Психическое здоровье гражданина как медицинское понятие

При анализе права гражданина на психическое здоровье следует, прежде всего, определиться с понятием «психическое здоровье» как личного неимущественного блага, по поводу которого возникают соответствующие отношения, так как наличие психического расстройства нередко влечет за собой наряду с некоторыми дополнительными правами, также и шлейф всевозможных гражданско-правовых и профессиональных ограничений. Нарушения, происходящие в человеческом организме, вокруг которых сконцентрирована соматическая медицина, поддаются относительно точному определению и сравнительно «легкой» регистрации: помимо наличия армии подготовленных специалистов создано множество технологий и методик. Манипуляции, проводимые хирургической отраслью медицины над человеческим телом, вызывают восхищение, а достижения инженеров-генетиков - даже опасную настороженность. При отклонениях же, связанных с болезнями душевной сферы, главным и основным прибором для диагностики состояния здоровья является психика другого человека (чаще близких, родных, сотрудников и, реже, психологов, психотерапевтов, психиатров и т.п.).

По мнению Т.Б. Дмитриевой и С.Н. Шишкова, в психиатрической практике психически больным именуется любое лицо, которому установлен диагноз психического расстройства. С точки зрения же гражданского права, психически больным является лицо, признанное судом недееспособным. Лицо же остающееся дееспособным, хотя и обнаруживающее признаки психического расстройства, юридически считается психически здоровым.

Указанные авторы, как мы видим, разделяют психические расстройства на «болезнь в медицинском смысле» и «болезнь в юридическом смысле». В действительности понятия «психическая болезнь», «психическое расстройство» являются исключительно медицинскими. Этому взгляду на психические расстройства, на болезнь и здоровье, психическую норму и патологию обязано следовать и право.

Психиатрическая наука в целом и любая из ее институтов исследуют закономерности возникновения, развития и возможного исхода группы болезней, сопровождающихся нарушениями психики. Эти болезни именуются психическими расстройствами. Психиатрическая наука исследует указанные закономерности с целью оказания психически больным психиатрической помощи. Последняя включает в себя обследование психического здоровья пациента, диагностику психических расстройств, психиатрическое лечение и уход, а также медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 1 Закона).

Данный Закон, признавая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности; учитывая, что психическое расстройство может, изменят отношения человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку не раскрывает понятие психического здоровья.

1. В психиатрии психическое здоровье понимают как противоположность психического заболевания, под которым разумеют расстройство мышления и психики, значительно искажающие самооценку и поведение человека, ослабляющие его способность адекватно реагировать на реальность и справляться с повседневными нуждами. Психическое здоровье, как и общее здоровье, обычно определяется через отсутствие соответствующих болезненных расстройств.

Таким образом, психиатрия, делая акцент на критериях психических заболеваний, особо не утруждает себя поиском критериев психического здоровья, т.е. здесь имеет место подход «раз не болен - значит здоров».

Некоторые авторы считают, что психическое здоровье «определяется не негативным образом, лишь как отсутствие дезадаптации, а с точки зрения позитивного аспекта, как способность к постоянному развитию и обогащению личности за счет повышения ее самостоятельности и ответственности в межличностных отношениях, более зрелого и адекватного восприятия действительности, умения оптимально соотнести собственные интересы с интересами общества».

Как мы видим, исследователи подходят к проблеме психического здоровья с разных точек зрения, отдавая предпочтение тому или иному критерию психического здоровья. В психоанализе выделяют свои основополагающие критерии для определения психического здоровья, причем даже внутри этого определения взгляды его приверженцев имеют существенные расхождения, что касается употребления понятий («психическое здоровье» и «норма», душевного и духовного здоровья).

В психологии психическое здоровье определяют как состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических проявлений и обеспечивающее адекватную условиям окружающей действительности регуляцию поведения, деятельности.

Таким образом, универсального общепринятого определения понятия психического здоровья не существует.

Чтобы составить адекватное представление о том, что есть психическое здоровье и психическое расстройство, необходимо, прежде всего, остановится на предмете и объекте психиатрии, увидеть в первом приближении ее действительное положение среди других наук и взаимоотношение с другими науками. Прежде всего, это соотношение психиатрии и психологии.

