Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств вследствие алкоголизма, наркомании и токсикомании

Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств вследствие алкоголизма, наркомании и токсикомании. или психических расстройств и расстройств поведения, обусловленных употреблением психоактивных веществ (F-10-F-19).

13. Судебно - психиатрическая оценка психических расстройств вследствие алкоголизма, наркомании и токсикомании или психических расстройств и расстройств поведения, обусловленных употреблением психоактивных веществ (F-10-F-19).

Одной из наиболее частых и сложных судебно-психиатрических экспертиз является экспертизы лиц, совершивших правонарушения в результате злоупотребления алкоголем, наркотиками и веществами, которые могут вызывать токсикомании. Так, например, практически важно знать: в состоянии обычного алкогольного опьянения или патологического опьянения было совершено правонарушение, ибо в конце концов это вопрос вменяемости или невменяемости соответственно.

Простое алкогольное опьянение (острая интоксикация - F-10). Этим понятием пользуются преимущественно судебные психиатры для отделения обычного опьянения от других временных расстройств психической деятельности, которая возникает на фоне действия алкоголя.

Из исследований физиологического действия алкоголя на ЦНС известно, что он подавляет ее вызывает расстройства основных нервных процессов условнорефлекторной деятельности человека - возбуждение и торможение.

Динамика и степень опьянения зависит от количества употребленного алкоголя, общего состояния организма и функциональных особенностей высших структур головного мозга. Клинические проявления степеней опьянения в определенной степени коррелируют с содержанием алкоголя в крови. При легкой степени это содержание составляет до 0,5-1,5, при средней - 1,5-2,5, при тяжелой - до 6 промилле.

Трудности в оценке психического состояния опьяневшего в момент совершения преступления нередко связаны с вариабельностью проявлений обычного алкогольного опьянения. Стержневым моментом в отделении его от патологического является установление характера и степени нарушения сознания у опьяневшего во время совершения правонарушения. Следствием наркотизуючои действия алкоголя при обычном опьянении являются оглушенность сознания, характерная суженность внимания, недостаточность осознания и ориентировки в окружающем, замедленность и затруднения восприятия, запоминания и репродукции, малая производительность мышления и поверхностные ассоциации. Оглушенный состояние сознания не имеет четкой определенности ограничений, он нарастает постепенно и также постепенно заканчивается или переходит в сон. Некоторая недостаточность осмысления, восприятия и запоминания событий в коем случае не свидетельствует о помрачении сознания; все это не лишает опьяневшего способности осознавать окружающую и оценивать свою повединкy и поступки в целом. Даже в тяжелых, выраженных степенях алкогольного опьянения у лица сохраняется определенный контакт с окружающей средой, осуществляется контроль над своим поведением.

Перечисленные психические нарушения, обусловленные употреблением алкоголя, могут отображаться на поступках опьяненных во время совершения ими правонарушений. Прежде психические нарушения отражаются в психической неуравновешенности, эмоциональной неустойчивости, раздражительности, быстрой переключений представлений в двигательные акты, попытках преждевременной реализации возникших намерений и общем психомоторном возбуждении. Однако эти психические расстройства нельзя рассматривать изолированно, в общем вне связи с личностью. Алкогольное опьянение проявляет склонности лица, скрытые намерения, снижает возможности к сопротивлению совершению преступления. В сознании больного могут легко появляться неожиданные, странные мысли, что немедленно реализуются в действии. В практике экспертизы наблюдаются состояния обычного алкогольного опьянения с истерическими явлениями (фантазированием, выдумками, самообвинениями и проч.), Элементами преувеличения, бесчинства, развратности подобное. Отношение окружающих всегда отражается на поведении и характере действий пьяных. Да, они, наталкиваясь на активное противодействие со стороны окружающих, часто в корне меняют свое поведение, пытаются оправдываться, избежать ответственности.

