Клиническая динамика психических расстройств, диагностированных на этапе несовершеннолетия (по данным отдаленного катамнеза)

По результатам катамнестического исследования клинико-социальная значимость актуальных на этапе несовершеннолетия (нарушающих адаптацию) психических расстройств сохранялась у обследованных и в постпубертатном периоде. Показатели социальных достижений в общей выборке свидетельствуют не только о тяжести исследованных состояний, но и об упущенных возможностях социализации лиц с рано выявившимися психическими расстройствами - крайне низкий уровень учебных достижений (49,3%), трудовая незанятость (55 %), высокие показатели инвалидности (40%), семейная неустроенность (77,2%), диссоциальные, деструктивные формы поведения. В результате проведенного исследования также установлены: отчетливый неблагоприятный органический фон как причинный фактор психического дизонтогенеза (наследственная отягощенность - 43,4%; сочетанные перинатальные вредности – каждый третий случай; устойчивые отрицательные микросредовые влияния, социальная депривация – более половины наблюдений).

В соответствии с данными фактической диагностики (диагностика по данным ПНД) достоверно чаще (49,7%) на момент катамнестического наблюдения зарегистрированы больные с диагнозом – F70-79 «умственная отсталость» - УО. Это может объясняться тем, что данная патология формируется и, соответственно, распознается в детском возрасте; кроме того – даже при положительной эволютивной динамике она остается актуальной и на отдаленных этапах болезни. Однако следует указать и на установленный факт расширительной диагностики УО в силу, прежде всего, отождествления ее критериев с проявлениями школьной дезадаптации, обусловленными неклиническими проблемами (Мазаева Н.А. Шмакова О.П. 2005; Сухотина Н.К. Крыжановская И.Л.,2007 и др.). В одной пятой части случаев (18,5%) по данным фактической диагностики в постпубертатном периоде встречаются личностные расстройства (F60-69) - ЛР, что отражает их актуальность на этапе незавершенного онтогенеза, нетипичность «депсихопатизации» в случаях рано формирующейся личностной патологии (Гурьева В.А. Гиндикин В.Я. 1980; Личко А.Е. 1987 и др.). Однако и в этой нозологической группе в подростковом возрасте имеет место гипердиагностика, прежде всего за счет отождествления ЛР с проявлениями непатологического девиантного поведения (Попов Ю.В. 1986). Органические психические расстройства (ОПР), считающиеся наиболее типичными для несовершеннолетних, составили лишь 11,5%, объяснением чему может служить отмеченная выше установка на расширительную подчас диагностику УО за счет ОПР. У 9,2% обследованных по результатам катамнеза диагностировалась эпилепсия, 7,7% - наблюдались в диспансере по поводу шизофрении с началом в период незавершенного онтогенеза. Такой относительно низкий показатель может быть объяснен выборочностью контингента (больные с началом заболевания до совершеннолетия). Единичные случаи (3%) составили больные с невротическими расстройствам (НР), которые достаточно широко диагностировались в детстве, позже - трансформировались в другие нозологические единицы.

Сопоставление приведенных показателей с данными диагностики на этапе завершения подросткового возраста (18 лет) свидетельствует, что в зависимости от выраженности тенденций к видоизменению диагностического заключения в этот период могут быть выделены две группы расстройств: 1) с достоверным (p<0,05) изменением частоты диагностируемых случаев (шизофрения, невротические расстройства); с различиями на уровне тенденций (p>0,05, но p<0,1) - ОПР; 2) с отсутствием тенденций к изменению диагноза – группа больных эпилепсией, ЛР; в меньшей степени – УО. В целом же трансформация диагноза на нозологическом уровне (фактическая диагностика) в этот период имела место всего в 6% наблюдений, тогда как по результатам на этапе несовершеннолетия (детство-18 лет) - в 20,1%.

