Классификация психических расстройств МКБ-10.

Исследовательские диагностические критерии

Предисловие

В начале 1960-х годов во Всемирной Организации здравоохранения началась активная работа по программе, ставящей своей целью улучшение диагностики и классификации психических расстройств. В то время ВОЗ провела серию совещаний, на которых представители различных дисциплин и психиатрических школ из разных стран мира подытожили существовавшие тогда знания в этой области. ВОЗ стимулировала и проводила исследование классификационных критериев и диагностической воспроизводимости. Кроме того, разрабатывались и распространялись процедуры совместных диагностических оценок клинического материала на основе изучения видеозаписей расспроса больных и другие методы В результате многочисленных предложений по улучшению классификации психических расстройств в ходе самых широких консультаций был проведен 8-ой пересмотр Международной классификации болезни (МКБ-8). Был разработан специальный глоссарий с определением каждой категории психических расстройств в МКБ-8. Работа по вышеуказанной программе привела также к созданию коллектива лиц и сети национальных центров, занимающихся проблемами совершенствования психиатрической классификации.

В 1970-е годы отмечалось усиление интереса к совершенствованию психиатрической систематики во всем мире. Этому способствовали расширение международных контактов, организация нескольких международных совместных исследований и появление возможности новых форм терапии. В ряде стран поощрялось развитие специальных классификационных критериев для повышения диагностической воспроизводимости. В частности Американская психиатрическая ассоциация разработала и распространила 3-ий пересмотр Диагностического и статистического руководства, которое включало в свою классификационную систему использование операциональных критериев.

В 1978 году ВОЗ включилась в долгосрочный проект совместно с американским административным управлением по проблемам психического здоровья и злоупотребления алкоголем и наркотиками для дальнейшего совершенствования классификации и диагностики психических расстройств и проблем, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков. В ходе серии семинаров, на которых встречались ученые различных психиатрических традиций, был проведен обзор знаний по соответсвующим областям и разработаны рекомендации по дальнейшим исследованиям. Эти рекомендации были подытожены на крупной международной конференции в Копенгагене (Дания) в 1982 году.

Для воплощения рекомендаций Копенгагенской конференции были предприняты несколько крупных исследований. Одно из них, в котором приняли участие центры 17 стран, преследовало целью разработку Сводного международного диагностического интервью, инструмента, который был бы пригоден для проведения эпидемиологических исследований психических расстройств в общих популяциях различных стран. Другой крупный проект был сосредоточен на разработке оценочного инструмента, пригодного для использования клиницистами. Еще одно исследование было посвящено разработке инструмента по оценке личностных расстройств в различных странах.

Кроме того, подготовлены и подготавливаются еще несколько словарей с четкими определениями терминов. Работа по этим проектам была плодотворно связанной с разработкой дефиниций психических и поведенческих расстройств в Международной статистической классификации болезней и относящихся к ним проблем здоровья (МКБ-10). Перевод диагностических критериев в диагностические алгоритмы, включаемые в оценочные инструменты, оказался полезным для выявления противоречий, спорных пунктов и повторений, которые стало возможным устранить. С другой стороны, работа над МКБ-10 помогла формированию оценочных инструментов. Окончательным результатом явилось создание четкой системы критериев для МКБ-10 и оценочных инструментов, которые могут представлять данные, необходимые для классификации расстройств в соответствии с критериями, включенными в главу V (F) МКБ-10.

Копенгагенская конференция рекомендовала также, чтобы позиции различных психиатрических школ были представлены в публикациях, посвященных источникам классификации МКБ-10. В результате появились несколько крупных публикаций.

Первой книгой из числа публикаций, составленных на основе главы V (F) МКБ-10, стал глоссарий "Клинические описания и диагностические указания". Она представляет собой завершений усилий многих людей, работавших над ней в течение ряда лет. В ходе этой работы было подготовлено несколько больших проектов, каждый из которых выходил после многочисленных консультаций с группами экспертов, национальными и международными психиатрическими ассоциациями и индивидуальными консультантами. Проект 1987 года послужил основой для испытаний в 40 национальных центрах, что стало беспрецедентным исследованием подобного рода, направленным на совершенствование психиатрической диагностики. Результаты этих испытаний были использованы для подготовки окончательного варианта клинических указаний.

