Тема: психические нарушения при сосудистых поражениях головного мозга. Расстройства возраста обратного развития.

Сосудистая патология является одной из основных проблем современной медицины. Наиболее распространены атеросклероз, гипертоническая болезнь (или их сочетание), гипотоническая болезнь.

Все психические нарушения при сосудистых поражениях головного мозга не выходят за рамки психоорганического синдрома. Соответственно DSM-IV и ICD- 10, к проявлениям органического психосиндрома относятся делирий, деменция (в т.ч. сосудистая), амнестический синдром, органический бредовый синдром, органический галлюциноз, органическое кататоническое расстройство, нарушения настроения органической природы, синдром тревоги органического характера, органические диссоциативные расстройства, астенические расстройства, расстройства личности вследствие органического поражения мозга и другие более редко встречаемые нарушения.

Каждому этапу развития заболевания свойственны различные психические нарушения. Начальными проявлениями сосудистого заболевания являются нарушения так называемого непсихотического уровня в виде астенической, неврозоподобной (неврастеноподобной, астеноипохондрической, астенодепрессивной и др.) дисфорической и другой симптоматики и личностных изменений. Эти расстройства обычно развиваются с нарастающей интенсивностью или протекают волнообразно ( I ст. ПОС). Сосудистые психозы (с нарушениями сознания, галлюцинаторные, бредовые, галлюцинаторно-параноидные, аффективные, смешанные и др.) могут возникать остро, подостро и иметь различную длительность ( II ст. ПОС). Сосудистая деменция может иметь острое начало и может развиваться постепенно и иметь различную степень выраженности ( III ст. ПОС). Характер и выраженность психических расстройств обычно связаны со стадией основного сосудистого заболевания, однако такая прямая зависимость отмечается не всегда: длительно протекающее сосудистое заболевание может не сопровождаться заметными психическими расстройствами.

Психические нарушения при церебральном атеросклерозе.

Психические нарушения дебютируют неврозоподобной симптоматикой с проявлениями астении. Характерными являются нарушения кратковременной памяти, эмоциональная лабильность, заострение черт характера.

По мере прогрессирования заболевания снижается способность усваивать новую информацию, ухудшается память на текущие события, имена, даты (нарушение хронологической ориентации), при прогрессировании состояния развивается синдром Корсакова.

Мышление становится конкретным, утрачивается способность к абстрактно-логическому мышлению. Развивается обстоятельность, тугоподвижность мышления.

Эмоциональная лабильность доходит до степени слабодушия, пациенты становятся слезливыми, легко умиляются. Типичными являются реакции раздражения, до гневливых вспышек.

На фоне психоорганического синдрома могут развиваться психотические состояния в виде синдромов нарушения сознания (оглушение, сумеречные состояния, делирий), бредовых расстройств (бред отношения, преследования, ревности, ипохондрический, сутяжный бред). Бредовые идеи, как правило, носят паранойяльный характер. Эмоциональные нарушения, в ряде случаев, проявляются депрессиями (ипохондрическая депрессия), реже развивается эйфория.

Психозы при церебральном атеросклерозе имеют тенденцию к затяжному течению, часто рецидивируют.

Последней стадией психоорганического синдрома является деменция. При атеросклеротической болезни основную проблему составляет ухудшение кровоснабжения мозга вследствие уплотнения стенок артерий, что вызывает вторичные дегенеративные процессы в артериях. Это, в свою очередь, ведёт ко вторичной дегенерации нервных клеток.

Атеросклеротическая деменция часто прогрессирует ступенчато, с периодами отсутствия изменений или небольшого улучшения состояния пациента, перемежающимися редкими эпизодами острого ухудшения состояния, которые могут провоцироваться микроинсультами, нарушением кровообращения и другими причинами. В результате наступает резкое ухудшение функционирования мозга, при этом симптомы могут быть различными, в зависимости от места повреждения. Атеросклеротическая деменция относится к разновидности лакунарного (парциального, дисмнестического) слабоумия. В качестве осложнений могут наблюдаться инсульты и эпилептиформные припадки.

Психические нарушения при гипертонической болезни.

Острые психотические состояния часто развиваются на фоне колебаний артериального давления, гипертонических кризов при резком снижении давления. Психотические состояния могут включать синдромы нарушения сознания (оглушение, сопор, кома, сумеречные состояния, сновидные, делириозные и аментивные), бредовые синдромы, синдромы эмоциональных расстройств (депрессивного, депрессивно-параноидного типа). Своеобразием психотических состояний при гипертонической болезни является их острота, выраженная аффективная окраска. Острые психические нарушения чаще имеют благоприятный прогноз.

Хронические изменения психической деятельности укладываются в картину психоорганического синдрома с характерной для данного синдрома стадийностью.

Пациенты предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности. Они становятся рассеянными, мнительными, слабодушными, плаксивыми, обидчивыми. На фоне астенического синдрома могут преобладать раздражительность и вспыльчивость. Нередко возникают разного рода навязчивые состояния: навязчивый счёт, навязчивые воспоминания и сомнения, навязчивые страхи различного содержания (кардиофобия, танатофобия, и др.).

Частым проявлением психических нарушений при гипертонической болезни является снижение настроения. В одних случаях при этом приобладает тоскливо-подавленное настроение, в других – тревожность и беспокойство. Тревога носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью.

Свойственные пациентам с гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть разной степени выраженности: от лёгкой забывчивости, до грубых мнестических расстройств, синдрома Корсакова.

Гипертоническая болезнь может приводить к выраженному слабоумию. Деменция развивается в связи с инсультами (постинсультная или постапоплексическая), или без них.

Психические нарушения при гипотонической болезни.

У пациентов с гипотонической болезнью могут возникать гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, резкой слабостью, вазомоторными нарушениями, обморочными состояниями.

Хронические психические нарушения при гипертонической болезни характеризуются преимущественно астенической симптоматикой. Психические нарушения носят волнообразный характер, их выраженность зависит от состояния артериального давления.

Астенические проявления могут сочетаться с депрессивными и ипохондрическими нарушениями. Пациенты могут становиться плаксивыми, раздражительными, эмоционально-лабильными. Значительно реже, чем при других сосудистых нарушениях при гипотонической болезни наблюдаются психотические эпизоды.

Таким образом, для сосудистой деменции характерны внезапное возникновение нарушений в одной или нескольких когнитивных сферах; ступенеобразное прогрессирование процесса; наличие очаговой неврологической симптоматики, включая слабость в конечностях, оживление глубоких рефлексов, положительные разгибательные подошвенные рефлексы и нарушения ходьбы; анамнестические или нейровизуальные признаки перенесённого инсульта. Однако ступенеобразное прогрессирование и(или) наличие очаговой неврологической симптоматики встречается не во всех случаях сосудистой деменции.

Лечение больных с психическими нарушениями сосудистого генеза.

Для коррекции психотических и поведенческих расстройств используются антидепрессанты, нейролептики. При лечении депрессии в настоящее время предпочтение отдаётся ингибиторам обратного захвата серотонина, поскольку в отличие от трициклических антидепрессантов они обладают меньшим антихолинергическим действием. Рекомендовано применение пептидергических препаратов (церебролизин и др.), ноотропных средств (танакан, мемоплант и др.). Есть некоторые указания на способность заместительной терапии эстрогенами, нестероидных противовоспалительных препаратов, токоферола и селегилина замедлять прогрессирование деменции.

Большие значение придаётся использованию препаратов способных воздействовать на факторы риска возникновения психических нарушений: гипотензивным средствам, дезагрегантам, по показаниям – антикоагулянтам.

Пациенты с сосудистыми заболеваниями часто пожилого возраста, у них нередко наблюдаются соматические расстройства, что может потребовать дополнительных препаратов для коррекции этих нарушений. Большое значение придаётся витаминотерапии, диетическому питанию, здоровому образу жизни.

Психические расстройства возраста обратного развития.

Психические расстройства возраста обратного развития включают в себя функциональные психические расстройства и деменции которые всегда или преимущественно возникают в позднем возрасте и прямо или косвенно связаны со старением организма.

К функциональным психическим расстройствам относятся различные неврозоподобные состояния, которые возникают в период инволюции как у мужчин так и у женщин и проявляются в виде астеновегетативного синдрома, эмоциональных расстройств, ипохондрических нарушений, истероподобных состояний.

Функциональные психозы позднего возраста.

Функциональные психозы чаще протекают в форме депрессии либо параноида.

Для депрессии характерно сочетание тревожно-депрессивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством, доходящим в более тяжёлых случаях до возбуждения и даже ажитации. У части больных депрессия может сопровождаться бредом. Чаще встречаются бредовые идеинесправедливого обвинения, осуждения окружающими. Реже встречаются идеи преследования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрический бред. Бредовые идеи самообвинения мало характерны. На высоте тяжёлой депрессии может развиваться бред депрессивно-фантастического содержания – бред Котара (синдром Котара). Обманы восприятия в рамкахдепрессии возникают редко.

Для параноида, возникающего в позднем возрасте характерно постепенное начало с нарастанием недоверчивости, подозрительности, с последующей трансформацией в интерпретативный бред. Содержанию бреда свойственны мелкомасштабность, конкретность и нередко правдоподобие. Особенно характерен бред ущерба. Пациентам часто присущи активность, стеничность в борьбе с мнимыми недоброжелателями. Течение параноида обычно хроническое.

Функциональные психозы старческого возраста.

Функциональные психозы у престарелых проявляются в виде ворчливой депрессии, оптических, вербальных, тактильных и обонятельных галлюцинаций, острых состояний спутанности с грубой дезориентировкой в окружающем, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, двигательным беспокойством и амнезией периода психотических расстройств.

Лечение функциональных психозов.

Основное лечение – медикаментозное. Дозы психотропных препаратов составляют 2\3 – 1\2 средних терапевтических доз. В зависимости от возраста и соматического состояния пациента дозы могут уменьшаться до 1\3, 1\4 от средне терапевтической дозы.