Таким образом, по данным исследования окончательные диагностические суждения относительно природы психических расстройств детского и подросткового возраста формируются уже к завершению пубертата. Вместе с тем, есть основания говорить и о существующей на практике инертности диагностики, отсутствии установок к обоснованной коррекции диагноза с учетом возрастной динамики. Об этом свидетельствуют данные верифицированной, основанной на длительном катамнестическом наблюдении (20,5 ± 11,9 года) диагностики - прежде всего тот факт, что в 20,1% наблюдений (в общей выборке) по данным итоговой оценки отсутствовали основания для диагностики психического расстройства как такового. Данное обстоятельство может рассматриваться не только упущение, но и как одна из реальных возможностей оптимизации диагностической и реабилитационной работы в случаях рано выявленных психических расстройств, что чрезвычайно важно и необходимо учитывать в практической деятельности

Поэтапная возрастная нозологическая диагностика (частота выявленных случаев психического расстройства, соотношение его нозологических форм) свидетельствует, что в раннем детстве (от рождения до 5 лет) диагноз психического расстройства был установлен в 22,8% набл. В подавляющем большинстве этих случаев (93,4%) состояние оценивалось как задержки психического развития и УО, часто сочетанные с тяжелыми неврологическими (ДЦП, эписиндром) и соматическими расстройствами (пороки развития), то есть, патология очевидная, существенно препятствующая раннему развитию ребенка. В 3 наблюдениях (3,2%) была диагностирована эпилепсия (с учетом пароксизмальных расстройств), в 2 наблюдениях (2,1%) - мононевротические расстройства, в 1 наблюдении (1%) – шизофрения (подтвержденная, кстати, катамнестически).

В препубертатном возрасте (от 6 до 11 лет) отмечается значительная активность выявляемости психопатологии у детей (46,2%), что понятно по причине расширения требований, предъявляемых ребенку с началом обучения, декомпенсаций раннее скрытой патологии, прежде всего интеллектуальной недостаточности. Диагностика УО оставалась наиболее актуальной (67,3%), причем более легких ее проявлений, которые до этого игнорировались либо расценивались в семье как индивидуальные особенности ребенка. Характерна и другая издержка диагностической практики в этот возрастной период – расширительная диагностика УО, когда возникающие проблемы школьной адаптации - неуспеваемость в связи с нарушениями поведения, церебрастенической симптоматикой, а иногда и в связи с педагогической запущенностью трактовались как УО. Такие дети без должных на то оснований переводились на обучение по вспомогательной программе. На этом же возрастном этапе нарастает актуальность диагностики и иных психических расстройств - мононевротических (заикание, тики, энурез) - 9,2%, эпилепсии, патохарактерологического расстройства личности (по 7,6%), реже - невротических расстройств (2,1%), ОПР (4,8%), шизофрении

В негативной фазе пубертата (от 12 до 15 лет) значительно сокращается количество поставленных детей на учет (всего 12,8%), что может быть объяснено в первую очередь минимальной практикой первичной диагностики УО. В соответствии с возрастной предпочтительностью превалирует диагностика ЛР (33,3%). В 27,4% наблюдений впервые была диагностирована эпилепсия, в 13,7% - невротические расстройства, в 11,7% - ОПР. Диагностика шизофрении остается стабильно низкой (3,9%).

Позитивная фаза пубертата (от 16 до 18 лет) также имеет свою специфику - несколько возрастает выявляемость психических расстройств (18%) за счет первичной диагностики ЛР (55,5%), в меньшей степени - невротических (18%) и ОПР (9,7%).

Таким образом, использованные два параметра оценки – удельный вес впервые диагностированных расстройств (выявляемость) и их квалификация на нозологическом уровне позволяют судить о сопряженности (преемственности) процесса диагностики на последовательных возрастных этапах. Результаты исследования подтверждают положение о возрастной предпочтительности психического реагирования (Ковалев В.В. 1995) - в детском возрасте преобладают когнитивные расстройства, в препубертатном происходит их расширение за счет личностной патологии. В негативной фазе актуальна личностная патология, в меньшей степени - невротическая. В позитивной фазе наблюдается рост как личностной, так невротической патологии.

Длительное катамнестическое наблюдение позволило достаточно точно квалифицировать «исход» каждого клинического наблюдения в позднем постпубертатном периоде – не только верифицировать нозологическую его принадлежность, но и определить тенденции течения болезни, уточнить предикторы прогноза.

В качестве клинических критериев, идентифицирующих неблагоприятный прогноз (Мелехов Д.Е. 1981; Логвинович Г.В. 1987; Войтенко Р.М. 2002), были избраны совокупность показателей прогрессирующего утяжеления картины болезни, ее усложнения за счет иных расстройств, резистентность симптоматики и др. а в качестве социальных – прогрессирование проблем социального функционирования (трудовая деятельность, семейная неустроенность, стойкое нарушение адаптивного поведения, недостаточная социализация и низкое качество жизни; криминальная активность). При благоприятном прогнозе учитывалась альтернативная совокупность соответствующих признаков.

Полученные результаты свидетельствуют о своего рода «поляризации» исходов подростковой психопатологии как в общей выборке (54,5% прогностически благоприятных случаев, 45,5% - неблагоприятных), так и в отдельных нозологических группах (за исключением ОПР, где достоверно преобладает благоприятная динамика - 71,7%).

Благоприятная динамика у обследованных, как показало исследование, реализуется в форме улучшения состояния (22,1%) либо выздоровления (20,1%); менее типична (на уровне тенденции; p>0,05, но p<0,1) – стабилизация состояния (12,3%). Последний вариант может быть лишь условно отнесен к категории «благоприятная динамика», поскольку в ряде наблюдений (например, у больных с УО) для итоговой оценки имеет значение не столько отсутствие прогрессирования болезни, сколько отсутствие прогнозируемой эволютивной динамики, неспособность больных к социализации. Больные с УО, кстати, составили 61,2% от числа всех случаев, где имел место данный вариант динамики.

Соотношение отдельных вариантов благоприятной динамики отличалось в проанализированных нозологических группах. Наиболее высокий удельный вес стабилизации состояния в постпубертатном периоде у больных шизофренией (19,4%), реже в группе УО и ЛР (соответственно, 15,2 и 13,5%%); у обследованных из групп ОПР, эпилепсии, НР (соответственно, 4,3, 2,7 и 0%%). У всех больных шизофренией с данным типом динамики имел место поздний дебют эндогенного процесса, его малопрогредиентное течение; в картине болезни превалировали неврозоподобные обсессивные, дисморфоманические расстройства без выраженной негативной симптоматики при удовлетворительной социальной адаптированности. При «стабилизации» состояния у больных с УО (легкая степень) имелись коморбидные эмоционально-волевые расстройства (чаще по апато-абулическому типу), что определяло низкую социальную активность больных даже при отсутствии выраженной интеллектуальной недостаточности. В группе ЛР «стабильное состояние» наблюдалось у пациентов с психастеническим складом, преобладающими обсессивно-фобическими расстройствами, препятствующими адаптации пациентов. У 2 больных с ОПР «стабильное состояние» было отмечено при преобладающих церебрастенических расстройствах.

Наиболее высокие показатели «улучшения» установлены в группах невротических и органических психических расстройств – соответственно 50% и 47,8%, в меньшей степени (27%) - в группе эпилепсии, и практически с одинаковой частотой (около 16%) в группе больных с УО, ЛР, шизофренией.

,кание, гиперкинезы и тики). Полученные результаты о высокой вероятности «улучшения» в группе ОПР подтверждают данные ряда исследователей о склонности этих расстройств к эволютивной положительной динамике вследствие компенсаторных возможностей головного мозга, высокой пластичности нервной системы у детей и подростков. Важной предпосылкой благоприятной динамики в этих случаях был пограничный уровень психического расстройства, что в свою очередь актуализировало необходимость разграничения на всех возрастных этапах вариантов динамики «улучшение» либо «выздоровление». При этом принятию более радикального решения (снятие диагноза) с учетом и современных установок (отход от расширительной диагностики ОПР) нередко препятствует, как показывает прицельный анализ, существующая инертность диагностических установок. Положительная динамика в виде улучшения при эпилепсии наблюдалась в тех случаях, где имела место констелляция компенсаторных факторов – клинико-психопатологических паттернов (эпилепсия с редкими пароксизмами), личностного склада (хорошая адаптация к ограничениям, педантичность в лечении, предусмотрительность в образе жизни), адекватного лечения, социальной поддержки в ближайшем окружении. В группе больных с УО стойкое улучшение прослеживается в случаях ее легких форм (умеренно-выраженная и легкая дебильность) при отсутствии усугубляющих психопатологических и других сопутствующих расстройств, при эффективной коррекционной работе, участии близкого окружения. Улучшение у больных шизофренией было наиболее трудно прогнозируемым и наименее устойчивым в силу специфических закономерностей синдромокинеза при эндогенных заболеваниях (известная его автономность), зависимости от качества психофармакотерапии. Значимыми в этом отношении оказались такие параметры как дебют шизофрении в позитивной фазе пубертата, преобладание шизоаффективной и неврозоподобной симптоматики, психическая сохранность как предпосылка достижения комплаентности, организации терапии (поддерживающей, прежде всего).

Особый интерес представляет собой группа лиц с исходом в «здоровье»; тем более что по данным катамнеза к этой категории могла быть отнесена пятая часть обследованных (20,1%). Понимая неоднозначность, в определенной мере условность выздоровления в ряде нозологических категорий, при диагностике принималось во внимание базисное положение ВОЗ, согласно которому здоровье трактуется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов (Справочник базовой информации ВОЗ по психическому здоровью, правам человека и законодательству; 2005).

Самый высокий показатель с выходом в «здоровье» установлен по данным катамнеза в группе лиц с УО – (24,2%), что еще раз подтверждает положение о недостаточно оправданной (расширительной) диагностике данной патологии в анамнезе. По результатам сопоставления (с группой верифицированного диагноза УО) у обследованных с катамнестически неподтвержденным диагнозом достоверно чаще (p<0,05) были выявлены: первичная диагностика УО в период обучения в начальной школе, «неочевидность» критериев УО, типичность отрицательных микросредовых влияний, социальной и психологической депривации; проживание с психически больными родственниками, материальная нужда, гипоопека. Можно предположить, что уровень социальных достижений и качество жизни этих были бы существенно выше при адекватной диагностике и соответствующей лечебно-коррекционной работе в анамнезе. Как показал ретроспективный анализ у обследованных, как правило, органически стигматизированных детей на том этапе имели место пограничная интеллектуальная недостаточность, педагогическая запущенность, что без должных на то оснований трактовалось в рамках умственной отсталости. Анализ 9 клинических наблюдений (19,5%), где по результатам катамнеза был снят установленный ранее диагноз ОПР, свидетельствует, что все эти пациенты были поставлены на психиатрический учет в позитивной фазе пубертата во время прохождения военно-врачебного освидетельствования на предмет годности к службе в армии. На синдромальном уровне состояние оценивалось в пределах наиболее легких расстройств - неврозоподобных, церебрастенических, мононевротических, вегетативных; на этиопатогенетическом – как следствие перенесенных ранних экзогенно-органических вредностей. Сходные предпосылки для неправомочной диагностики психического расстройства на этапе незавершенного онтогенеза были выявлены и у 14 обследованных (18,9%) с установленным в анамнезе диагнозом ЛР. Сам факт «выздоровления» у больных эпилепсией (6 набл. 16,2%) верифицирован длительным периодом полного исчезновения каких-либо проявлений пароксизмальной активности на фоне полного прекращения приема антиконвульсантов, отсутствием специфических изменений личности, а также характерных эпи-паттернов при ЭЭГ- исследовании. У 2 больных с установленным ранее диагнозом шизофрении с учетом длительного (более 15 лет) катамнеза можно говорить об отсутствии каких-либо оснований для сохранения диагноза шизофрении.