Представленный в этой книге текст также прошел широкую проверку. В ней участвовали исследователи и клиницисты из 32 стран. Последующие публикации будут включать версию для работников здравоохранения общей практики, многоосевой варинт классификации, серию публикаций с детальным изложением более частных проблем (например, по оценке и классификации умственной отсталости), а также справочные материалы, позволяющие сравнение соответствующих терминов в МКБ-10, МКБ-9 и МКБ-8.

С накоплением опыта и расширением наших знаний должна иметься возможность дальнейшего совершенствования классификации психических расстройств. Эта задача будет возлагаться главным образом на те центры ВОЗ, которые участвовали в подготовке данной классификации.

Имеются многочисленные публикации из национальных центров по результатам исследований МКБ-10 и в связи с ней. Их полный перечень и оттиски статей могут быть получены по запросу в Отдел психического здоровья, ВОЗ, 1211 Женева 27, Швейцария.

Классификация представляет собой способ видения мира на определенном временном этапе. Без сомнения, научный прогресс и опыт применения настоящих исследовательских критериев потребует их пересмотра и обновления. Надеюсь, что такая ревизия станет результатом такого же сердечного и продуктивного международного научного сотрудничества, что и при подготовке данной книги.

Норман Сарториус

Директор Отдела психического здоровья ВОЗ

Примечания

1. Содержание Исследовательских диагностических критериев (ИДК-10) является производным из главы V (Р) МКБ-10. Здесь даются специфические критерии для диагнозов из глоссария "Клинические описания и диагностические указания"(КОДУ), который подготовлен для клиницистов, преподавателей психиатрии и других работников психиатрического здравоохранения.

2. ИДК-10, хотя они и являются полностью совместимыми с КОДУ и МКБ-10, отличаются стилем изложения. Они не предназначены для использования изолированно, поэтому исследователи должны ознакомиться с КОДУ. ИДК-10 не содержат описаний клинических концепций, на которых основываются исследовательские критерии, или каких-либо комментариев о часто сопутствующих симптомах, которые, не являясь необходимыми для диагноза, могут иметь значение как для клиницистов, так и исследователей. Информацию и комментарии об этих симптомах можно найти в вводных главах КОДУ. Предполагается, что каждый психиатр, использующий ИДК-10, будет иметь и экземпляр КОДУ.

3. Для адекватного использования ИДК-10 следует отметить и некоторые другие их отличия от КОДУ.

а) Подобно другим опубликованным исследовательским диагностическим критериям критерии ИДК-10 являются преднамеренно суженными: их использование позволяет проводить отбор групп пациентов, чьи симптомы и другие характеристики являются сходными по ряду определенных аспектов. Это способствует гомогенизации групп больных, но ограничивает возможные обобщения. Исследователи, желающие изучить частичное сходство между диагностическими единицами или определить границы между ними, могут нуждаться поэтому в дополнительных критериях, позволяющих включать в исследование атипичные случаи.

б) Ввиду неадекватности не приводятся детальные критерии к рубрикам неуточненных расстройств (.9) и, как правило, к рубрикам "других" расстройств (.8). В приложении 1 даются предложения с критериями к некоторым рубрикам, данные о которых противоречивы и которые нуждаются в дальнейшем изучении.

в) В зависимости от целей исследования различные исследовательские проекты устанавливают различные требования к критериям исключения и возможности коморбидности. Поэтому в ИДК-10 приводятся лишь некоторые наиболее очевидные и часто используемые критерии исключения, которые служат для напоминания и удобства употребления, а более подробную информацию при необходимости можно найти в КОДУ.

4. Влияние расстройства на выполнение социальной роли как правило не использовалось в качестве диагностического критерия в МКБ-10, но имеются некоторые неизбежные исключения, наиболее очевидные из которых — деменция, простая шизофрения и диссоциальное расстройство личности. После принятия решения о включении этих расстройств в классификацию, было решено сделать это без модификаций соответствующих концепций, в результате чего и стало необходимым включить препятствие выполнению социальной роли в качестве диагностического критерия для этих расстройств. Последующие исследования и опыт покажут оправданность такого решения.