Объект психологии и психиатрии - это поведение и внутренний мир человека - общий, но взятый в разном охвате. Психология ограничивается психическим слоем, психикой, психическим миром. Психиатрия охватывает не только психический, но также биологический и духовный слой и, таким образом, всего человека, его деятельность, его мир, его жизнь. Объект психиатрии является многослойным, интегральным по отношению ко всем онтологическим слоям. Это одна из наук о так называемых естественных целых. Отсюда видно, что психиатрии соответствует не психология, а антропология. Однако, до сих пор и психологи, и психиатры не делают этого важного различия, что нередко ведет к фундаментальному смешению понятий, тем более что словесно они совпадают. Различие обычно ясно из контекста. Антропологической является психология личности, понимаемая как психологический аспект не одного духовного, а всех слоев.

Как писал Карл Ясперс, необходимо научиться видеть, наблюдать, спрашивать, мыслить и анализировать психопатологически. Это и составляет существо предмета психиатрии как патологической антропологии. Предмет психиатрии - психические расстройства человека в антропологическом охвате в их живой взаимосвязи с общей тканью психической жизни на протяжении всей биографии. Таким образом, за исключением понятия «расстройство», здесь нет других границ с психологической антропологией, то есть, с психологией личности, персонологией, понимаемой как психологический аспект, охватывающий человека в целом. Таким образом, психиатрия является наукой о психических расстройствах, которые составляют ее предмет.

Наверное, найдется не так много проблем, столь же трудных для понимания, как проблема психической нормы. В первую очередь, это связано с индивидуальностью и субъективностью человеческих индивидов. Каждый человек воспринимает различные явления по-своему, присущим только ему образом реагирует на то, с чем сталкивается в своей жизни. Это зависит от индивидуального жизненного опыта, пола, уровня образования, культуры и т.д. Вариация восприятия и реагирования у здоровых людей достаточно широка.

Можно выделить два подхода к психической норме. Во-первых, нормальным считается человек средний, не выделяющийся из массы. Норма - это среднестатистическая величина, указывающее на то, что характерно для большинства. Во-вторых, нормальным, здоровым считают человека приспособленного, адаптированного к окружающей среде. В совокупности они определяют сущность так называемого статистически-адаптационного критерия психического здоровья, которой пользуется большой популярностью в современной медицине и психологии. Но, несмотря на свою популярность, этот подход имеет ряд существенных недостатков.

Следует обратить внимание на то, что сама психика человека явление сложное и многоуровневое, поэтому требующее для своего описания не одного, а как минимум нескольких факторов. Определяя соответствие среднестатистической норме по каждому критерию, мы вряд ли найдем человека, который не имел бы отклонений хотя бы по одному критерию. Стало быть, последовательное применение статистического критерия в плане определения психической нормы приводит к выводу, что на практике среднестатистического человека не существует. И чем большее число критериев психического здоровья мы используем, тем меньше вероятности найти здорового человека. На это указывал еще Ю.Б. Гиппенрейтер.

Ч. Ломброзо считал, что среднестатистического, нормального человека нельзя назвать психически, и в первую очередь, духовно здоровым, описывая его следующим образом: «нормальный человек - это человек, обладающий хорошим аппетитом, порядочный работник, эгоист, рутинер, терпеливый, уважающий всякую власть, домашнее животное». К. Домбровский убежден, что «способность всегда приспосабливаться к новым условиям на любом уровне свидетельствует о моральной и эмоциональной неразвитости и за этой способностью скрывается отсутствие иерархии ценностей и такая жизненная позиция, которая не содержит в себе элементов, необходимых для положительного развития личности и творчества» Я.М. Неплох, исследуя категорию психической нормы и ее соотношение с категорией психическое здоровье, подчеркивает, что чаще всего не существует количественного перехода между нормальной и патологической психикой. В своей работе он описывает различные психические проявления, вызывающие спор в научной среде относительно того, можно ли их отнести к психической норме. Это различные гипертрофированные черты характера, нестандартные взгляды, особенности поведения, которые могут выражаться в виде определенного чудачества, страсти (наживы, мести, власти, коллекционирования и т.п.), аффективные и поведенческие реакции, вызванные различными тяжелыми переживаниями (такими как пожар, утрата близких, длительная физическая болезнь, банкротство и т.п.), изменения поведения под воздействием алкоголя, наркотиков, изменение поведения человека под влиянием различных сообществ (сект, групп) и т.п. Отмечая, что для нормальной человеческой психики характерна определенная свобода вариантов поведения, он относит их к психической норме.

