет место лишь количественное усиление эмоционально-волевых проявлений без развития качественно иных психотических расстройств (бред, галлюцинации, расстроенное сознание), наличие которых полностью лишало бы данное лицо возможности осознавать фактический характер и фактическую опасность своих действий либо руководить ими.

Таким образом, простое алкогольное (в отличие от патологического), равно как и непсихотическое наркотическое опьянение, не может рассматриваться в аспекте критериев невменяемости. В соответствии с этим законодательство однозначно относится к оценке лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения. Согласно ст. 23 УК "лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности".