Психические расстройства органического генеза.

В работе патопсихолога часто необходимо провести диагностику между органическим заболеванием головного мозга и шизофренией. В данном случае следует тщательно исследовать внимание, память, мышление, признаки истощаемости.

В области органической психопатологии для исследования психической деятельности больных заболеваниями головного мозга сосудистой, атрофической и опухолевой этиологии (опухоли, травмы, некоторые виды сосудистой патологии головного мозга, болезнь Пика, бо-лезнь Альцгеймера, старческое слабоумие и т.д.) требуются знания не только в области патопсихологии, но и в области нейропсихологии.

При заболеваниях головного мозга разного генеза отмечаются признаки повышенной истощаемости, снижения памяти, трудности в оперировании абстрактными понятиями, переносным смыслом, инертность мышления. Более точную информацию для дифференцирования двух органических заболеваний (например, болезнь Пика или болезнь Альцгеймера), установление очага поражения головного мозга получают при применении специальных тестов нейропсихологии.

В результате органических изменений в головном мозге отмечаются психопатоподобные нарушения личности, астенические расстройства. Возможно также снижение уровня интеллектуально-мнестических процессов. Психопатоподобные нарушения личности характеризуются сужением круга интересов, некоторой пассивностью, аффективной лабильностью, иногда, эксплозивностью, грубостью. Астенические расстройства выражаются в повышенной истощаемости, раздражительной слабости. Если отмечается интеллектуально-мнестическое снижение, то отмечается снижение критики, беспечность, эйфория, гневливость, слезливость.

Особенности патопсихологического исследования при органических заболеваниях

Патопсихологическое исследование памяти больных с этими видами патологии выявляет снижение объема непосредственного и опосредованного запоминания. Введение опосредования (пиктограмма) не способствует улучшению воспроизведения. Испытуемый фиксирован на массе второстепенных деталей рисунка, что затрудняет удержание в памяти стимульных слов. Трудности отвлечения от конкретных деталей, склонность к чрезмерной детализации ассоциаций приводят к невозможности выделения значимых признаков сходства и отличия в методиках "исключение предметов", "классификация предметов", "определение понятий", "сравнение понятий" и др. Сужение объема восприятия затрудняет установление причинно-следственных связей в сериях картин с единым сюжетом, понимание контекста. В результате признаков повышенной истощаемости, выявляемых в методиках "корректурная проба", "счет по Крепелину", "таблицы Шульте" и других, отмечается неравномерность уровня обобщения. Это свидетельствует о колебаниях умственной работоспособности.

Нарушения речи. Для получения более четкой картины органических изменений используют методы нейропсихологии: исследования речи больных, зрительного гносиза, конструктивного праксиса. Вот наиболее распространенные нарушения, выявляемые с помощью спе-циальных методов:

1) контаминации – сплавление частей отдельных слов;

2) персеверации – застревание на отдельных словах;

3) парафазии – искажение слов или замена одного слова другим, часто сходным по звучанию, но далеким по значению;

4) аграфия – нарушение письма, проявляющееся как утрата способности писать буквы в словах при сохранном интеллекте, часто в результате недоразвития фонематического слуха;

5) алалия – нарушение речи при сохранном слухе;

6) дизартрия – нарушение произношения;

7) афазии – расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться словами, фразами как средством выражения мысли;

8) паралексии – возникающие при чтении нарушения, идентичные парафазии.

1. Изучается устная, то есть разговорная речь: пересказ, повторения, автоматическая речь (числа, месяцы, стихи). При этом акцентируется внимание на желании говорить, на бедности или богатстве речи, на грамматическом строе, наличии парафазий, персевераций и т.д.

2. Анализ письменной речи: списывание, диктант, пересказизложение.

3. Понимание устной речи. Уделяют внимание пониманию слов, фраз, простых и сложных конструкций, заведомо нелепых фраз и инструкций.

4. Исследуют чтение – возможность чтения и понимания прочитанного.

Нарушения восприятия. Наиболее распространенной при поражении затылочно-теменных и затылочных отделов коры головного мозга является зрительная агнозия, реже – слуховая агнозия и тактильная агнозия. Разные виды агнозии появляются вследствие нарушения мыслительного синтеза отдельных элементов в целые группы. То есть испытуемый акцентирует внимание на отдельных "ярких", но второстепенных раздражителях, не выделяя существенных признаков.

Нарушения праксиса. У больных с поражениями нижнетеменной области головного мозга обнаруживаются апрактические расстройства, которые характеризуются затруднениями произвольных движений, потерей сформированных ранее навыков. При этом испытуемый может совершать отдельные элементарные действия, но нарушается их последовательность (временная и пространственная). Также возможны трудности реализации определенной программы действий вследствие нарушения связи между отделами головного мозга и зрительным анализатором.

Исследование навыков. Для исследования праксиса больным предлагаются пробы в том случае, если есть уверенность, что больной раньше владел утраченными навыками. Для проведения этой методики используется набор разных предметов, например, детский ботинок со шнурками (зашнуровать ботинок), скрепленные в одном месте 3 полоски ленты или веревки (заплести косу для женщин), стакан, бутылка, лейка, ключ с замком, коробка с пуговицами, кубики Кооса, куб Линка и т.д. Эти пробы в основном используются для больных старческого возраста, а также испытуемых с органическими поражениями головного мозга. Для исследования зрительно-моторной координации можно использовать электрокинограф. Исследуется точность движения обеих рук, умение больных координировать движение в заданном темпе, корригировать их под контролем зрения.