Деменции.

Деменция подразумевает приобретённое нарушение в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис.

Болезнь Альцгеймера является одной из наиболее частых причин деменции. Это дегенеративное заболевание головного мозга. В основе заболевания лежит прогрессирующий центральный ацетилхолинергический дефект.

Для болезни Альцгеймера характерно незаметное начало и прогрессирующее нарастание деменции; превалирование нарушений памяти (особенно запоминание и воспопинание нового материала) на ранних стадиях заболевания; начало после 60 лет; отсутствие очаговой неврологической симптоматики и нарушений ходьбы, особенно на ранних стадиях заболевания; отсутствие других причин деменции. Нарушения памяти являются первой и наиболее значительной жалобой как самого пациента, так и членов его семьи. По мере прогрессирования заболевания появляются и прогрессируют нарушения речи, счёта, зрительно-пространственной ориентировки, праксиса. Эмоционально - личностные (поведенческие) и психотические нарушения, такие как депрессия, возбуждение, иллюзии, галлюцинации, могут возникнуть в любой период времени от начала заболевания. Результаты неврологического осмотра, исключая оценку (тестирование) психического статуса, часто нормальны. Однако могут отмечаться некоторые нарушения в виде аксиальных рефлексов (хоботковый, глабеллярный, хватательный) и нарушений двумерно – пространственного чувства (графестезии). Позднее, по мере прогрессирования заболевания могут выявляться экстрапирамидные нарушения (ригидность и брадикинезия), нарушения ходьбы и миоклонии. Эпилептические припадки, обычно генерализованные, отмечаются не более чем у 10% больных, обычно на поздних стадиях заболевания. Наличие экстрапирамидных расстройств или миоклоний является прогностически неблагоприятным признаком.

Болезнь Пика также относится к дегенеративным заболеваниям головного мозга и может являться причиной деменции. На начальной стадии болезни Пика в отличии от болезни Альцгеймера преобладают эмоционально - волевые нарушения, а не расстройства интеллектуально – мнестической сферы. Особенно характерна аспонтанность: безучастность, пассивность, отсутствие внутренних побуждений к деятельности при сохраняющейся способности к действиям под влиянием стимулов извне. Реже выявляется симптомокомплекс, клинически сходный с картиной прогрессивного паралича, в виде снижения морально – этического уровня личности, беспечности, эйфории, расторможения влечений, некритического отношения к собственному поведению (псевдопаралитический синдром).

Одно из отличий болезни Пика от болезни Альцгеймера заключается в преобладании нарастающей интеллектуальной недостаточности (ослабление способностей к обобщению и абстрагированию, построению адекватных суждений и умозаключений, установлению причинно – следственных связей) над расстройствами памяти. Значительно реже, чем при болезни Альцгеймера, возникают галлюцинаторно – бредовые нарушения и эпилептиформные припадки. Ведущее место занимают расстройства речи, тогда как характерные для болезни Альцгеймера нарушения гнозиса и праксиса выражены значительно меньше.

Старческое слабоумие начинается всегда медленно, малозаметно, с характерологических изменений. Эти изменения напоминают личностные сдвиги, свойственные естественному старению, но отличаются от последних выраженностью, утрированностью, более быстрым прогрессированием. Одновременно растормаживаются элементарные биологические потребности. Преобладает угрюмо – раздражительное настроение. В целом душевная жизнь становится всё более примитивной, однообразной.

Уже на начальном этапе заболевания возникают признаки мнестико – интеллектуальной недостаточности, которая неуклонно прогрессирует, выступает на первый план и со временем достигает уровня глубокого слабоумия, распада всей психической деятельности.

Психозы у пациентов со старческим слабоумием чаще всего не отмечаются. При возникновении психозов, чаще встречается мелкомасштабный бред ущерба, преследования, ограбления, отравления. Реже возникают галлюцинации, галлюцинаторно – бредовые состояния, парафренные состояния с бредом и конфабуляциями фантастического содержания. По мере прогрессирования слабоумия продуктивная психотическая симптоматика становится всё более скудной, фрагментарной и в итоге исчезает.

Смешанная деменция ( сочетание характерных для болезни Альцгеймера изменений с признаками сосудистого поражения головного мозга) встречается примерно в 10% случаев всех деменций.

Ведение больных с деменцией.

Лечение деменции представляет собой комплексную задачу, включающую не только медикаментозную терапию, направленную, при возможности, на основное заболевание, но и социальную и психологическую поддержку больных, уход за пациентами. Упражнения по тренировке памяти малоэффективны на развёрнутых стадиях деменции, однако они могут использоваться у больных с начальными стадиями заболевания.

Рекомендуемая литература.

    Клиническая психиатрия под ред. Дмитриевой. – М. 1998. Каплан Г.И. Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. – М. 1994. Коркина М.В. Лакосина М.Д. Личко А.Е. Учебник психиатрии. – М. 1990. Психиатрия под ред. Р.Шейдера. – М. 1998. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. – М. 1977.