Среди диагностических критериев многих расстройств детского и подросткового возраста нашли свое место и некоторые формы влияния расстройств на социальные взаимосвязи и поведение. Вначале это может представляться противоречащим вышеупомянутым общим правилам МКБ. Однако при более внимательном рассмотрении нарушений, классифицированных в F80-89 и F90-F98, можно заметить, что потребность в социальном критерии здесь обусловлена более сложной природой расстройств. У детей часто обнаруживаются страдание и фрустрация, но редко бывают специфические жалобы и симптомы, эквивалентные тем, которые характеризуют расстройства у взрослых. Многие расстройства в F80-F89 и F90-F98 являются сочетанными нарушениями, которые могут быть описаны только благодаря указанию на то, как они влияют на выполнение ролей в семье, школе и группе сверстников.

5. По той же причине, которая указана выше в 3 (в), лишь в редких случаях приведены дефиниции ремиссии, рецидива и продолжительности эпизода. Соответствующие предложения готовятся в словаре терминов к главе V (Р) МКБ-10 "Классификация психических и поведенческих расстройств"

6. Критерии помечены буквами и(или) номерами для указания на степень их значения. Общие критерии, которые должны выполняться во всех рубриках соответствующей группы расстройств (например, общие критерии всех типов деменции или главных форм шизофрении) помечены заглавной буквой G с указанием соответствующего номера. Обязательные критерии отдельных расстройств отмечены лишь заглавными буквами (А, Б, В и т.д.). Номера (1, 2, 3 и т.д.) и строчные буквы (а, б и т.д.) указывают на группы и подгруппы характеристик, из которых лишь некоторые требуются для диагностики. Чтобы не употреблять "и (или)", когда требуется один из двух критериев, всегда подразумевается, что наличие обоих критериев также удовлетворяет диагностике.

7. При использовании ИДК-10 на больных, страдающих и неврологическими расстройствами, исследователи могут использовать также неврологическую главу МКБ-10 с соответствующим глоссарием.

8. Два приложения к ИДК-10 касаются расстройств с неопределенным положением, носящим предварительный характер. В приложении 1 речь идет о некоторых аффективных расстройствах, которые были предметом недавних исследований, и о некоторых личностных расстройствах. Хотя соответствующие им концепции в некоторых странах рассматриваются как клинически значимые, с международной точки зрения сами по себе эти расстройства имеют неопределенное положение; можно надеяться, что включение их сюда будет способствовать изучению их пригодности.

В приложении 2 приводятся предварительно составленные описания ряда расстройств, которые часто называются "культурально специфическими". Имеются основания полагать, что их лучше рассматривать как культуральные варианты расстройств, уже включенных в V (Р) главу МКБ-10, но для определенных заключений относительно них еще не хватает надежной и детализированной клинической информации. В ходе испытаний классификации в некоторых национальных центрах возникли значительные практические трудности, связанные с оценкой случаев этих расстройств, но включение их описаний в ИДК-10 может способствовать исследованиям теми психиатрами, которые знакомы с языком и культурой заболевших. Информация в приложении будет дополнена терминологическим словарем по кросс-культуральной психиатрии, который предполагается издать в 1994 году.

9. Следует обратить внимание, что в названиях категорий вместо "и (или)" стоит лишь одно слово "и".

Перечень диагностических рубрик

F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

F00 Деменция при болезни Альцгеймера

F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом

F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом

F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа

F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера, неуточненная

F01 Сосудистая деменция

F01.0 Сосудистая деменция с острым началом

F01.1 Мультиинфарктная деменция

F01.2 Субкортикальная сосудистая деменция

F01.3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция

F01.8 Другая сосудистая деменция

F01.9 Сосудистая деменция, неуточненная

F02 Деменция при болезнях,квалифицированных в других разделах

F02.0 Деменция при болезни Пика

F02.1 Деменция при болезни Крейцфельдта-Якоба

F02.2 Деменция при болезни Гентингтона

F02.3 Деменция при болезни Паркинсона

F02.4 Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

F02.8 Деменция при других уточненных заболеваниях, классифицируемых в других разделах