Таким образом, исследованные состояния с учетом итоговой оценки факторов, способствующих благоприятной динамике, могут быть дифференцированы в пределах трех вариантов благоприятного прогноза:

1) вариант с эволютивно обусловленным благоприятным течением. Он встречается прежде всего в группе больных с легкими формами УО, пограничной интеллектуальной недостаточности, у больных с ранними резидуально-органическими расстройствами, невротическими расстройствами (моносиндромальные состояния);

2) благоприятное течение в связи с адекватно реализованными лечебно-реабилитационными мероприятиями на этапе незавершенного онтогенеза – при определенных вариантах расстройств (в принципе курабельных и, при условии достаточной социальной поддержки) - в большей степени характерен для эпилепсии, шизофрении;

3) вариант условно благоприятного течения - при катамнестически верифицированных более легких расстройствах, которые изначально были диагностированы как тяжелые (или вообще имела место ошибочная диагностика - гипердиагностика). Это относится в большей степени к группе ЛР, ОПР, УО. Подобное в определенной мере условное разграничение, тем не менее, реально отражает преимущественное значение отдельных факторов и обстоятельств в динамике подростковой психопатологии.

Группа обследованных с неблагоприятным исходом была представлена 181 клиническим наблюдением (45,5%).

К числу признаков (p<0,05) неблагоприятного прогноза (на вненозологическом уровне оценки) по данным исследования могут быть отнесены: выраженность психического расстройства на синдромальном уровне на ранних этапах онтогенеза; усугубление психических расстройств в подростковом возрасте за счет диссоциальных форм поведения; наличие сопутствующих стойких расстройств поведения; отсутствие «защитных факторов», активное влияние неблагоприятных условий воспитания и отношений в семье; неадекватная (либо отсутствие необходимой) терапия; выраженность проблем школьной адаптации; выраженность биологической органической недостаточности. Речь, понятно, идет о перечне признаков, которые в совокупности оказывают влияние на индивидуальный прогноз в исследованных нозологических выборках.

По результатам же итоговой клинико-статистической оценки каждая из исследованных нозологических групп может быть идентифицирована совокупностью диагностических признаков.

Так, для лиц с умственной отсталостью, диагностированной на этапе незавершенного онтогенеза, характерны: 1) высокая выявляемость на этапе «детство-препубертат»; нетипичность трансформации диагнозов (из умственной отсталости в иные нозологии); 2) тенденция к гипердиагностике за счет имитирующих умственную отсталость состояний; 3) полярность прогноза («неблагоприятная динамика» vs «выздоровление»).

Для случаев верифицированного диагноза личностного расстройства характерны: 1) наглядность сочетанных этиопатогенетических факторов (неблагоприятный биологический фон, наследственная отягощенность и коррелирующие с ней неблагоприятные массивные микросредовые воздействия); 2) раннее выявление предикторов личностных расстройств в виде нарушений поведения, расстройств адаптации; 3) отчетливая тенденция к неблагоприятной динамике в связи с проблемами социализации; 5) наличие предпосылок гипердиагностики личностных расстройств в старшем подростковом возрасте за счет: а) типичных дифференциально-диагностических проблем (отождествление патологических / непатологических форм девиантного поведения); б) особой «предпочтительности» универсальной диагностической модели личностного расстройства в практике военной экспертизы призывников; в)установок на расширительную диагностику в этих случаях в силу психологически понятной ответственности принимаемого решения «о годности» к службе при неопределенности прогноза оцениваемого состояния.