Таким образом, психические изменения, возникающие в результате действия алкоголя, отражаются на поступках опьяненных и формировании у них замысла, характера совершения преступления. Вместе с тем в состоянии обычного алкогольного опьянения нет той совокупности признаков, присущих сумеречном (сумеречном) расстройства сознания. Это свидетельствует, что психические расстройства при обычном опьянении не могут быть отождествлены с психотическими расстройствами. В некоторых случаях при совершении преступления в состоянии обычного опьянения способность лица понимать свои действия и руководить ими лишь ослабляется. Все это исключает обычное алкогольное опьянение в законодательстве с тем психотических расстройств, обуславливающих невменяемость. В уголовное законодательство введена норма о том, что лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, не освобождается от уголовной ответственности (ст. 21 УК).

Более того, при определении наказания за совершение преступления в состоянии опьянения признается обстоятельством, отягчающим уголовную ответственность (п. 13 ст. 67 УК).

Патологическое опьянение (F-10.07). Работами С. С. Корсакова, В. П. Сербского и других известных ученых, а также современными исследованиями обычном алкогольному опьянению было противопоставлено по своей клинической сущностью опьянения патологическое, которое отнесено к острых психотических расстройств с кратковременным течением. Патологическое опьянение принято рассматривать теперь как сумеречное (сумеречное) помрачения сознания, который длится от нескольких минут до нескольких часов. Оно возникает на фоне алкогольной интоксикации, качественно не имеет ничего общего с клиническими проявлениями обычного алкогольного опьянения.

Патологическое опьянение, как правило возникает в результате приема алкоголя и одновременного действия временно слабительных организм вредных факторов. К ним прежде относятся переутомление, перегревание, астенизация после перенесенных заболеваний и т. д. Причинами, способными вызвать в некоторых случаях патологическое опьянение, но на которые недостаточно обращают внимание, могут быть тревога, неуверенность, ожидальная предостережение, трусость субъекта. Патологическое опьянение возникает, например, у лиц, находящихся в непривычной для них обстановке, среди незнакомых людей. Существует также некоторая связь между патологическим опьянением и нарушением сна (недосыпание, бессонная ночь, прерывания сна). Но нередко патологическое опьянение может развиться и вне связи с воздействиями на организм этих факторов. Прежние взгляды, согласно которым патологическое опьянение возникает преимущественно у лиц с эмоциональной неустойчивостью, у больных эпилепсией, у лиц с органическим или травматическим поражением головного мозга, четко не подтверждены клиническими исследованиями.

Наличие болезненного подоплеку, неустойчивость к алкоголю не создают какой-либо склонности к патологическому типу опьянения, не меняют качественной сущности обычного опьянения, а лишь способствуют его отягощению, оказывают некоторое своеобразие и атипичность клиническим проявлениям обычного алкогольного опьянения. Анализ большого количества случаев патологического опьянения показывает, что оно обычно случается у лиц, является относительно здоровыми в отношении нервно-психических отклонений. Мало оснований, как теперь считается, является, чтобы считать одной из причин возникновения патологического опьянения количество выпитого алкоголя, в частности, небольших его доз. Патологический характер опьянения не может обусловливаться дозой выпитого, а вызванный одновременным действием на организм многих негативных внешних и внутренних факторов, которые совпадают во времени действия. Патологическое опьянение, как правило, развивается через некоторое время после приема алкоголя и независимо от его количества, протекает очень кратковременно. За своей скоротечности оно почти никогда не бывает предметом врачебного наблюдения.

Врачам-психиатрам, судебно-психиатрическим экспертам клиническую картину патологического опьянения приходится восстанавливать ретроспективно, на основе показаний свидетелей, которые содержатся в материалах уголовных дел. Свидетели, конечно, показывают, что опьяненные вдруг стали тревожными, растерянными, отстраненными от реального мира, движения их были нечеткими, быстрыми, высказывания их приобрели угрожающего характера. Болезненные переживания, которые внезапно возникли, оказываются в секундных репликах, своеобразной напряженной манере себя держать, нередко в самых совершенных действиях, имеющих защитный характер.

Лицо, находится в патологическом опьянении, болезненно воспринимает окружающую действительность, внешняя среда приобретает для него угрожающий характер. Все это сопровождается растерянностью, тревогой, страхом, которые иногда достигают степени неосознанного ужаса.

Конечно, у лиц сохраняется способность совершать очень сложные целенаправленные действия, пользоваться различными предметами, транспортом и т.д. Одновременно человек, находится в состоянии измененного сознания, патологической дезориентирована, не способна к речевому общению с окружающими ее людьми. Она всегда действует самостоятельно, никакие совместные действия в таких состояниях не возможны. Речевая продукция при патологическом опьянении является чрезвычайно бедной, а при ее наличии всегда отображает тематику болезненных переживаний. Лица в этом состоянии не реагируют ни на какие внешние реальные раздражители, не отвечают на заданные вопросы, их внимание ничем привлечь не удается. Чаще болезненные переживания отрывочные, непонятные, неустойчивые, но они всегда есть, если наблюдать за поведением субъектов в этом состоянии. Особенности внешности, необычная, странная манера себя вести в этом состоянии могут свидетельствовать о наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний. Это особенно наглядно бывает для свидетелей, которые видели субъекта к развитию патологического опьянения. Поступки, которые совершаются в состоянии патологического опьянения, не является реакцией на какие реальные мотивы и обстоятельства, но вместе с тем редко представляют собой хаотические, беспорядочные действия. В основе поступков всегда лежат болезненные импульсы, влечения, представления. Насильственные действия имеют для субъекта особый, защитный характер, они направлены, как правило, на отвлечение воображаемой опасности.

При патологическом опьянении преимущественно мало зачепляються нервно-психические регуляторные механизмы автоматизированных навыков, равновесия и действий с моторными процессами. Все это способствует совершению чрезвычайно точных, сложных и быстрых движений, направленных на реализацию болезненных намерений. Свидетелей изумляет и стремительность и ловкость, с которой субъект, который находится в патологическом опьянении, совершает нападение или спасается от мнимых преследователей бегством.

Заканчивается патологическое опьянение чаще внезапно, как и начинается, иногда переходит в сон, после которого отмечается полная амнезия или смутное воспоминание о пережитом.

Для диагностики патологического опьянения более ценным является не установление факта забывание событий, а выяснение, что сохранилось в памяти субъекта, которые болезненные переживания он помнит. Существенное значение для диагностики патологического опьянения имеет характер поведения субъекта после совершения правонарушения. Так, например, лица, находящиеся в обычном алкогольном опьянении, при задержании вызывают сопротивление, нередко вступают в конфликт с сотрудниками милиции, дебоширят, возмущаются подобное. Такого никогда не случается с субъектами, перенесших патологическое опьянение. Они, наоборот, при задержании обнаруживают неадекватно равнодушие к произошедшему, наблюдается несоответствующая к обстоятельствам успокоенность; в других происходит попытка вспомнить то, они напряженно, испуганно оглядываются вокруг себя, вздрагивают при обращении к ним. Всегда наблюдается общая физическая слабость, резкая утомляемость.

Судебно-психиатрической практикой оправдано клиническое расследование двух разновидностей патологического опьянения: параноидной (галлюцинаторно-параноидной) и эпилептоидной форм.

Для параноидной (галлюцинаторно-параноидной формы патологического алкогольного опьянения характерна картина по типам сумеречного расстройства сознания, проявляющаяся во внезапном, без предвестников возникновении бредовых переживаний, потере контакта с реальной действительностью, психомоторном возбуждении, аффектах страха, гнева, нелепых, стереотипных и импульсных двигательных разрядах. галлюцинаторно-бредовые переживания, которые возникают, как правило, имеют для субъекта угрожающий, опасный для жизни характер. Агрессивные действия отличаются большой разрушительной силой, внезапностью, жестокостью.

Под влиянием угрожающих галлюцинаций субъект может осуществлять сложные и упорядоченные действия. Совершая согласно аффектов, переживаемых, а также к болезненным представлениям, он в некоторых случаях вступает в контакт с окружающими, составляет вопросы, предупреждает об опасности, внешне напоминая правильно ориентированную во внешней среде человека. Однако характер заданных вопросов, поведение и действие лица отражают искаженно воспринимаемую ситуацию, действительность.

Обособление галлюцинаторно-параноидной формы патологического опьянения от состояний простого, обычного алкогольного опьянения, иногда внешне похожих между собой, должно базироваться не только на отсутствии при последнем острого внезапного начала и окончания психомоторного и аффективного возбуждения, но и на других признаках, характерных для сумеречного расстройства сознания, что является основой патологического опьянения (страх, гнев, автоматизированная поведение, двигательные разряды, отрыв от реальной ситуации, определенная речевая продукция и др.). Нередко в состоянии обычного алкогольного опьянения субъекты в момент агрессии выкрикивают отдельные слова, например, "бандит", "шпион" и т.п. или отрывочные фразы "мы в окружении", "опасная игра" и т. д. Если оценивать изолированно, отдельно от всей клинической картины простого опьянения, перечисленные высказывания могут вызвать предположение о наличии бредовых переживаний или обманов восприятия. Отличием этих проявлений от речевой продукции при патологическом опьянении является тесная их связь с сопутствующими опьянению реальными психотравмирующими обстоятельствами и переживаниями, сочетание с обычным пьяным возбуждением использования выпившим угроз, грубых, бранных выражений в ответ, например. на задержание.

Патологическое опьянение эпилептоидной формы клинически сводится к сумеречного (сумеречного) помрачения сознания. Оно проявляется во внезапном возникновении явлений резкого двигательного возбуждения, нарушения и ориентирования и контакта с реальной действительностью, появлению подозрительности, озлобление настороженности, аффектов страха, гнева. Двигательное возбуждение в таких случаях проявляется в слишком интенсивных, бездумных, хаотических агрессивных разрядах, которые совершаются с невероятной жестокостью, злобность, нередко достигают характера автоматизмов и стереотипных действий.

При эпилептоидные форме патологического опьянения двигательное возбуждение, агрессивные действия обусловлены аффектами страха, гнева. Они оторваны от реальности, интенсивность их проявлений не зависит от каких-либо моментов существующей обстановки. Лица, состоящие в сумеречном состоянии сознания, не бегут, а со злобность и яростью набрасываются на мнимых "врагов". При совершении агрессивных действий, как правило, отсутствует речевая продукция, нередко отмечается непонятное бормотание, иногда крик. Двигательное возбуждение, агрессивные действия при этой форме патологического опьянения зачастую заканчиваются переходом в состояние физической расслабленности, малоподвижности с последующим сном и полной амнезией всего содеянного.

Отделения патологического опьянения эпилептоидной формы от внешне сходных вариантов интенсивного обычного алкогольного опьянения базируется на определении симптомов, характерных для сумеречного расстройства сознания (ущербностью восприятия, наличие двигательных автоматизмов, аффектов ужаса, неадекватной внезапной агрессии и др.). Имея сходные черты (интенсивность, острота возбуждение, склонность к моторным разрядов, разрушительных, немотивированных жестким действиям и т.п.), двигательное возбуждение при обычном опьянении не исчерпывает общую клиническую картину. Его продолжительность зависит от реальных обстоятельств внешней среды, оно доступно внешнему воздействию, т.е. меняется от привходящих обстоятельств. Если моторные разряды при простом опьянении иногда и представляются однообразными, однотипными, однако они никогда не достигают степени автоматических, стереотипных действий, присущих эпилептоидные форме патологического опьянения.

Поскольку тот или иной экспертное заключение о психическом состоянии исследуемых в момент совершения правонарушения строится ретроспективно, на анализе материалов уголовных дел, то здесь важную роль играют полнота и качество показаний свидетелей и всех других материалов дел. Умело собранные следователем данные о психическом состоянии испытуемого в момент правонарушения дают возможность экспертам клинически верно оценить это состояние и сделать соответствующий вывод. Некачественные и неполные свидетельские затрудняют диагностику, создают неуверенность в экспертов, затягивают во многих случаях проведение экспертизы. Только полно собран судебно-следственными органами и хорошо подготовлен для судебно-психиатрической экспертизы материал обеспечивает правильность диагноза и экспертных заключений.

Так как все виды кратковременных расстройств психической деятельности (патологическое опьянение, мимолетные алкогольные психозы, патологическое просонковий состояние, сумеречные расстройства сознания, спровоцированные алкоголем и др.). Представляют собой острые, быстро текучие психозы, им дается соответствующая судебно-психиатрическая оценка.

К лицам, совершившим правонарушения в состоянии кратковременного расстройства психической деятельности и признанные невменяемыми, необходимо применять меры медицинского характера только тогда, когда для этого есть соответствующие показания (например, если у лица отмечается временное обострение присущих ей нейропсихических аномалий и др.). В некоторых случаях такие лица могут быть направлены в районный психиатра по месту жительства для динамического наблюдения. При обнаружении у лиц, перенесших патологическое опьянение, того или иного кратковременного расстройства психической деятельности, органических изменений центральной нервной системы, хронического алкоголизма целесообразно проведение специального лечения в условиях психиатрической больницы.

Хронический алкоголизм (синдром зависимости F-1х.2 - F-1х.30 и другие). Для судебно-психиатрической экспертизы может быть полезной предложенная Ц. П. Короленко и А. Г. Сироп ПЯТОВ практическая классификация алкоголизма, которая различает формы алкоголизма за психологической и физической зависимостью, которая базируется на особенностях алкогольной мотивации.

По этой классификации к формам алкоголизма с психологической зависимостью отнесено:

альфа-алкоголизм, когда алкоголь употребляют для снятия напряжения, подавленного настроения, отвлечение от конфликтной ситуации, лишение страха вследствие алкогольной эйфории. Лица, страдающие этой формой алкоголизма, пассивные, с низкими физиологическими возможностями, склонны к правонарушениям в семейной

бытовой сфере;

ета-алкоголизм, при котором употребление алкоголя проявляется внешне под видом подражания алкогольных традиций. Любые развлечения, отдых, деловые встречи всегда сопровождаются выпивкой, которая служит коммуникативным фактором.

Конструктивные формы поведения у таких субъектов подменяются стереотипами.

Неспособность отказаться от предложенной выпивки отражает тенденцию к зависимого поведения;

йота-алкоголизм является компенсаторной формой поведения при психических расстройствах для снятия фобий, психогенной импотенции. Такие лица проявляют агрессивность в семейном кругу относительно близких и окружения.

К формам с физической зависимостью относят:

гамма-алкоголизм - это форма с частыми потерями контроля и развитием псевдозапои;

дельта-алкоголизм, характеризующийся невозможностью удержаться от постоянного употребления алкоголя, регулярным приемом индивидуально различных доз спиртного, не вызывающих выраженного опьянения. Типичными для таких субъектов является дорожно-транспортные происшествия;

дзета-алкоголизм - отличается не регулярным, но частым употреблением алкоголя с выразительными признакам алкогольного опьянения. Ухудшение материального положения приводит таких лиц в ряды бродяг и субъектов без места жительства;

эпсилон-алкоголизм характерен систематическим употреблением алкоголя в виде настоящих запоев. При совершении такими субъектами правонарушений обращает на себя внимание немотивированность их поведения.

За последние годы алкоголизм распространился среди женщин и молодежи. Особенностью злоупотребления психоактивными веществами в этих слоев населения является более ускоренный темп формирования психической и физической зависимости, изменений личности, сопровождающееся социальной деградацией, большей злокачественностью клинического течения, низкой курабельнистю.

В отличие от этапа бытового пьянства, который длится от 1-2 до 15 лет, в развитии хронического алкоголизма можно отметить три последовательные стадии, которые характеризуются совокупностью четко очерченных симптомов болезни и является в основе наиболее практически распространенных классификаций алкоголизма. Для начальной (компенсированной) или 1-й стадии алкоголизма характерно снижение контроля над количеством употребленного алкоголя, при повышении его переносимости (толерантности к алкоголю), с исчезновением защитного рвотный рефлекс и достижением ейфоризуючого эффекта на все больших дозах. В картине опьянения наряду с обострением присущих определенному человеку характерологических особенностей появляются новые черты: злобность, ревность, назойливость. В психической сфере вне состояния опьянения отмечается повышенная раздражительность, прискиплевисть, сужение круга интересов и т. д. Первая стадия длится, как правило, в среднем 1-4 года.

Для среднего (субкомпенсированной) или 2-й стадии хронического алкоголизма главной особенностью является постоянный характер повышенного стремления к алкоголю, появление синдрома похмелья (абстинентного синдрома). Для абстиненции характерно наличие вегетативно-неврологических (дрожание, вестибулярные расстройства) и психических (подозрительность, идеи особого отношения, тревожно-боязливый настроение, неустойчивые обманы восприятия) нарушений. В состоянии похмелья обычно усиливаются свойственные хроническим алкоголикам придирчивость, злобность, склонность к конфликтам, есть признаки интеллектуального снижения и некритичности. В состоянии опьянения при средней стадии алкоголизма характерны расстройства настроения, аффективная неуравновешенность, гневливость, переоценка переживаний, связанных с давними конфликтами, параноидная настроенность. Все это способствует совершению иногда безмотивных преступлений.

Тяжелая (декомпенсированная) или 3-я стадия хронического алкоголизма отмечается резким снижением толерантности к алкоголю, удлинением абстинентного периода, появлением запоев. Хроническая интоксикация алкоголем приводит к появлению устойчивых сомато-неврологических нарушений разной выраженности. Совершении преступлений больными хроническим алкоголизмом зачастую объясняется повышенной подозрительностью, активизацией инстинктивных механизмов, нередко появлением быстрых обманов восприятия.

Ошибками отнесения состояний похмелья до психотических явлений делирия способствуют ситуация воздержание от алкоголя, соматические, вегето-неврологические симптомы, бредовая настроенность, моторная активность, наплывы кошмарных сновидений, отдельные гиннагогични обманы восприятия. В подобных случаях надо помнить, что для абортивного делирия характерны не только соматические и вегетативно-неврологические, но и специфические психотические расстройства. Среди последних всегда имеются зрительные и слуховые галлюцинации, изменчивость аффекта, который легко меняется, страх, эйфория, любопытство и беспокойство. В похмелье же аффект является однообразным. Принципиальное значение имеет установление при абортивном делирии изменения сознания в виде легкого помрачения по элементам неправильного ориентирования; этого не случается в картине похмельного синдрома.

У лиц, страдающих алкоголизмом, нередко возникают идеи ревности, которые часто принимают болезненный характер. Ревнивы представление усиливаются в состоянии опьянения, имеют характер доминирующих идей, нередко вызывает дифференциально-диагностические затруднения. Переоценка ревнивых представлений и идей может привести к неверным судебно-психиатрических заключений. В связи с частотой совершенных такими мужчинами правонарушений в отношении своих жен правильная клиническая оценка ревнивых высказываний и отделение их от бредовых идей ревности приобретают особенно важное значение в экспертной практике.

Судебно-психиатрическая оценка хронического алкоголизма. Несмотря на определенные психические изменения личности, ранее ей присущи, влияющие на формирование у страдающих хроническим алкоголизмом умысла и характера совершения преступления, они даже в тяжелой стадии болезни не лишаются возможности понимать свои действия и руководить ими. Исключением могут быть лишь очень редкие случаи, в которых xpoничний алкоголизм вследствие сочетания с возникшими атеросклеротическими и возрастными изменениями приобретает характер отчетливого алкогольного слабоумия.

С целью профилактики повторных правонарушений согласно ст. 96 УКУ экспертные комиссии должны рекомендовать суду на срок отбывания наказания применения принудительного противоалкогольного лечения лиц, страдающих алкоголизмом до совершения правонарушения и признанные невменяемыми. Применение этой статьи должно распространяться не только на лиц с отчетливыми признаками хронического алкоголизма, но и на тех, у кого имеется психических изменений. Исключением являются случаи, когда иное тяжелое заболевание препятствует проведению противоалкогольного лечения.

Алкогольный делирий (F-1x.4). Наиболее распространенный алкогольный психоз может возникать как у мужчин, так и у женщин вследствие метаалкогольнои интоксикации организма и больше известен под названием "белая горячка".

Алкогольный делирий обычно развивается после прекращения злоупотребления алкоголем, в состоянии абстиненции или на высоте запоя. В дни, непосредственно предшествующие возникновению психоза, настроение становится подавленным, тревожным, наблюдается резкое дрожание рук, значительная потливость, головокружение, слабость. Сон становится тревожным, прерывистым. Появляются сновидения угрожающего содержания, с ощущениями передвижения, проваливания, преследования, нападения зверей; больные со страхом просыпаются от удушья. Развитию делирия могут предшествовать возврата, судорожные припадки с расстройством сознания.

Начало делирия острый, характеризуется нарушением ориентировки в месте и времени, множественными, различными, преимущественно зрительными галлюцинациями, иллюзиями, суетливым возбуждением, аффектами страха. При зрительных и тактильных галлюцинациях больные стряхивают с себя, как они считают, малых зверей, насекомых. Под влиянием выразительных угрожающих галлюцинаций такие лица убегают, прячутся, совершают агрессивные действия.

Бредовые идеи преследования носят неустойчивый характер, они легко меняются в соответствии с содержанием галлюцинаций. Больные все время находятся в состоянии двигательного и речевого возбуждения.

При продолжении ухудшения психотического состояния возникают симптомы тяжелых форм делирия - профессионального, трепетно ​​(муситуючого). При дальнейшем ухудшении появляется оглушенность сознания, которое может перейти в ступор, во время которого вероятно наступление смерти. Продолжительность психоза - 3-5 дней, выход из него может быть критическим или литическим (постепенным).

У больных алкоголизмом нередко возникают абортивные варианты делирия, проявляющихся в нарушениях сна, тревоге, страхе, появлению галлюцинаций вечерам. Продолжаются такие состояния несколько часов. При продолжении злоупотребления алкоголем делирий может рецидивировать или трансформироваться в другие формы алкогольных психозов-галлюцинозы и бредовые состояния.

Типовые делириозные состояния настолько выразительны, что переживаются больными как полная реальность. Больные представляют значительную опасность для самих себя и окружающих. Лиц, совершивших опасные деяния в состоянии делирия и признанные невменяемыми, в целях предотвращения повторения психотических состояний нужно направлять на принудительное лечение в психиатрические больницы.

В практике делирий нередко возникает вскоре после ареста по уголовному делу. В таких случаях для экспертов особенно важно установление времени начала делирия относительно периода совершенного правонарушения. При проведении экспертизы лиц, которые в прошлом перенесли алкогольные психозы, но привлекаются к уголовной ответственности за не связанное с ними правонарушения, нужно учитывать их возможную тенденцию к преднамеренному, сознательного воспроизводства болезненной симптоматики, которая была в прошлом, и отнесение ее к времени совершения преступления с целью избежать ответственности за него. Конечно, описание симптоматики делирия, который якобы имел место во время совершения правонарушения, носит клинически ложный характер, расходится с истинной психопатологической симптоматикой, характерной для делирия. Только тщательное изучение материалов дела, осторожность при расспросе испытуемого о его чувства и переживания позволяют распознать умышленное, сознательное изображение психотического состояния, что отличается от картины истинной болезни. Кроме этого, при исследовании психического состояния обследуемого нужно учитывать отражение в материалах уголовного дела характера поведения в момент совершения правонарушения, соответствие содержания описанной им симптоматики. Чтобы предотвратить ложным экспертным заключениям, необходимо точное установление начала болезненного состояния. Констатация этого положения должна базироваться на сопоставлении материалов уголовного дела с субъективными высказываниями испытуемых.