Церебральный атеросклероз

Выраженным нарушением при этом заболевании является повышенная истощаемость психических процессов. При этом выделяются два основных типа истощаемости:

1. Гиперстенический тип – чередование быстрого темпа (особенно вначале) со снижением, затем вновь увеличение темпа. Кривая запоминания десяти слов, кривая времени отыскивания чисел на таблицах Шульте носят ломанный, зигзагообразный характер. В других методиках в основном правильные решения чередуются с ошибочными, которые больной исправляет при указании на них психолога. Гиперстенический тип истощаемости характерен для начальной стадии заболевания.

2. Гипостенический тип – снижение темпа и качества выполнения задания с течением времени, а особенно к концу приема и при длительной интеллектуальной нагрузке. Гипостенический тип свидетельствует о прогредиентном течении. Отмечается нарушение речи в виде парафазий, персевераций, интерферирующего эффекта (наложение на основную деятельность побочно-отвлекающей деятельности, затрудняющей реализацию цели).

При прогрессировании заболевания выявляются нарушения памяти: сначала затрудняется воспроизведение, затем удержание и следообразование. Особенно выражены трудности запоминания искусственных звукосочетаний. Менее нарушена ассоциативная память. Можно отметить инертность психической деятельности. Исследования мышления выявляют неравно-мерность уровня обобщения. На фоне доступности всех мыслительных операций отмечаются решения на основе выделения второстепенных признаков отличия и сходства. Это вызвано повышенной истощаемостью.

При прогредиентности заболевания возможно появление так называемого атеросклеро-тического слабоумия: снижение уровня обобщения, выраженное снижение памяти, нарастание расстройств речи (амнестическая афазия, конфабуляции, фиксационная амнезия), снижение критичности мышления, особенно на фоне истощения.

Старческое (сенильное) слабоумие

Причина старческого слабоумия не ясна. Старческое слабоумие имеет несколько форм: простую, конфабуляторную, делириозную. Это заболевание возникает в результате прогредиентного атрофического процесса в головном мозге после 65 лет.

В поведении больного может отмечаться грубость, черствость, подозрительность, скупость, замкнутость, выраженный эгоцентризм. Отмечаются значительные расстройства памяти, как механической, так и смысловой. Кривая запоминания десяти слов носит характер "плато" (2-3 слова). Отмечается нарушение следообразования, воспроизведения. Сначала нарушается память на текущие события, затем и на события прошлого. Выражены трудности сосредоточения внимания. Снижается уровень процессов обобщения и отвлечения. Речевые расстройства характеризуется снижением словарного запаса, многословием, расплывчатостью речи, персеверациями, аграфией, поверхностностью, утратой целенаправленности. Отмечаются афатические расстройства, агнозия, апраксия. При усилении болезненных симптомов круг интересов сужается до приема пищи, сна и отправления естественных потребностей.

Конфабуляторная форма болезни появляется в результате присоединения атеросклероза к атрофическому процессу, описанному выше. Отличается эйфорией, суетливостью, обилием конфабуляций.

Делириозная форма характеризуется помрачением сознания. Возникает в результате присоединения другого заболевания, усиливающего атрофический процесс.

Болезнь Альцгеймера

Это атипичная форма старческого слабоумия, так как заболевание начинается в более раннем возрасте (40-45 лет). Протекает более тяжело. При этом атрофический процесс поражает в большей степени отдельные области головного мозга (теменно-затылочные, височные, лобные отделы левого полушария). На первой стадии болезни Альцгеймера отмечаются расстройства внимания, интеллектуально-мнестическое снижение, а также нарушение письменной речи и чтения, гнозиса, праксиса. Во второй стадии прогрессирует слабоумие с афатическими, агностическими и апрактическими расстройствами. В третьей стадии наступает глубокий психический распад. Последовательность развития болезни такая же, как при старческом слабоумии, но распад психической деятельности более глубокий. Больные вследствие выраженных амнестических расстройств беспомощны, не способны обслуживать себя, могут совершать антисоциальные действия, поэтому нуждаются в постоянном уходе.

Болезнь Пика

В основе заболевания лежит атрофия отдельных участков головного мозга (лобные, височные или теменные). У этих больных выражены следующие изменения личности: снижение инициативы, пассивность, вялость, аспонтанность, аффективное огрубение, часто повышенный фон настроения, половая распущенность. Отмечается нарушение произвольной репродукции, инертность проактивного торможения (так называемый интерферирующий эффект), конфликтность в результате резкого снижения интеллектуально-мнестической деятельности. Также наблюдаются амнестические расстройства, афазии, аграфии, персеверации (слов, фраз, движений). Снижение памяти обычно вторично по отношению к вышеперечисленным расстройствам. У больных длительно сохраняется возможность написания автоматизированных энграмм и чтения (без понимания).

На начальной стадии заболевания сохраняется способность к фиксации, запечатлению. Больные воспроизводят 7-8 слов из 10-ти в сравнении с больными старческим слабоумием и болезнью Альцгеймера (2-3 слова). Редко отмечается Корсаковский синдром. Наблюдается быстрая прогредиентность слабоумия в сравнении с болезнью Альцгеймера. В конце заболевания отмечается безразличие ко всем явлениям жизни и распад речи.

Литература

1. Блейхер В. М. Клиническая патопсихология. – Ташкент, 1976.

2. Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М. 1976.

3. Михеев В. В. Невзорова Т. А. Нервные и психические болезни. – М. 1953.

4. Руководство по психиатрии: В 2-х т. /Под ред. А. В. Снежневского. – М. 1983.