Для клинической диагностики органических психических расстройств по данным исследования имеют значение: 1)специфические диагностические проблемы в детском и препубертатном возрасте – доминирование в клинической картине признаков когнитивного дефицита как предпосылки расширительной диагностики олигофрений; в негативной фазе пубертата - превалирование «универсального» психопатоподобного синдрома с гипердиагностикой ЛР; в позитивной фазе – «востребованность» диагностической модели ОПР в ситуации военно-врачебной экспертизы; 2) многообразие клинических проявлений ОПР на каждом возрастном этапе, предопределяющее неустойчивость диагностических суждений (на нозологическом уровне).

К катамнестическим особенностям исследованных случаев эпилепсии следует отнести: 1) ранняя адекватная диагностика в силу наглядности и очевидности клинических проявлений; 2) зависимость возрастной динамики (клинической и социальной) от своеобразного балансирования неблагоприятных предпосылок прогредиентного психического заболевания и характерных для больных эпилепсией просоциальных личностных установок (как компенсаторных защитных факторов).

В группе шизофрении с началом на этапе незавершенного онтогенеза имеют значение: 1) тенденция к «отставленной» диагностике шизофрении на всех возрастных этапах (диагностика на синдромальном уровне, трансформация диагнозов, использованием различных «промежуточных» их вариантов); 2) обусловленность такой диагностической практики сложившейся выжидательной тактикой в связи с неопределенностью не только критериев нозологической оценки, но и критериев прогноза; 3)наличие для каждого возрастного периода специфических проблем дифференциальной диагностики: в детском возрасте – задержки психического развития, олигофреноподобная симптоматика; в препубертатном возрасте – задержки психического развития, псевдопсихопатическое поведение; в негативной фазе пубертата – псевдопсихопатические расстройства; в позитивной фазе пубертата – неврозоподобные и в меньшей степени псевдопсихопатические расстройства; 5) преимущественно неблагоприятные тенденции возрастной динамики в соответствии с преимущественными клиническими формами ранней шизофрении.

По результатам исследования клинико-катамнестических особенностей невротических расстройств, диагностированных на этапе незавершенного онтогенеза, важно, что: 1)возрастное своеобразие их клинического оформления состоит в преобладании мононевротических проявлений в детском возрасте, с последующим усугублением клинической картины за счет личностных расстройств по тормозимому типу и сохранением подобной клинической картины по завершению подросткового возраста; 2) отсутствие существенного влияния на уровень социальных достижений пациентов, несмотря на устойчивость невротических расстройств.

Одна из приоритетных проблем в повседневной практике врача ПНД – осуществление преемственности диагностической и, соответственно, лечебно-реабилитационной работы. Состав наблюдаемых подростков-пациентов полностью обновляется каждые 3-4 года; имеющаяся при этом возможность передать больного во взрослую сеть не способствует стремлению врача разбираться в вопросах диагностики и терапии (Мелик-Пашаян А.Э.,2007). Улучшению преемственности может содействовать разработанная по результатам исследования и внедренная в практику ПНД стандартизированная катамнестическая индивидуальная карта (в дополнение к этапному эпикризу), в которой регистрируются клинико-динамические параметры заболевания, диагностические проблемы, особенности лечебно-реабилитационной тактики в анамнезе. Эта информация позволяет взрослому психиатру сориентироваться в диагностических перипетиях клинического случая, создать представления о тенденциях динамики, определить совокупность оптимальных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий; кроме того – способствует обоснованию показаний для прекращения диспансерного наблюдения, снятия установленного ранее психиатрического диагноза.