В практике экспертизы нередко возникают трудности при отделении абортивных делириозных состояний на высоте опьянения от патологического опьянения. Патогномоничным для абортивных делириозных состояний является наличие тревоги, страха, элементов эйфории, дезориентированности в месте, времени, для соматических состояний - тремора, потливости и т.д. Поведение больных алкогольный делирий внешне очень характерна, они ведут себя адекватно галлюцинациям: переживают, ищут защиты, помощи у окружающих, прячутся, нередко совершают нападения и др. По отдельным высказываниям этих больных можно судить о бредовые идеи, которые тесно связаны с галлюцинаторными переживаниями. Такие больные подлежат лечению в специальном наркологическом стационаре с соответствующим контролем за больным.

Алкогольный галлюциноз (F-1x.52). Основными его клиническими проявлениями которые обычно начинаются после алкогольных эксцессов, в первые 3-4 дня абстиненции, является сохранность сознания, ориентировка в месте, времени, собственной личности, наличие преимущественно слуховых галлюцинаций. Больному причуваються голоса людей, которые якобы говорят о нем, ругают его, угрожают. Содержание голосов основном неприятный. Они, например, говорят, что больной - "мертвец", "негодяй", на которого ждут "тюрьма", "казнь" и др. Голоса или обращаются к нему, или обсуждают его судьбу между собой, часто они воспринимаются больным как голоса знакомых, товарищей, родных. Бредовые идеи носят интерпретативный характер, содержание которых вытекает из галлюцинаций.

Иногда к слуховым галлюцинациям присоединяются мимолетные зрительные обманы восприятия, галлюцинации общего чувства. Зрительные галлюцинации возникают преимущественно в темноте или при закрытых глазах. В первые дни заболевания и на его высоте критическое отношение к галлюцинациям отсутствует. Находясь под влиянием галлюцинаторных переживаний и бредовых идей, больные по приказу голосов совершают правонарушения, совершают попытки самоубийства. Некоторые из них нередко обращаются в органы милиции за помощью, другие замыкаются у себя дома с целью защиты от мнимых преследователей. Часты случаи, когда больные злобно нападают на мнимых врагов. Со временем голоса становятся не такими угрожающими, больные "уживаются" с ними. Поведение таких лиц внешне становится более упорядоченной, они начинают понимать свои переживания, появляется критическое, частичное переосмысление своего состояния. Однако при тщательном наблюдении все же можно заметить, что больные постоянно спорят с голосами, их внимание непрерывно фиксированная на галлюцинаторных переживание.

Течение заболевания в основном острый, реже подострый, еще реже-хронический. Острый алкогольный галлюциноз длится от нескольких дней до 2-3 месяцев. Подострый галлюциноз длится до 1 года, хронический - годами.

Выход из острого алкогольного галлюциноза чаще лирическое, психопатологическая симптоматика исчезает в обратном отношении появления порядке. После исчезновения психопатологической симптоматики длительное время сохраняется астения.

Затяжные алкогольные галлюцинозы или подострые его варианты зачастую возникают вслед за перенесенными ранее алкогольного делирия. Затяжные алкогольные галлюцинозы могут протекать с включением в структуру психоза выразительных депрессивных явлений, с преобладанием вербальных галлюцинаций, бредовых или парафренный расстройств. В структуре алкогольного галлюциноза, который затянулся, возможно наличие синдрома Кандинского-Клерамбо в форме бреда физического или психического воздействия. Особенностью хронических алкогольный галлюциноз является усложнение психопатологической симптоматики, преимущественно можно отнести за счет закономерностей развития основного болезненного процесса. Хронический алкогольный галлюциноз может протекать как с преобладанием вербальных галлюцинаций при ясном сознании, так и с включением бреда синдрома Кандинского-Клерамбо и парафренный образований.

В судебно-психиатрической практике чаще встречается острый кратковременный алкогольный галлюциноз. Его приходится дифференцировать прежде всего от патологического опьянения, а нередко и от выраженных вариантов простого алкогольного опьянения. Слуховые галлюцинации, бредовые идеи преследования, страх, тревога, которые протекают на фоне ясного сознания, сохраненного ориентирования, внешне благоустроенной поведения, несовместимые с клиникой патологического опьянения, а, тем более, по состоянию обычного алкогольного опьянения.