Глава 15                                                                                                                      СИМУЛЯЦИЯ И ДИССИМУЛЯЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

РЕКЛАМА

Симуляцией психического заболевания является сознательное, преследующее определенную цель притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства или искусственном вызывании их у себя с помощью медикаментозных средств.

Среди симулирующих преобладают лица с повторными правонарушениями, социально и педагогически запущенные, а также характерологически деформированные условиями длительной изоляции в специфической микросреде. Это объясняется большей осведомленностью таких лиц в практике назначения и проведения судебно-психиатрической экспертизы. Симулятивное поведение чаще наблюдается у подследственных, чем у осужденных, что объясняется напряженностью и неопределенностью ситуации следствия, активизирующей защитные тенденции личности. Симуляция у лиц, находящихся под следствием, может возникать на любом этапе, но чаще приурочивается по времени к переломным его моментам: заключение под стражу, предъявление обвинения, ознокомление с материалами дела, судебное разбирательство и т.д.

У осужденных симулятивное поведение также обычно появляется в переломные моменты: при изменении режима содержания, отказе в досрочном освобождении и т.п. Большое значение имеют характерологические особенности личности – способность к подражанию, перевоплощению, богатое воображение, внушаемость и в то же время – выдержка, целеустремленность.

Симуляция здоровых личностей называется истинной, или чистой симуляцией. Случаи симулятивного поведения лиц с теми или иными психическими нарушениями рассматриваются как симуляция на патологической почве.

Симуляцию с целью избежать судебной ответственности можно подразделить на три временные категории:

1) предварительная или превентивная симуляция, проводимая в период, предшествующий преступлению; такого рода симуляция осуществляется заранее с целью создать мнение о противоправном действии, как об акте, совершенном в состоянии психического заболевания;

2) симуляция, преднамеренно осуществляемая в период правонарушения с целью сокрытия его истинной мотивации;

3) последующая симуляция, проводимая после совершения правонарушения, как сознательное, целенаправленное поведение с целью избежать ответственности. В судебно-психиатрической практике чаще наблюдается последний вариант.

Существует два способа симуляции: 1) симуляция самого психического заболевания, когда своим поведением и высказываниями пытаются воспроизвести патологическое состояние психики (которого нет и не было). Иногда для этого принимаются специальные лекарственные средства, временно вызывающие состояние, которое может произвести впечатление психического заболевания; 2) симуляция анамнеза, когда симулирующие сообщают ложные сведения о якобы имевшем место в прошлом патологическом состоянии (часто подкрепляемые подложными документами и вымышленными сведениями специально проинструктированных родных). Таким образом создается впечатление о перенесенном в прошлом душевном заболевании, которого в действительности не было.

Наибольшее судебно-психиатрическое значение имеет первый из указанных способов симуляции. В последнее время, как показывает судебно-психиатрическая практика, чаще сочетаются оба способа.

Выделяют следующие формы симуляции. Истинная симуляция или чистая симуляция, т.е. сознательное изображение психической болезни психически здоровыми лицами, в судебно-психиатрической практике встречается относительно редко. Чаще прибегают к симуляции анамнеза, чем психического состояния. При симуляции анамнеза в некоторых случаях заранее проводится инструктаж родственников, которые при необходимости сообщают вымышленные сведения об отмечавшемся в прошлом неправильном поведении подэкспертного. Иногда такие лица предварительно госпитализируются в психиатрический стационар или обращаются в психоневрологический диспансер с определенным набором заранее продуманных жалоб для создания видимости перенесенного в прошлом психического расстройства. Часто бывают указания симулирующих на психотическое состояние, имевшее якобы место в момент совершения правонарушения.

Симуляция психотического состояния обычно проявляется в форме воспроизведения отдельных его симптомов или синдромов (ступор, возбуждение, слабоумие, галлюцинации) и реже в виде симулирования отдельной клинической формы психического заболевания. При этом воспроизводятся несовместимые симптомы из различных психических болезней. Ряд психотических симптомов трудно поддается подражанию, так как требует для этого огромного эмоционального напряжения и сил. К таким симптомам относятся, например, речевое и двигательное возбуждение при маниакальном состоянии, речевая спутанность и др. В отличие от психически больных здоровые лица в подобных случаях быстро устают.