Эта проблема в рамках определенных нозологических категорий становится стержневой, особенно при отсутствии полноценного анамнеза и при возникающей дилемме обоснования показаний к радикальному изменению диагностики. Врач сталкивается с необходимостью выбора – должен ли он учитывать только клинические критерии (отсутствие признаков болезни в соответствии с существующей номенклатурой); может ли он руководствоваться оценкой лишь актуального психического состояния (даже по результатам длительного катамнеза); в какой степени актуальную диагностику могут определять данные анамнеза; насколько диагностически валидны соображения целесообразности («снятие диагноза в пользу больного»). Указанные соображения основаны на данных проведенного анализа, согласно результатам которого данная проблема в позднем постпубертате чаще возникает в группах личностных расстройств, ОПР и умственной отсталости. Она минимальна в силу отсутствия социальных ограничений в группе невротических расстройств. Чрезвычайно сложным, а порой и драматичным для больного и его родственников оказывается вопрос радикального изменения диагноза при эпилепсии и шизофрении, особенно в экспертной ситуации (МСЭ, военно-врачебная экспертиза, экспертиза в гражданском процессе).

Понятно, что важной предпосылкой предупреждения указанных проблем является, прежде всего, адекватная диагностическая тактика в детском и подростковом возрасте, в основе которой лежит принцип презумпции психического здоровья и которая в повседневной практической работе предполагает: 1) сужение диагностики до неоспоримой; 2) отказ от расширительной диагностики; 3) учет показателей социального функционирования; 4) учет среды, в которой растет и воспитывается ребенок; 5) гибкость и индивидуальность диагностической концепции в каждом клиническом случае.

1. Результаты клинико-катамнестического исследования (длительность 20,5 ± 11,9 года) психических расстройств, диагностированных в детском и подростковом возрасте, свидетельствуют, что данная патология не теряет своей клинико-социальной значимости по завершению подросткового периода (40% инвалидов по психическому заболеванию; низкий уровень социализации; нетипичность благоприятной эволютивной динамики).

2. Превалирующей патологией у несовершеннолетних к завершению подросткового периода является органическая с общим этиопатогенетическим механизмом, разным удельным весом повреждающих факторов и характером клинических проявлений - УО (54,2%), расстройства невротического регистра (10,8%), эпилепсия (9,2%), собственно ОПР (5,5%). ЛР диагностированы в этот период в 17,8% набл. шизофрения – в 2,2%.

3. Для оценки динамики психических расстройств детского и подросткового возраста имеют значение: а) удельный вес впервые диагностируемых расстройств, их нозологическая квалификация; б) сопряженность синдромов (соответственно, диагностических установок) на последовательных возрастных этапах; в) определение типа динамики – по результатам итоговой верифицированной диагностики: благоприятная / неблагоприятная (54,5 %, 45,5 %, соответственно); эволютивная, отражающая возрастные закономерности психического расстройства (73,9%) либо трансформация на нозологическом уровне (26,1%), в том числе, выздоровление (20,1%).

4. В зависимости от выраженности тенденций к изменению диагностического заключения по завершению подросткового возраста могут быть выделены две группы состояний: 1) с достоверным (p<0,05) изменением частоты диагностируемых случаев (шизофрения, невротические расстройств); с различиями на уровне тенденций (ОПР); 2) с отсутствием таких тенденций (эпилепсия, ЛР; в меньшей степени – УО). Сходные соотношения в исследованных нозологических группах установлены на этапе несовершеннолетия, однако удельный вес случаев смены диагностических концепций, трансформации диагнозов в этот период достоверно выше (20,1% против 6%).

5. Существуют значительные проблемы диагностики в связи с возрастной спецификой психических расстройств на этапе незавершенного онтогенеза, и одновременно – ее инертность, отсутствие установок к обоснованной коррекции диагноза с учетом возрастной клинической динамики. Данное обстоятельство может рассматриваться как одна из реальных возможностей оптимизации диагностической (в условиях амбулаторного и стационарного звена психиатрической помощи, СПЭ и МСЭК) и реабилитационной работы в случаях рано выявленных психических расстройств.

6. Результаты катамнестического обследования и прицельного ретроспективного анализа диагностической практики позволяют говорить о двух принципиально разных диагностических ситуациях в случаях катамнестически неверифицированных психических расстройств у несовершеннолетних: