Эпидемиология психических расстройств

Описание: Знание о целях и направлениях эпидемиологических представлений и методов в психиатрии. Представление о способах получения сведений о частоте и распространенности психических расстройств, а также трудностях и границах применения эпидемиологических методов в психиатрии.

Эпидемиология психических расстройств на http://refleader.ru/

Эпидемиология психических расстройств

Цел ь обучения

Знание о целях и направлениях эпидемиологических представлений и методов в психиатрии. Представление о способах получения сведений о частоте и распрос траненности психических расстройств, а также трудностях и границах приме нения эпидемиологических методов в психиатрии.

Определение. Эпидемиология есть наука, которая устанавливает частоту, рас пределение заболеваний и статистические связи между болезнью, факторами, ока зывающими на нее влияние, и возможными последствиями.

Способ получения информации И сследование населения

— Через идентификацию и критическую оценку сведений о случаях заболевания, полученных от домохозяев, соседей, полицейских управлений, практических вра чей, социальных работников.

— Через исследование пробандов и репрезентативной выборки населения о слу чаях психических расстройств вообще или определенных психических заболеваний.

Исследование частоты обращений за лечебной помощью

Сюда относятся все случаи заболевания, которые после обращения пациентов в психиат рические или психосоциальные учреждения расцениваются как психические болезни.

Объек т ы исследования

В качестве объекта исследования может выступать как все население, так и опреде ленные, четко отграниченные группы (мужчины — женщины, дети — юноши — взрос лые — старики, немцы — турки — греки — итальянцы, низшие — средние — высшие слои общества, родственники обследованных, лептосомы — атлеты — пикники и т. д.).

Кроме определения частоты заболеваний, эпидемиологический метод опреде ляет также и частоту возникновения психопатологических синдромов или единич ных расстройств (в содержательном отношении, например, частоту встречаемости бреда преследования, в формальном отношении — относительную распространен ность галлюцинаций, иллюзорных расстройств, бредовых расстройств, навязчивых мыслей и т. д .).

Основные понятия

Регистрируется как lnzidenz (число первично заболевших) только число фактически выявленных и диагностированных случаев заболеваний в данный период времени. Pravalenz (частота) — это число больных данным заболеванием в данное время, отно сящееся к населению или данной выборке.

Если число вновь заболевших ангиной или неврозом одинаково, врач должен уделить несравненно больше внимания лечению неврозов, так как они продолжают ся значительно более длительное время, чем ангины.

В соответствии с этим, можно требовать проведения соответствующего лечения или направления на лечение у специалиста, как только установлен факт заболева ния, на весь период данного инцидента.

«Айсберг» в психологической медицине

Большинство исследований связано с оказанием лечебной помощи при данном кон кретном инциденте (частоте). Определение истинного числа инцидентов (частоты) сопровождается большими методическими и практическими трудностями и, к тому же, является весьма дорогостоящим.

Психически больные, находящиеся в специализированных психиатрических уч реждениях, образуют вершину «айсберга» (см. рис. 1).

Психиатрические пациенты^впс^хиатрических больницах, психиатрических отделетик и пс и хиатрических клиниках выс ш их уч ебн ыхзаведе^и __ _^\. Психиатрические пац и енты в п с и х и а ^ц чес ки х амбулаториях и пользующиеся пом о щью у пс и хонввр о<юг ов

Распозн^гшые как ^ психиатрич е ские мтерлмимя психич е ски больные \ пациенты \ _______ ___

— Нер^бпознанные как ( в общемздици^кой пс и хически больные •> прак т ике \

'''"'""Нер а сп<^ а ннь1е'какпс й хи 'ч еск й 'больные' па ци е нт^д р уги х инстит^дий (тюрьмы, общежития, дома д л я npecrap ^ ix. детс к ие дома и т. д.) \^ Н^аспознанные психически больные за пред е лами \^ рюбых институций, в том числе и системы терапевтическог о /обслужи в ания \

Рис. 1. «Айсберг» распознанных и нераспознанных психических расстройс т в

На поверхности «айсберга» находится определенное число психически больных, получающих врачебную помощь в зарегистрированных медицинских учреждениях, но они составляют лишь часть психически больных. Более глубоко расположены пси-

30 1. ИСТОРИЯ И ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

хически и социально измененные личности и больные, которым никакая лечебная помощь не оказывается. В этой нижней зоне находится граница между собственно болезнью и неболезненными изменениями психики, хотя, с другой стороны, грани ца между болезнью и не-болезнью всегда размыта. Размеры отдельных составных частей «айсберга» зависят от: — общественных представлений и определений психических заболеваний; — системы лечебных мероприятий в психосоматическом, психиатрическом и об щемедицинском секторах, в особенности экономически и географически доступных для пациентов;

— готовности населения или определенных групп населения обращаться за пси хиатрической или вообще лечебной помощью и таким образом быть к ней причаст ными;

— дискриминации или признания психически больных в культуральных или дру гих группах населения;

— толерантности населения и ответственных за безопасность и порядок к отрица тельным поступкам психически больных по сравнению с отклонениями поведения при психической норме.

Перед врачом ставится не только вопрос «как чувствует себя этот пациент ?», но и вопрос «что привело или кто привел этого пациента ко мне ?».

Цель эпидемиологических исследований

Эпидемиологические исследования имеют разнообразное назначение.

1. Выяснение количества и планирование соответствующего спросу числа уч реждений по обслуживанию (эпидемиология обслуживания). Актуальная потребность определяется не только частотой обращений и госпитализаций, но также доступно стью лечебных учреждений и методов и субъективной готовностью востребовать эти потребности.

2. Инструктивный совет для проводящих обследование врачей: следует обращать внимание не только на бросающиеся в глаза и часто встречающиеся симптомы и болезни, но и на редко встречающиеся заболевания.

3. При констатации различий в частоте заболеваний в качестве гипотезы можно учитывать причинные факторы заболеваний.

Установление различия частоты заболеваний в различных культурах, социальных сло ях, профессиях или расах еще не является основанием для установления причин воз никновения психических заболеваний. Например, большая частота заболеваний среди лиц определенной расы зависит не только от биологических, но также и от культур ных и социальных факторов, которые действуют также и наравне с биологическими.

Характеризуя уровень родственных связей и окружения при шизофрении или ал коголизме, мы прежде всего должны определить, являются ли социальные и экологи ческие жизненные условия причинными факторами в возникновении этих заболева ний или же они являются следствием болезни и связанной с ней социальной деграда ции. К тому же изменение окружения (смена жизненных условий) может привести как к утрате жизненной активности, так и к социальному росту и стремлению улуч шать свои жизненные условия ( Stress - vs. Drift - und Non - starter - Hypothese ).

Эпидемиологические свойства психических заболеваний

Психические заболевания имеют особенности, которые сказываются на их эпиде миологической регистрации.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 31

1. Психически больные и их родственники часто скрывают заболевание, будучи смущены и расстроены наличием болезни. Масштабы дискриминации и запретов, связанных с психической патологией, очень отличаются друг от друга в различных группах населения. Отличается характер дискриминации, а также запретов (табуиро-вания) при различных видах психических расстройств (алкоголизм, наркомания, ши зофрения, депрессия, мания, возрастные изменения психики и пр.). Сокрытие случа ев психических расстройств искажает результаты эпидемиологических исследований.

2. Разграничения между непсихотическими психическими расстройствами и от клонениями поведения в норме очень изменчивы и по-разному определяются от куль туры к культуре, от одного социального строя к другому.

3. Четкость различения болезненных признаков (симптомов), относящихся к пси хиатрическому диагнозу, во многих областях психиатрии значительно меньше выра жена, чем в соматической медицине (исключение составляют соматогенно обуслов ленные психические расстройства при четко выраженных соматических заболевани ях). Среди исследователей нет единства и в том, чем одно психическое заболевание отличается от другого (например, является ли депрессия проявлением шизофрении или это сочетание двух разных заболеваний). Для такого заболевания, как шизофре ния, Всемирная организация здравоохранения предложила конвенцию, согласно ко торой данный диагноз оправдывает (и подтверждает) лишь определенная констелля ция симптомов.

Нечто подобное предпринимается Американской психиатрической ассоциацией в классификациях DSM III и DSM III - R (« Diagnostic and Statistical Manual », «Диагнос тическое и статистическое руководство »). Это первый шаг к пониманию унифика ции психических расстройств.

4. Даже в диагностической практике вследствие крайней изменчивости психи ческих расстройств и различной степени врачебного умения выявлять скрытые и явные признаки болезни при обследовании нет единства в том, имеются или нет у данной личности болезненные симптомы. Создание оценочной шкалы, с помощью которой различные исследователи могли бы одинаково оценивать состояние паци ента, явилось бы дальнейшим шагом к росту всеобщего согласия в диагностике.

5. Начало психического заболевания часто тяжело определить. Прежде всего вы являются бросающиеся в глаза симптомы.

6. Психические заболевания имеют длительное течение.

7. Их симптоматика исчезает или скрывается как при проведении лечения, так и без него. 8. Рецидивы симптоматики очень часты.

Техника сбора данных

Психиатрическая эпидемиология начинается с вопроса: «Что означает данный слу чай?» Для практического врача каждый пациент, которого он впервые видит, есть «новый случай». Эпидемиолог, который занимается психическими заболеваниями, должен также спрашивать:

— являются ли психические расстройства главными в данном случае врачебного обследования;

— являются ли психические расстройства существенными для данного случая; — являются ли психические расстройства сопутствующими, не имеющими свя зи с актуальным случаем врачебного освидетельствования.

32 1. ИСТОРИЯ И ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Эти вопросы ставит каждый врач как при диагностике, так и при разра б отке плана лечения.

Кроме того, эпидемиолог должен ответить на вопрос, появилось ли данное за болевание и его симптомы впервые, либо они имелись ранее и не подвергались лечению, либо относительно них уже предпринимались лечебные меры.

Чаще всего эпидемиолог считает «случаем» то состояние, которое требует специ ального рассмотрения и лечения. Иначе выражаясь, считается лишь то, что рас п оло жено выше ватерлинии психологического «айсберга».

К какой бы группе населения ни относился и на каком бы социальном уровне ни находился данный индивидуум, к нему применимы одни и те же методы и оди н и тот же масштаб измерений. Неструктурированные клинические исследования не могут привести к воспроизводимым результатам. В связи с этим предлагаются соответствую щие анкеты, в которых обследуемый должен отвечать на вопросы. Анкеты «про д уци руют» симптомы, так как часто позитивные ответы на вопросы выявляют симпто мы, которые спонтанно не высказываются. Понимание вопросов и правильные от веты на них яв л яются определенным «культурным фильтром», через который проходят обследуемые (знакомство с используемыми выражениями, терпимость к симптомам соответствующей культуры). Частота ответов зависит также и от точности формули ровки вопросов. Пример:

— «являетесь ли Вы, как правило, больным ?»; — «случайно ли то, что произошло в Вашей жизни ?»; — «происходило ли уже такое в Вашей жизни ?».

Первая формулировка дает меньшее, а последняя — большее число пози т ивных ответов.

Свободный сбор анамнестических сведений и стандартизированный опрос (про водимый самим врачом или с помощью компьютера) имеют не только технические различия, но являются качественно различными методами оценки обстоятельст в. свя занных с болезнью.

Результаты психиатрической эпидемиологии

Исследования в различных странах показывают, что расстройствами, которые грубо можно отнести к психической патологии, страдает от 14 до 17% населения. Боль шую часть из них составляют невротические проявления, личностная патология и психосоматические расстройства. Они чаще встречаются у женщин. Пик частот ы про явления психических расстройств приходится на возраст около 50 лет; затем, за исключением типичных возрастных изменений, они диагностируются реже.

Около трети пациентов, находящихся на обследовании в общемедицинскд^х уч реждениях ФРГ свыше 14 дней, страдают психическими расстройствами, требующи ми соответствующего лечения.

В практике интернистов от 40 до 50% пациентов среднего возраста и м еют в клинической картине психосоматические компоненты.

Относительно высокой частоты психических расстройств среди лиц, страдающих органическими расстройствами, следует иметь в виду, что часть из них не имеет прямой связи с органическим поражением.

Следует еще раз констатировать, что частота психических расстройств в меди цинских учреждениях, так же как и в населении, зависит от общественных де ф ини ций, масштаба общественных запретов и дискриминаций, оценки тяжести психи-

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 33

ческих расстройств как со стороны врачей, так и со стороны немедицинской обще ственности, а также от общественной готовности к реакции страха и даже лишения рабочего места в случае декларирования психического заболевания.

Эпидемиология отдельных психических заболеваний Эндогенные психозы

Эпидемиолог, как и каждый врач, стоит перед проблемой не только разграничения эндогенных психозов и диагностики болезненного поведения, но и определения не-психотических расстройств психики. Применение различных диагностических крите риев для первичной диагностики, в особенности если эпидемиологические исследо вания исходят из установленного другими врачами диагноза (например, из истории болезни), делает определение частоты и распространенности заболеваний невозмож ным. В Англии и немецком языковом пространстве диагноз «депрессия» устанавлива ется так же, как и в США, что, скорее всего, противоречит диагнозу «шизофрения». Предложение о единстве диагностической процедуры на основании выявления опре деленных симптомов, как это предлагается при диагностике шизофрении в ВОЗ- Pilotstudie « Schizophrenie », а также в DSM III и DSM 111- R. оправдывает себя в иссле довательских работах, но пока еще неосуществимо в психиатрической практике.

1. Шизофрения. Среди диагнозов у принимаемых в психиатрическую больницу шизофрения составляет около 25 % у впервые поступающих и всегда стоит на вто ром месте. Шизофреники составляют более половины хронически госпитализирую щихся и, в среднем, находятся в больнице более продолжительное время, чем лица с другим психиатрическим диагнозом. В последнее время большое число шизофре ников-хроников перемещается в дома-интернаты (общежития, пансионаты), в свя зи с чем произошли коренные перемены: число больных хронической шизофренией в психиатрических больницах постоянно уменьшается.

Достоверным числом больных шизофренией, обращающихся за амбулаторной по мощью, мы не располагаем.

Оценки показывают, что около 0,25 % взрослого населения ежегодно впервые переносит шизофренический шуб. Около 1 % населения в своей жизни должно опа саться шизофренического заболевания.

Транскультуральные сопоставления дают существенные различия в частоте забо левания. Репрезентативные исследования в различных слоях населения показывают с учетом демографической коррекции 10 случаев ( lnzidens ) шизофрении на 1000 чел. на западном побережье Норвегии и вдвое меньше (5 или 4,9) в Японии. В Тюрингии данный показатель установлен всего лишь в размере 3,8 на 1000 чел.

2. Маниакально-депрессивные заболевания. Если истинные маниакальные состоя ния бросаются в глаза и потому легко идентифицируются, то отграничение депрес сий в рамках маниакально-депрессивного заболевания от невротических, включая также хронические реактивные депрессии, весьма затруднительно. Поэтому результа ты эпидемиологических исследований при маниакально-депрессивных заболеваниях еще менее точны, чем при шизофрении.

Маниакально-депрессивные больные составляют незначительную часть находя щихся в психиатрических больницах. Чаще, чем шизофрения, встречается эндоген ная депрессия в психосоматических отделениях и в общесоматических больницах. Большая часть эндогенно-депрессивных пациентов лечатся амбулаторно, преиму щественно у невропатологов.

34 1. ИСТОРИЯ И ОБЩЕСТВЕННЫЕ ОТНОШЕНИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Впервые диагностированные депрессивные больные в ФРГ составляют от 8 до 10 чел. на 100 тыс. населения. Корригируемое число инцидентов, взятое путем иссле-' дования различных слоев населения в различных землях ФРГ, составляет от 1,1 до 8,7 на 1000 чел. что отражает не только различие в частоте заболеваний, но и искажение полученных данных. Около 0,5 % людей должны ожидать, что на протя жении своей жизни они заболеют маниакально-депрессивными болезнями.

Психические расстройства в позднем возрасте

Психические расстройства позднего возраста, в особенности деменции и состояния спутанного сознания, стоят на первом месте среди заболеваний пациентов, поступа ющих в психиатрические больницы ФРГ: они составляют от 25 до 30%.

Исследования различных слоев населения с учетом корреляции дают от 2,2 до 25,2 инцидентов на 1000 чел. Значительные различия связаны с изменчивостью гра ниц между болезненными и неболезненными возрастными изменениями психики.

Алкоголизм и токсикомании

Процент алкоголиков и других токсикоманов среди поступающих в психиатричес кие больницы в последнее десятилетие неуклонно возрастает. Алкоголики и лица, испытывающие лекарственную зависимость, составляют примерно 30 % поступаю щих в психиатрическое отделение высшей медицинской школы в Ганновере. При этом, однако, следует заметить, что преобладают повторно обращающиеся, и лишь небольшую часть этих пациентов составляют первичные больные.

Среди населении ФРГ алкоголики и лекарственно зависимые (токсикоманы) со ставляют 2—3 %. В противоположность указанному выше контингенту, число нарко манов и злоупотребляющих обезболивающими средствами уменьшается.

Неврозы и расстройства личности

Частоту неврозов и расстройств личности особенно труд н о определить. Некоторые из лиц этого круга не обращаются за помощью по поводу своих страданий, другие остаются диагностически не дифференцированными, так как обращаются за тера певтической помощью в связи с соматическими жалобами. Недифференцированные случаи большей частью всплывают при оказании психотерапевтической помощи. На стационарном лечении находится лишь небольшая часть лиц, страдающих невроза ми и личностными расстройствами.

Число лиц с неврозами и расстройствами личности среди населения колеблется от 5 до 20%. Выявляемость (частота заболеваний) сильно зависит от общественных или культуральных оценок болезни, которая, в свою очередь, является следствием различного рода ущемления как соматического, духовного или социального здоро вья населения (определение ВОЗ), так и трудоспособности, т. е. психосоциального благополучия. Это дает различную частоту (распространенность) неврозов и психо соматических расстройств между различными местностями и даже в одной и той же местности между различными группами населения (женатые, холостые и разведен ные, различные социальные слои и т.д.). Каждый социальный слой может иметь свои незначительные отличия и в клинических проявлениях болезни. Однако делать какие-либо обобщающие заключения, касающиеся специфики распространения за болевания в различных слоях общества, не представляется возможным.

Доказано также, что симптомы формируются в соответствии с данной культу рой (культурными традициями). Утверждение об увеличении распространенности

3. СОЦИАЛЬНЫЕ И КУЛЬТУРНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ 35

данных расстройств на протяжении последних десятилетий так же малодоказатель но, как и сведения об особой частоте этих заболеваний в больших городах или при определенных общественных системах.

Заключение

Эпидемиология показывает, что психические расстройства вследствие их длитель ного течения и распространенности встречаются в повседневной врачебной практи ке у большинства пациентов, так что практикующий врач ежедневно наблюдает нескольких таких пациентов. Врач должен относиться к психическим нарушениям у своего пациента так же серьезно, как и к органическим заболеваниям.

Положение о том, что «лучше в десять раз преувеличить, чем один раз не уви деть», действенное при диагностике органических заболеваний, имеет далеко не бе зобидное значение при определении психических нарушений в общемедицинской практике. Напротив, врач должен быть очень осмотрительным и не распространять поступившую в его распоряжение информацию о психических расстройствах. Соблю дение диагностического этикета врачом является социальным фактором, оказываю щим влияние на поведение и психическое состояние.

ЛИТЕРАТУРА

Cooper В „ H.G. Morgan: Epidemiologische Psychiatrie. Urban & Schwarzenberg 1977. Cranach M.v. A. Finzen: Sozialpsychiatriche Texte. Springer, Berlin 1972. Degkwitz R. P.W. Schulte: Einige Zahlen zur Versorgnung Psychisch Kranker in der BRD.

Nervenarzt.42(1971)169. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. У ed. American Psychiatric Association, Washington

1980. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3 "* ed. Revised. American Psychiatric

Association, Washington 1987. Haftier H. Modellvrschlage in der Socialpsychiatrie, dargestellt am Beispiel einiger psychiatrisch-

epidemiologischer Forschungsergebnisse. Z. Psychother. med. Psychol. 19 (1969) 85. Pflanz M. Allgemeine Epidemiologie. Thieme, Stuttgart 1973. Reid D.D. Epidemiologische Methodeh in der psychiatrischen Forschung. Thieme, Stuttgart 1966. WuIffE. Ethnopsychiatrie. Akademische Verlagsgesellschaft, Wiesbaden 1978.

Эпидемиология психических расстройств на http://refleader.ru/