Изображение измененного мышления и некоторых видов слабоумия тоже вызывает у симулирующего большие затруднения, так как требует длительного напряженного внимания во время разговора. Поэтому к таким формам симуляции психически здоровые личности прибегают редко. Более опытные выбирают такое поведение, которое они могли бы провести с наименьшей затратой сил. Обычно имитируют те симптомы, которые не требуют познаний в психиатрии, а также большой затраты физических и психических усилий и легко автоматизируются.

Как показывает судебно-психиатрическая практика, чаще симулируется депрессия с монотонным поведением, невыразительной мимикой, установкой на недоступность, что проявляется в уклончивых кратких ответах. Наряду с этим отмечается двигательная заторможенность, отказ от еды со ссылками на возможность отравления, а также демонстративные суицидальные проявления (высказывания, приготовления, самоповреждения). Нередко на этом фоне симулируются элементарные галлюцинаторные расстройства, преимущественно зрительного характера (угрожающие фигуры, одетые во все черное, устрашающие лица и т.п.), а иногда слуховые обманы ( окликающие или приказывающие голоса), бредовые идеи преследования (следят, смотрят).

Вместе с тем в экспертной практике встречаются формы поведения и предъявление таких симптомов, которые описывались старыми авторами как «несимулируемые симптомы». Так, иногда состояния обездвиженности или гипомании отмечаются не в течение всего симулятивного поведения, а в виде отдельных, более или менее продолжительных эпизодов.

Поскольку симуляция является индивидуальным творчеством, она отражает особенности личности. Поэтому выбор симулируемых симптомов зависит в основном от осведомленности симулирующего в области психиатрии, его знаний, почерпнутых из специальной литературы, личных переживаний в прошлом и наблюдений за поведением окружающих душевнобольных, а также от бытующих в различное время в обществе представлений о причинах и симптомах психических заболеваний. Все это обусловливает значительную вариабильность проявлений симуляции, отсутствие каких-либо определенных закономерностей в предъявлении симулируемых симптомов и последующем продолжении симулятивного поведения. Вместе с тем проявление симуляции определяется, с одной стороны, особенностями структуры личности, а с другой – характером болезненной симптоматики при наиболее распространенных в различные временные периоды психических заболеваниях.

Следует подчеркнуть, что в связи с отмечаемым патоморфозом психических заболеваний меняются и проявления симуляции.

Если в прошлом чаще всего симулировались судорожные припадки, в 30-е гг. – бредовые синдромы, затем аффективные расстройства и слабоумие, то в 60-е гг. преобладающие формы симуляции были иными. Чаще всего наблюдались различные изолированные симптомы – мутизм, элементы псевдодеменции и т.п. В последние десятилетия снова отмечается рост числа случаев симуляции с предъявлением «бредовых» идей, различных по структуре и содержанию. Высказываются чаще всего «идеи преследования», «воздействия» (аппаратами, лучами, гипнозом), ипохондрического характера (утверждения о неизлечимом заболевании, чаще всего о «раке»). Нередко предъявляются и более продуманные, тщательно подготовленные и разработанные идеи изобретательства. Испытуемые заявляют, что длительное время заняты разработкой «научных проблем», изобретают новые двигатели, способы лечения неизлечимых заболеваний и т.п. Все эти высказывания обычно подкрепляются соответствующими рисунками, схемами, чертежами и записями, в которых рассуждательство перемежается выдержками из научно-популярных изданий. Характерна связь этой продукции с прошлым опытом личности, ее интересами, увлечениями и склонностями.

Среди новых форм симулятивного поведения появились не встречавшиеся ранее утверждения об общении с космосом, НЛО, предъявление жалоб на внутренние голоса, указания на расстройства мышления («пустота в голове», «отсутствие» и «обрывы» мыслей), а также на переживания, отмечающиеся при синдроме психического автоматизма («внушение мыслей», «что-то толкает, заставляет»). Эти высказывания обычно повторяются у большинства подэкспертных в одинаковой, заштампованной однообразной форме.

Симуляция может проявляться в сложных формах и обнаруживать сходство с различными психическими заболеваниями, особенно с шизофренией.

В начале проведения симуляции поведение таких подэкспертных носит изменчивый, как бы «поисковый» характер. Они с осторожностью ведут беседу с врачом, внимательно следят за производимым впечатлением. Уловив сомнение в тоне собеседника к своим высказываниям, отказываются от них, предъявляют другие, меняют манеру контакта с врачом и окружающими, а также выбор симулируемых симптомов.

Первоначальное симулятивное поведение, отличающееся определенным многообразием и выразительностью симулируемых проявлений, в дальнейшем стабилизируется, становится однообразным, заученным. Иногда наступающая автоматизация лежит в основе длительной симуляции. Однако чаще симулирующие под влиянием трудностей притворства, усталости, психического истощения, скептического отношения врача и окружающих отказываются от притворного поведения. При этом изменение поведения нередко сопровождается эмоциональным напряжением, возбуждением с оттенком злобности. Иногда же преобладает ситуационно обусловленная подавленность с признанием в симуляции.

Распознавание чистой симуляции. Основным методом распознавания симуляции является клинический, включающий психиатрическое, сомато-неврологическое, электрофизиологическое, а также экспериментально-психологическое исследования.

Учитывая трудности распознавания симуляции, экспертизу лиц, подозреваемых в притворном поведении, необходимо проводить в стационарных условиях. Только при длительном динамическом наблюдении в различных ситуациях – при беседах с врачами, на комиссиях, а также в отделении стационара возможен углубленный анализ совокупности всех полученных данных, обосновывающий заключение о наличии истинной симуляции.

Следует подчеркнуть, что при психиатрическом обследовании ведущее значение при подозрении в симуляции имеет выявление внутренней противоречивости, несовместимости всех параметров, характеризующих болезнь – ее начало, дальнейшее формирование клинической картины, которая должна соответствовать описываемому началу, с характерной для каждого заболевания структурой синдромов и их последующей сменой. Поэтому при подозрении на симуляцию особое значение приобретают сообщаемые анамнестические сведения о начале заболевания, его симптоматике. При этом выявляется противоречивость данных, сообщаемых при повторных беседах, не соответствующих в отдельных деталях первоначальному рассказу. Такое несоответствие сведений, сообщаемых при многократных беседах об одном и том же этапе болезни, объясняется тем, что воспроизводство последовательности клинического развития болезни представляет для симулирующих особенно большие трудности. Обычно такие лица не могут изложить своих переживаний в начальном периоде, или же в их рассказе сразу же выявляется несовместимость предъявляемой начальной симптоматики с последующим течением заболевания. Наряду с этим такие лица часто не могут указать название лекарств, которые им назначались, избегают называть психиатрический стационар, где они якобы находились.

Во всех подобных случаях необходимо сопоставление сообщаемых испытуемыми и их родственниками анамнестических сведений с дополнительными объективными данными, подтверждающими эти субъективные сведения или опровергающими их.

Так, нередко указания на перенесенное в прошлом болезненное состояние не соответствуют объективным данным, свидетельствующим о правильном активном поведении испытуемого в этот период, отсутствии каких-либо странностей или высказываний, отражающих болезненные переживания. В случаях превентивного стационирования в психиатрические больницы изучение подлинников историй болезни позволяет выявить неубедительность, атипичность и однообразие предъявлявшейся симптоматики, кратковременное пребывание таких лиц в стационаре, поспешность диагностики.

При исследовании психического статуса подозреваемого в симуляции особенно большое значение имеет сопоставление структуры предъявляемого синдрома с сообщенными анамнестическими сведениями. Как правило, предъявляемая симптоматика не соответствует описанному в анамнезе началу заболевания, не отражает присущей только определенной нозологической форме, даже отдельному его варианту, последовательности его развития.

Так, рассказывая о прошлом, подозреваемый в симуляции сообщает о слуховых галлюцинациях, страхах, а в период прибывания на экспертизе демонстрирует грубые нарушения памяти, дезориентировку в окружающем или еще более грубое слабоумие. Таким образом, если сообщаемый анамнез будто бы указывает на начало шизофренического процесса, то психический статус демонстрирует слабоумие, отмечаемое при органическом поражении головного мозга в связи с перенесенной травмой головного мозга, наличием церебрального атеросклероза и других экзогенно-органических вредностей.

Анализ предъявляемых синдромов также выявляет несовместимость сочетаний отдельных симптомов в их структуре, свойственных различным нозологическим формам. Так, бредовый синдром при шизофрении или алкоголизме различны по своей структуре. Однако больные имитируют как бы «суммарный бред», не встречающийся в клинике психических заболеваний. Они сообщают об устрашающих ярких зрительных галлюцинациях (не свойственных шизофрении), а также об идеях воздействия, чтении мыслей (отмечаемых в подобных сочетаниях только при шизофрении).

Выявляется также несоответствие содержания болезненной симптоматики манере ее предъявления. В одних случаях это особая назойливость, демонстративность жалоб и изображаемых психопатологических симптомов. Подэкспертные активно жалуются на постоянные головные боли, общую вялость, слабость, тоску. Отмечающееся при этом эмоциональное напряжение с оттенком злобности не соответствует предъявляемой тоске и другим жалобам астенического круга. В других случаях, несмотря на сложность предъявляемых жалоб, обычно имитирующих галлюцинаторно-параноидный синдром, как правило многообразный по своим проявлениям, больные описывают свое состояние заученно однообразно, в одних и тех же выражениях. Если их перебивают, они начинают повторять все сначала, боясь что-либо упустить, тщательно обдумывая каждое слово.

Лица, предъявляющие бредовые идеи с нарушениями мышления, кажущейся непоследовательностью, противоречивостью в процессе беседы, если их не перебивать и дать возможность говорить, очень быстро истощаются. В отличие от многоречивых больных шизофренией с нарушениями мышления, эти подэкспертные тут же останавливаются, как бы ожидая дополнительных вопросов. При неоднократных беседах с ними выявляется повторяемость, заштампованность манеры речи и содержания высказываний, которые при первой беседе могут показаться непоследовательными и резонерскими.

В противоположность этому у больных шизофренией содержание их высказываний многообразно и неисчерпаемо. При этом непоследовательность отражает специфические нарушения мышления, которые всегда сочетаются с другими ассоциативными расстройствами. При более тонкой форме поведения в манере предъявления болезненной симптоматики также просматривается несовместимость отдельных проявлений в структуре синдрома, незнание всей совокупности симптоматики и подчас тонких нюансов их сочетания при различных психических заболеваниях.

Так, подэкспертный, имитирующий шизофрению, жалуется, что он всегда одинок, эмоционально холоден, не хочет ни с кем общаться, однако для аутичного больного шизофренией одиночество – это потребность и не может быть жалобой. Такое нарушение целостной клинической картины создает «лишние» симптомы (например, образные яркие зрительные галлюцинации в сочетании с предъявленными резонерскими рассуждениями и «голосами» или сочетание сложных бредовых идей с элементами псевдодеменции).

При воспроизведении бредовых переживаний отмечается несоответствие содержания бреда эмоциональному фону, отсутствие охваченности бредовыми переживаниями, как это свойственно психически больным. Содержание бредовых идей излагается уклончиво, неуверенно, подчас схематично с оттенком раздражения и злобности. Бредовые идеи величия или переоценки собственной личности излагаются на фоне подавленности, соответствующей реальной конкретной ситуации и не сопровождаются приподнятым настроением, как у истинно бредовых больных.

При распознавании симуляции важным признаком являются особенности поведения подэкспертных, которое также отражает несоответствие в сочетании отдельных проявлений в структуре синдрома. В большинстве случаев предъявляемые бредовые идеи, образные и яркие зрительные галлюцинации никак не отражаются на поведении, которое остается правильным, соответствующим конкретным обстоятельствам. В других случаях отмечаются утрированные гротескные формы поведения, как бы дополняющего жалобы.

В таких случаях подозреваемые в симуляции, выказывающие бред отравления, демонстративно отказываются от еды. Сидя за общим столом, отталкивают тарелки и в то же время охотно питаются, когда их никто не видит, предпочитая продукты из передач.

Лица, демонстрирующие слабоумие, дезориентировку в окружающем, непонимание причин направления на экспертизу, читают и пишут письма, внимательно перечитывают список продуктов из передачи. Поведение при симуляции, несмотря на различные его формы, всегда носит двойственный дифференцированный характер. Присущие этим лицам формы поведения с демонстративным утрированным предъявлением симптоматики наблюдаются лишь при беседах с врачами или медперсоналом. В то же время в отделении, когда подэкспертный считает, что за ним никто не наблюдает, он ведет себя правильно. Его мимика и движения соответствуют обстоятельствам, он правильно ориентирован в делах отделения, знает к кому, с какой просьбой обратиться, учитывая существующее в отделении распределение обязанностей врачей и медперсонала. Подозреваемые в симуляции, несмотря на предъявляемую симптоматику, охотно общаются с окружающими, предпочтительно с психически здоровыми подэкспертными, слушают радио, с интересом смотрят телепередачи. Однако при виде кого-либо из входящих в палату врачей они тут же меняют форму поведения. При этом восстанавливается демонстративная мимика, отражающая испуг, депрессию или полное непонимание окружающего.

Следует также подчеркнуть, что нарушение целостности специфичности предъявляемой симптоматики создается за счет отсутствия физических и неврологических расстройств, которые постоянно отмечаются при некоторых психических заболеваниях, но не могут быть сознательно воспроизведены. Поэтому наряду с клинико-психопатологическими данными большое значение в распознавании симуляции имеет сопоставление их с комплексом результатов соматического и неврологического, а также экспериментально-психологического исследований. Так, при демонстрации слабоумия в рамках церебрального атеросклероза у этих лиц не выявляется тяжелых сердечно-сосудистых изменений при соматическом обследовании. Со стороны нервной системы не обнаруживается очаговой органической симптоматики, которая указывала бы на перенесенное в прошлом нарушение мозгового кровообращения, обычно предшествующее формированию слабоумия.

При предъявлении жалоб на эпилептические припадки у лиц, подозреваемых в симуляции, исследование биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) не выявляет судорожной готовности, регистрируемой у больных эпилепсией. При предъявлении депрессии отсутствуют такие соматические проявления, как цианоз, потеря аппетита, похудание, запоры.

Особенно большое значение для диагностики имеют результаты экспериментально-психологического обследования. Эти данные представляют важную дополнительную информацию о наличии или отсутствии у этих лиц нарушений мышления, эмоционально-волевой сферы, интеллектуально-мнестических функций, а также симулятивных установок.

Таким образом, в психическом состоянии лиц, подозреваемых в симулятивном поведении, несмотря на индивидуальные его особенности, можно отметить некоторые общие признаки, позволяющие распознать притворство.

Прежде всего следует подчеркнуть, что в подобных случаях отсутствует целостная клиническая картина какой-либо известной формы психического заболевания, предъявляются лишь отдельные изолированные симптомы психического заболевания, а не болезнь в целом. Наряду с изолированностью предъявляемой симптоматики следует отметить ее несовместимость, сосуществование симптомов, характерных для различных форм психических заболеваний или для различных этапов их течения (например, начального и отдаленного). В результате такой изолированности и несовместимости предъявляемых симптомов нарушаются закономерности развития и течения психического заболевания, в симулируемой симптоматике не воспроизводится его динамика.

Судебно-психиатрическая экспертиза при установлении истинной симуляции здоровых лиц не представляет затруднений. Они признаются способными во время совершения инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, не нуждающимися в применении мер медицинского характера.

Клиническое наблюдение. Обследуемая Г. 1963 г. рождения, врач, замужем, находилась на экспертизе в декабре 1996 г. Обвиняется в организации убийства П. и убийстве Ф.

После окончания института работала врачом-кардиоревматологом. Одновременно активно посещала курсы по «биоэнергетике и целительству», публиковала объявления с саморекламой в газетах, давала интервью, имела частную практику. На учете у психиатров не состояла и в психиатрические стационары не помещалась. Из материалов уголовного дела известно, что Г. уговорила сотрудника ЖЭКа за определенную плату совершить 18.12.95 убийство начальника, гр-ки П. Она же 3.08.95, используя знания в области медицины, с целью завладения комнатой в коммунальной квартире совершила убийство гр-ки Ф. сделав ей инъекции лекарственных средств, от которых последняя скончалась на месте. В процессе следствия Г. от дачи показаний, а также от подписи о том, что она ознакомлена с предъявленными ей обвинениями, отказывалась; ссылаясь на плохое самочувствие. Как следует из имеющейся в личном деле медицинской книжки, в октябре 1996 г. она стала предъявлять жалобы на страхи, заявляла, что ее хотят убить. Была осмотрена врачом-психиатром, который отметил, что ее жалобы не укладываются в клиническую картину какого-либо психического заболевания, поведение носит установочный характер.

При обследовании в стационаре Центра им. В.П. Сербского: со стороны внутренних органов и нервной системы патологии не обнаружено. Психическое состояние: в ясном сознании, правильно ориентирована в месте, времени и окружающем. Во время беседы стремится представить себя полностью несостоятельной. Демонстрирует непонимание смысла задаваемых ей вопросов, независимо от степени их сложности. Предъявляет жалобы на отсутствие памяти, говорит, что не помнит даты своей жизни, отказывается совершить простейшие арифметические действия. Утверждает, что не знает, за что ее арестовали, и не понимает, куда и зачем ее привезли. Перед началом беседы демонстративно отряхивает полой халата стул, на который садится, заявляя, что «боится заразиться чужой энергетикой». Те же движения совершает и в конце беседы, вставая со стула, поясняет, что «боится оставить свою энергетику, так как ею могут воспользоваться «злые люди». По своей инициативе, без расспросов со стороны врача начинает рассказывать, что в период ее пребывания в тюрьме на нее «воздействовали передатчиком», к ней «подсаживали переодетых милиционеров», в головы которых были вмонтированы «передатчики». Утверждает, что в отделении Центра за ней также следят, временами она «видит домового». Подробно описывает его внешний вид, одежду, говорит, что видит его так же ясно, как сидящего перед ней врача. При этом внимательно следит, какое впечатление производят ее высказывания. При уточняющих вопросах, уловив сомнение в тоне собеседника, раздражается, теряется, краснеет. При расспросах о содеянном волнуется, повторяет, что не знает, в чем ее обвиняют. В отделении временами ходит обнаженная, ложится на пол. Однако, несмотря на демонстрируемую полную дезориентировку в окружающем, нарушения памяти, бредовые идеи преследования и зрительные галлюцинации, поведение ее, когда она считает, что за ней не наблюдают, остается правильным и не соответствует предъявляемой симптоматике. При расспросах о правонарушении она, несмотря на утверждения, что не понимает, в чем ее обвиняют, дает выраженную эмоциональную реакцию, свидетельствующую о сохранности критической оценки сложившейся ситуации. При экспериментально-психологическом исследовании выявляется несоответствие характера поведения Г. качества ее ответов и имеющегося у нее высокого образовательного уровня, жизненного опыта и выполняемой ранее работы. Исследование памяти выявляет недостоверные результаты. При личностном обследовании выявляется высокая активность, настойчивость в достижении желаемого, эгоцентричность, демонстративность, склонность к самооправданию. Обнаруживается также настороженность, стремление избежать откровенности. Заключение комиссии: душевным заболеванием не страдает. Могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими в периоды, относящиеся к инкриминируемым ей деяниям. Симулятивное поведение.

Симуляция на патологической почве проявляется в умышленном преувеличении симптомов имеющегося в настоящее время заболевания (аггравация); в сознательном продолжении или изображении перенесенного в прошлом психического заболевания (метасимуляция) или в изображении симптомов, не свойственных имеющемуся в действительности психическому заболеванию (сюрсиму-ляция).

Аггравация – умышленное преувеличение симптомов имеющегося заболевания. В судебно-психиатрической клинике аггравация встречается сравнительно часто, основной целью аггравации является добиться желаемого решения экспертных вопросов.

При аггравации всегда прослеживается определенная зависимость преувеличиваемых симптомов от существующих или перенесенных в прошлом и сохранившихся остаточных болезненных расстройств.

Наиболее часто аггравация отмечается у лиц с органическим поражением головного мозга травматического или сосудистого характера, а также при олигофрении и соответственно проявляется в преувеличении отмечающейся интеллектуальной недостаточности.

Так, при олигофрении больные стремятся показать бóльшую степень умственного недоразвития, чем она есть в действительности, что значительно затрудняет оценку степени имеющихся особенностей умственной недостаточности.

У больных церебральным атеросклерозом особенно часто утрируются расстройства памяти, способность запоминания и удерживания в памяти текущих событий, а также некоторые проявления перенесенного инсульта или динамического нарушения мозгового кровообращения, если оно отмечалось в прошлом. Иногда преувеличенные жалобы на постоянные головные боли, головокружения сочетаются с проявлениями отмечавшейся в прошлом афазии, слабости конечностей и нарушений походки.

У лиц с последствиями травмы головы обычно усиливаются или возобновляются тики, заикание, дрожь отдельных частей тела – конечностей, головы. Выбор аггравируемых симптомов и форма их предъявления отражают характер и глубину действительно имеющихся изменений психики: чем глубже степень интеллектуальных расстройств, тем более нелепы и гротескны проявления аггравации и тем более обнаженно выявляется целевая установка при аггравации.

Иногда аггравация повторяется неоднократно в одной и той же форме, особенно если первоначально аггравационное поведение увенчалось успехом. В подобных случаях аггравация становится привычной формой реагирования личности в любой трудной жизненной ситуации.

Следует подчеркнуть, что сама форма аггравации, характер ее проявлений отражают степень имеющихся психических расстройств. Данные клинического анализа в совокупности с результатами соматического, неврологического и экспериментально-психологического обследований, а также объективные анамнестические сведения способствуют судебно-психиатрической оценке состояния подэкспертных.

Метасимуляция – сознательное искусственное продление перенесенного психотического состояния. Такое целевое изображение уже отсутствующих симптомов только что перенесенного и закончившегося заболевания в судебно-психиатрической практике, по данным ряда авторов, в настоящее время встречается чаще, чем в прошлые годы. Чаще всего имеет место умышленное воспроизведение симптомов перенесенного реактивного психоза. В связи с тем, что в последние десятилетия изменились формы реактивных состояний, изменились и проявления метасимуляции.

В основном воспроизводятся ведущие проявления истерических реактивных психозов. Чаще всего – это истерическая депрессия с предъявляемыми утрированными проявлениями подавленности и истерическими физическими симптомами – жалобами и искусственным воспроизведением приступов удушья, спазмов в горле, нарушений движений по типу преходящих параличей или парезов нижних конечностей. Иногда к этому присоединяются заявления об устрашающих зрительных и слуховых галлюцинациях, которые появляются в ночное время. В ряде наблюдений, наряду с симптомами депрессии, сознательно воспроизводятся отдельные проявления псевдодеменции. Во время беседы появляется подчеркнуто глуповатое выражение лица, растерянность, подэкспертные таращат глаза, многократно переспрашивают задаваемые вопросы, будто бы не понимая их смысла. В присутствии врачей и персонала у них появляется неестественная походка, они шатаются, идут, как слепые, держась за стены.

В тех случаях, когда при реактивном психозе имел место синдром бредоподобных фантазий, воспроизводится именно эта симптоматика. При этом высказывания подэкспертных приобретают однообразный заштампованный и в то же время гротесковый характер и не сопровождаются прежней аффективной охваченностью и патологической активностью – способностью часами просиживать за составлением чертежей и проектов. Отмечается адекватный эмоциональный фон, отражающий реальную ситуацию. Следует подчеркнуть, что при всех, умышленно воспроизводимых симптомах перенесенного реактивного состояния они носят изолированный характер, предъявляются только в присутствии врачей или персонала и не определяют поведения этих лиц. Предоставленные себе в палате, они правильно ведут себя, нормально беседуют с окружающими, их мимика утрачивает гротескные проявления растерянности и непонимания окружающего, моторика становится естественной без элементов угловатости, затруднений в передвижении.

Необходимо отметить, что при реактивных депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных психозах почти не наблюдается метасимуляции. У больных после перенесенного психотического состояния и восстановления критики к болезненным переживаниям остается состояние астении, которое препятствует целенаправленному активному поведению, присущему метасимуляции. Если все же отмечается возобновление подобной симптоматики, скорее речь идет о рецидиве реактивного психоза.

Следует особо подчеркнуть, что, каковы бы ни были формы перенесенных реактивных состояний с учетом отмеченного упрощения и моносиндромного их течения, они всегда характеризуются определенными закономерностями динамики и выхода. В противоположность этому, при метасимуляции отдельные воспроизводимые симптомы носят изолированный статичный характер и не отражают указанных закономерностей.

Сюрсимуляция – изображение болезненных симптомов, чуждых имеющемуся в действительности у данного лица психическому заболеванию, встречается значительно реже и отражает патологическую мотивацию поведения душевнобольных.

Такая форма поведения чаще встречается у больных шизофренией, отражая свойственные шизофреническому процессу нарушения мотивационной сферы мышления.

В связи с этим она сравнительно легко распознается. Такие больные без критики относятся к действительно имеющимся у них болезненным переживаниям. Поэтому с целью избежать наказания они предъявляют симптоматику, которая, по их мнению, является действительно болезненной.

Иногда же больные стремятся скрыть истинное заболевание (шизофрению) и демонстрируют симптомы, ему несвойственные, например, эпилептические припадки или нарушения памяти, обычно не встречающиеся при шизофрении, либо еще более грубое слабоумие, не свойственное данному заболеванию. Однако действительно имеющиеся психические нарушения подобных больных всегда отражаются на особенностях их притворного поведения. Так, в отличие от истинной симуляции, притворство при шизофрении носит нелепый перемежающийся, лишенный логики характер.

С одной стороны, сам факт притворства указывает как бы на целевое поведение, направленное на избежание наказания. С другой – в самом характере притворного поведения находят отражение присущие шизофреническому процессу расстройства. В эмоционально-волевой сфере – это парадоксальность эмоциональных реакций, амбивалентность. В мышлении – паралогичность, нарушения мотивации. На ряду с этим на поведении отражаются и нарушения критики.

В результате притворство отличается вычурностью, нецеленаправленностью, отсутствием единой линии поведения. Такие больные временами с легкостью без всякой эмоциональной реакции отказываются от притворства, порой даже раскрывают нарочитый характер своего поведения.

Заявляют, что симулировали, однако затем снова возвращаются к нему, критически не осмысливая или игнорируя сам факт бесцельности и нелогичности возвращения к прежнему притворству.

Таким образом, в карикатурном, нецеленаправленном, лишенном логики притворном поведении, которое сочетается с истинно психопатологическими расстройствами, свойственными шизофрении, всегда выявляется патологическая почва, лежащая в его основе.

Поэтому в судебно-психиатрической практике сам характер притворного поведения может способствовать распознаванию истинной природы заболевания.

При симуляции на патологической почве основное значение для судебно-психиатрической оценки имеет установление характера и глубины имеющихся изменений. При решении экспертных вопросов, в заключении необходимо указать на наличие симуляции или аггравации, а также на имеющиеся у подэкспертного особенности психики, не исключающие способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Диссимуляция психических расстройств – преднамеренное утаивание, сокрытие имеющегося психического заболевания или отдельных его симптомов.

При полной диссимуляции больные отрицают у себя какие бы то ни было психические расстройства как на момент обследования, так и в прошлом.

При частичной диссимуляции скрываются только отдельные клинические проявления, а о других больные рассказывают достаточно подробно. К частичной диссимуляции относятся такие случаи, когда все имеющиеся психические расстройства больные относят к прошлому, полностью отрицая их на момент обследования. К диссимуляции прибегают больные, которые опасаются госпитализации в психиатрический стационар, лишения гражданских прав или же стремятся выписаться из психиатрической больницы, особенно в период пребывания на принудительном лечении.

В судебно-психиатрической практике встречаются случаи, когда диссимулируют бредовые больные с целью выписки из стационара для получения возможности реализации бредовых идей, представляющих по своему содержанию высокую социальную опасность (преследование мнимых «преследователей», бредовая месть и т.п.).

Больные в состоянии депрессии также могут диссимулировать, стремясь к осуществлению намерений покончить с собой.

Избранная больными форма диссимуляции во многом зависит от того, в какой степени они могут критически осознать, что именно из особенностей их поведения воспринимается окружающими как признак болезни. Проявления диссимуляции зависят также от того, насколько имеющиеся психопатологические расстройства позволяют больным контролировать свое поведение. Таким образом, способность к диссимуляции свидетельствует о частичной критике к своим болезненным переживаниям. В то же время наличие диссимуляции отражает недостаточный учет больными всех особенностей реальной ситуации и недостаточно полное прогнозирование последствий своего состояния и поведения.

Особенно часто это отмечается у больных шизофренией. Распознавание диссимуляции, препятствующей своевременной диагностике истинного характера заболевания, в судебно-психиатрической практике нередко представляет значительные трудности.

Следует подчеркнуть, что преднамеренное утаивание больными болезненной симптоматики, является одной из главных причин ошибочных диагностических и экспертных заключений. Несвоевременная диагностика в свою очередь приводит к запоздалому применению активного лечения и снижению его эффективности. При этом возможна преждевременная выписка из психиатрического стационара подобных больных, что является одной из причин совершения психически больными повторных общественно опасных действий.

Для распознавания диссимуляции большое значение имеют данные объективного анамнеза, указывающие на перенесенные в прошлом психотические состояния. При диссимуляции, несмотря на скупой, формальный и уклончивый характер ответов больных, не позволяющий выявить бредовые переживания, всегда в той или иной форме сохраняется симптоматика, которую невозможно диссимулировать – специфические для шизофрении расстройства мышления в виде некоторой непоследовательности, соскальзываний, особенностей эмоциональных проявлений. Некоторые характерные черты проявляются и в манере поведения, его вычурности, в неадекватности мимики, свойственной больным угловатой моторике. Существенную помощь в распознавании диссимуляции оказывают психологические методы обследования.

Констатация диссимуляции особенно важна при решении вопроса о наличии показаний к госпитализации больного. Наличие диссимуляции необходимо учитывать при выборе мер медицинского характера в отношении больных, совершивших общественно опасные действия и признанных невменяемыми.

Как показывает судебно-психиатрическая практика, тенденция к диссимуляции у таких больных оказывается стойкой. Больные, совершившие опасные действия, попадая на лечение, уже в первые месяцы начинают активно диссимулировать, что иногда приводит к преждевременному прекращению лечения и совершению ими повторных опасных действий. Выявившаяся у больных склонность к диссимуляции является одним из противопоказаний для отмены принудительного лечения.