Мы присоединяемся к его утверждению, что психическая норма предполагает все разнообразие самовыражения человека, его свободного и неограниченного поиска смысла и ценностей жизни.

Таким образом, психическая норма, по мнению Я.М. Неплоха, определяется соответствием человека требованиям его социума, общества в котором он живет, принятием человеком его норм, какими бы они ни были. Но нормы и ценности конкретного общества могут противоречить нормам и ценностям общечеловеческим. В отличие от нормы, психическое здоровье, духовное здоровье, на наш взгляд, во многом определяется соответствием требованиям общечеловеческим, принятием человеком общечеловеческих ценностей.

Ю.С. Савенко справедливо подчеркивает два основных измерения психиатрии: болезнь и патология личности. По мнению Ю.С. Савенко, противопоставление «норме - болезнь» и, соответственно, «психической норме - психическую болезнь» представляет собой неправомерное смешение понятий, смешение двух независимых друг от друга измерений: «норма - патология», с одной стороны, и «здоровье - болезнь» - с другой. «Аномальное» как таковое, в частности, «аномальные личности», как рассматривает Ю.С. Савенко, - это разновидности и вариации «нормального», т.е. не имеющие никаких принципиальных отличий от него. Нормальное - это не узкий обезличенный однородный стандартный тип, а широкий полнокровный динамичный диапазон многообразных типов, включающий типы реагирования на различные потрясения, кризисы, фрустрации, стрессы, конфликты, которые в свою очередь естественны для нормальной жизни.

2. В психоанализе психическое здоровье обычно рассматривается как синоним душевного здоровья, т.е. существенного различия между ними не делается, но ряд авторов строго различают эти понятия.

Особенно интересной в этом плане представляется позиция О. Даниленко. Она дает оригинальное понятие душевного здоровья, дополняющее известное медицинское понятие психического здоровья: «Душевное здоровье можно первоначально определить как антитезу психогенных заболеваний - неврозов. Душевное здоровье следует отличать от психического. Альтернативой психического здоровья является психическое заболевание, имеющее, как правило, органическую основу. На психическое здоровье влияет в определенной мере культура, но она имеет первостепенное значение для душевного здоровья». Это определяющая роль культуры выражается в двух планах. Во-первых, через создание внешних объектов условий жизни человека и, во-вторых, через формирование его внутренней субъективной системы диспозиций.

Проблема душевного здоровья рассматривается также в медицине. Специфика медицинского подхода, трактующего душевное здоровье как психическую адекватность, обусловлено задачами излечения индивида от совокупности болезненных симптомов и восстановления его трудоспособности. Таким образом, душевное здоровье в рамках медицинского подхода интерпретируется как психическое здоровье (т.е. как состояние, противостоящее болезни). Однако в последние десятилетия в медицинском подходе к проблеме душевного здоровья наметились определенные сдвиги, выразившиеся в стремлении уйти от резкой дифференциации болезни и здоровья в пользу качественной трактовки уровней здоровья (СБ. Семичев, Б.С. Фролов). В зарубежной психиатрии движение так называемых антипсихиатров (Р.Д. Лэйнг, Т. Шаш) вообще отказалось от квалификации людей с психическими нарушениями как больных.

Поиск содержательной интерпретации душевного здоровья О. Даниленко приводит к выделению двух направлений, в рамках которых происходило формирование концепции душевного здоровья: «одно из них медико-юридическое, трактующее душевное здоровье как соответствие индивида требованиям социальной и физической среды; второе философско-психологическое - рассматривающее душевное здоровье как внутреннюю гармонию человека. Медико-юридический подход возник в ответ на такие практические потребности, как выявление непригодности к несению военной и государственной службы, управлению собственным имуществом, установления «вменения» при совершении различных преступлений, а также для обоснованного определения необходимости и возможности применения лечебных мероприятий. Решение этих вопросов происходило на основе установления определенных нормативов, характеризующих разные аспекты психической деятельности и поведения человека. Оба эти направления обусловлены потребностями практики и позволяют сформулировать два критерия душевного здоровья - адекватность поведения и субъективное благополучие человека». К этим критериям О. Даниленко добавляет третий критерий, обозначив его как «критерий благополучного прогноза, который вносит в оценку состояния душевного здоровья аспект динамики и обозначает учет тех перспектив, которые раскрываются перед индивидом»

Предложенное ею рабочее определение душевного здоровья, основывается на понимании человека как сложной саморазвивающейся системы: «Душевное здоровье - относительно устойчивая характеристика человека как целостного существа, которая отражает и обуславливает его способность ставить перед собой принципиально достижимые и смыслообразующие жизненные цели и двигаться к их достижению, согласовывая свое поведение с реальностью (требования общества и законы природы) и осуществляя саморегуляцию на всех уровнях (от психологического до уровня ценностных ориентации и мировоззрения). Душевное здоровье - не константа, раз и навсегда определяющее человека, а мерная характеристика, имеющая исходный уровень и изменяющаяся на протяжении всей жизни. Мерой душевного здоровья является способность к продуктивному преодолению сложных ситуаций».

Строго говоря, психическое здоровье является, по нашему мнению, интегративной характеристикой целостности личности. Такой подход позволяет, как мы полагаем, дать более глубокий анализ особенностей и условий человеческого существования. Ведь категория психического здоровья, оторванная от других категорий - идеального, душевного, духовного - приводит к неясности, незавершенности, необоснованности, а следовательно, и к недопустимости ее для научного исследования и анализа.

Любые изменения в социальной модели угрожают человеку утратой уверенности или даже безумием, поскольку его отношение с действительностью часто опосредованы вымыслом, выдаваемым за подлинную реальность. Следовательно, чем выше его способность постигать действительность, тем крепче его психическое здоровье, тем увереннее он себя чувствует и тем менее опасны для него социальные изменения. Психическое здоровье - один из важнейших показателей общего здоровья личности. Последнее определяется как состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие. К критериям психического здоровья ВОЗ, относит:

- осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;

- чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

- критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

- соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

- способность к самоуправлению поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

- способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовать это;

- способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Данное определение критериев «общего и психического здоровья» не лишено ряда существенных недостатков. Оно декларирует, что здоровье -это - «не только отсутствие болезней или физических недостатков, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие». Такое определение не только лишает многие страны, не обеспечившие своих граждан «полным социальным благополучием» здоровых людей, но смешивает болезнь и патологию, здоровье и норму. Так, понятия душевного и социального благополучия слишком широкие и не соответствуют практическому пониманию здоровья. Ведь даже психически здоровый человек свое душевное состояние и социальное положение в определенные трудные или неблагоприятные периоды жизни субъективно может воспринимать как неблагополучные.

Следует обратить внимание на практически высоко значимое диаметрально противоположное различие взаимоотношения болезни и психической болезни, с одной стороны, и здоровья и психического здоровья с другой. Это различие представляет топологическую инверсию (вывернутость наизнанку). Как показано на схеме 1, содержание понятия «болезнь» шире «психической болезни», тогда как содержание понятия «здоровье» уже «психического здоровья».

Социальные критерии психического здоровья, по мнению Ю.С. Савенко - это, прежде всего, уровень суицидов и уровень алкоголизации и наркотизации. Оба связаны с общим состоянием общества, обозначенным как «аномия» (Эмиль Дюркгейм) - недоверие и неуважение к законам и государственным институтам своего общества. Отсюда следует, что проблема психического здоровья неизмеримо шире предмета психиатрии и зависит от устройства самого общества, его базовых ценностей, идеологии, законов, реальной политики, прежде всего, места, ранга среди приоритетов заботы о здоровье рядовых членов общества.

Если верно то, что никому не суждено достичь того, к чему стремишься, то не означает ли это, что психическое здоровье можно свести только к способности планировать собственную жизнедеятельность, управлять своим поведением в соответствии с социальными нормами, т.е. реализовать все свои сущностные силы? Учтем и тот момент, что поведение человека во многом обусловлено стремлениями и конфликтами в сфере бессознательного. Пусть он и будет счастлив, но бессознательная сфера его «Я», где одновременно действует Эрос и Танатос, всегда будет восставать против его душевного спокойствия.

Итак, душевное, психическое здоровье зависит от того, насколько человек чувствителен к дисгармонии мира.

Если мы принимаем содержательную трактовку понятия психического здоровья, то возникает вопрос, насколько универсальны те качества, которые присущи психически здоровому человеку, есть ли среди них те, которые являются общими для всех представителей человеческого рода или все они являются культурно обусловленными, специфическими для представителей различных эпох, этносов, социальных групп? И можем ли мы, с точки зрения критериев собственной социальной и культурной общности, давать оценку состояния психического здоровья представителя иной культуры? То же относится и к другим общностям, в том числе выделенным по возрастному признаку. Можно ли сказать, что имеются универсальные требования к людям разных возрастов? И, наконец, как определяется граница, где индивидуальные вариации выходят за рамки психического здоровья?

Другой возможной альтернативой является следующее, характеризует ли психическое здоровье, прежде всего, поведение человека или его самочувствие? Иными словами, можно ли сказать о человеке, испытывающем глубокие и длительные душевные страдания, что он утратил свое психическое здоровье, если при этом верно отдает себе отчет в источниках своего самочувствия и ведет себя адекватно окружающим условиям? И напротив, означает ли внешне не мотивированное нарушение норм поведения утрату человеком психического здоровья.

Многие психически нездоровые люди совершенно не способны испытывать радость. Крайняя форма этой болезни - постоянно гнетущая тоска (известны разные формы: отвращение ко всему, раздражительность, доходящая до отчаяния, тревога, постоянный страх и т.д.).

Однако чуткость и восприимчивость к душевным страданиям весьма редко встречаются у людей, обладающих здоровой психикой. Поэтому, на наш взгляд, психическое здоровье нельзя сводить только к чувству постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.

Безусловно, социальная среда оказывает существенное влияние на формирование и поведение личности. Однако не в меньшей мере личностные ориентации и поведение обусловлены внутренним, психическим миром человека. Чем ярче у человека выражены интеллектуально-нравственные и волевые качества, тем в большей степени его нравственные ориентации совпадают с общечеловеческими ценностями, чем ярче сама личность, тем более здоровым является его образ жизни, существенным компонентом которого выступает психическое здоровье.

Психическое здоровье личности, перспектива его обстоятельного социально-философского исследования открывают возможность более гибкого подхода к современной социальной жизни, что означает признание определенного положительного смысла в ее отрицательных, негативных сторонах. Таким образом, важно отметить следующее.

Во-первых, если психиатрия является наукой о психических расстройствах, а предмет психиатрии составляют психические расстройства, то становится очевидным, что психиатры рассматривают проблему соотношения психического здоровья и болезни, то есть, их мышление ориентировано на поиск болезни или патологии. Это проявляется в том, что любой отклоняющийся от ожидаемого признак человеческой психики квалифицируется как признак болезни, симптом или синдром. Во всем многообразии психической деятельности человека врач старается находить скрытые, «недоразвитые» или явные психические болезни. Подобный подход ведет к «профессиональному кретинизму», ортодоксальности, патернализму и, часто сочетаясь с гипердиагностикой психических болезней, способствует нарушению прав человека.

Во-вторых, понятие «психическое здоровье» характеризуется сложностью, многозначностью состава (т.е. оно синкретично), его следует рассматривать как образование, имеющее сложное многоуровневое строение. Несмотря на мнимую простоту его обыденного понимания, в нем отражаются фундаментальные аспекты биологического, социального, психического и духовного бытия человека в мире. И поэтому нельзя сказать, что отклонение от среднестатистических показателей в восприятии и поведении человека говорит о наличии психического заболевания, так как психическое здоровье не может быть ограничено рамками нормальности уже потому, что все однажды устоявшееся, привычное и нормальное со временем неизбежно исчерпывает себя и преодолевается в ходе духовного, социального и личностного развития, тогда как стремление быть здоровым исконно и имманентно присуще человеческой душе, а поэтому не может быть преодолено как нечто отжившее. В отличие от жестко закрепленной и однозначной социальной нормы, здоровье не может препятствовать творческой эволюции человека, оно как раз наоборот - способствует ей. Нормальное - это не узкий обезличенный однородный стандартный тип, а широкий полнокровный динамичный диапазон многообразных типов, включающий типы реагирования на различные потрясения, кризисы, фрустрации, стрессы, конфликты, которые, в свою очередь, естественны для нормальной жизни.

Автор: Курбанов М.А.

При использовании материалов сайта ссылка на сайт (www.superinf.ru ) обязательна.