F03 Деменция, неуточненная

Для уточнения деменции в F00-F03 может использоваться пятый знак:

.х0 без дополнительной симптоматики

.х1 с другими симптомами, преимущественно бредовыми

.х1 с другими симптомами, преимущественно галлюцинаторными

.х3 с другими симптомами, преимущественно депрессивными

.х4 с другой смешанной симптоматикойДля указания тяжести деменции может использоваться шестой знак:

.xх0 Легкая

.хх1 Умеренная

.хх2 Тяжелая

F04 Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

F05 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

F05.0 Делирий, не возникающий на фоне деменции

F05.1 Делирий, возникающий на фоне деменции

F05.8 Другой делирий

F05.9 Делирий, неуточненный

F06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни

F06.0 Органический галлюциноз

F06.1 Органическое кататоническое расстройство

F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство

F06.3 Органические (аффективные) расстройства

F06.4 Органическое тревожное расстройство

F06.5 Органические диссоциативные расстройства

F06.6 Органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства

F06.7 Легкое когнитивное расстройство

F06.8 Другие уточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни

F06.9 Неуточненные психические расстройства вследствие повреждения и дисфункции головного мозга и физической болезни

F07 Растройства личности и поведения вследствие болезни повреждения и дисфункции головного мозга

F07.0 Органическое расстройство личности

F07.1 Постэнцефалический синдром

F07.2 Посткоммоционный синдром

F07.8 Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания повреждения и дисфункции головного мозга

F07.9 Неуточненные психические расстройства вследствие заболевания повреждения и дисфункции головного мозга

F09 Неуточненные органическиеи или симптоматические психические

F10-F19 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

F10 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

F11 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов

F12 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления каннабиноидов

F13 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ

F14 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления кокаина

F15 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления других стимуляторов, включая кофеин

F16 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления галлюциногенов

F17 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака

F18 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления ,летучих растворителей

F19 Психические и поведенческие расстройства в результате сочетанного употребления наркотиков и использования других психоактивных веществ 4-й и 5-й знаки могут использоваться для уточнения клинического состояния, а в соответствующих случаях острой интоксикации и состояний отмены приводятся диагностические критерии, специфические для каждого психоактивного вещества

F1х.0 Острая интоксикация

.00 неосложненная

.01 с травмой или другим телесным повреждением

.02 с другими медицинскими осложнениями

.03 с делирием

.06 с судорогами

.07 патологическое опьянение

F1х.1 Употребление с вредными последствиями

F1х.2 Синдром зависимости

.20 в настоящее время воздержание

.200 Ранняя ремиссия

.201 Частичная ремиссия

.202 Полная ремиссия

.21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление

.22 в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость)

.23 в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами

.24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

.240 без физических симптомов

.241 с физическими симптомами

.25 эпизодическое употребление

F1х.3 Состояние отмены

.30 неосложненное

.31 с судорогами

F1х.4 Состояние отмены с делирием

F1х.5 Психотическое расстройство

.50 шизофреноподобное

.51 преимущественно бредовое

.52 преимущественно галлюцинаторное

.53 преимущественно полиморфное

.54 преимущественно с депрессивными психотическими симптомами

.55 преимущественно с маниакальными психотическими симптомами

.56 смешанные

F1х.6 Амнестический синдром

F1х.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом

.74 другое стойкое когнитивное нарушение

.75 психотическое расстройство с поздним дебютом

F1х.8 Другие психические и поведенческие расстройства

F1х.9 Неуточненное психическое и поведенческое расстройство

F20-F29 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F20 Шизофрения

F20.0 Параноидная шизофрения

F20.1 Гебефренная шизофрения

F20.2 Кататоническая шизофрения

F20.3 Недифференцированная шизофрения

F20.4 Постшизофреническая депрессия

F20.5 Резидуальная шизофрения

F20.6 Простая шизофрения

F20.8 Другие формы шизофрении

Типы течения шизофренических расстройств могут быть классифицированы, используя следующие пятые знаки: