Критерии применения ст. 29 ГК при органических психических расстройствах

При органических психических расстройствах трудности экспертных решений обусловлены различной степенью психических изменений – от незначительных неврозоподобных проявлений до глубоких нарушений, лишающих лицо способности понимать значение своих действий и руководить ими. Вопросы оценки возможности лица понимать значение своих действий или руководить ими и назначения опеки обычно возникают в отношении лиц с различным уровнем поражения психики. Прогноз в этой группе базируется на структурнодинамических особенностях органического поражения головного мозга различной этиологии.

Гражданские дела о лишении лица дееспособности чаще всего возникают в связи с наличием глубокого слабоумия, которое делает невозможным пребывание больного в домашних условиях и требует его перевода в специализированное учреждение органов опеки и попечительства. Основополагающим в установлении наличия или отсутствия критериев способности лица понимать значение своих действий или руководить ими и необходимости опеки остается квалификация выраженности интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств. Указанные оценочные категории включают определение способности лица целостного критического осмысления ситуации, а не только отдельных конкретных ее сторон; возможности прогнозирования последствий своих поступков; фактическую социальную адаптацию; модус социального поведения в соответствии с требованиями, предъявляемыми средой.

Гражданские дела по лишению дееспособности лиц, страдающих деменцией при болезни Альцгеймера, возбуждались в связи с тем, что больные утрачивали навыки самообслуживания, не могли самостоятельно вести хозяйство, распоряжаться своим имуществом. Клиническая картина болезни проявлялась постепенно нарастающими нарушениями памяти, интеллектуальных функций, деменция приводила к быстрому снижению социального функционирования с нарушением адаптации на бытовом уровне и утратой навыков повседневной деятельности (умывания, одевания, личной гигиены, приема пищи и др.). Течение болезни носит прогрессирующий характер, уже на начальных этапах больные не могут жить самостоятельно, нуждаются в посторонней помощи и уходе. Признание лица недееспособным с наложением опеки является важнейшим основанием для защиты интересов лиц с психическими расстройствами.

Значительную сложность представляет экспертная оценка психических расстройств у лиц с деменцией сосудистого генеза. Этот специфический для сосудистой патологии лакунарный тип слабоумия формируется либо постепенно, когда начальные проявления сосудистого процесса переходят в деменцию, либо остро, после нарушений мозгового кровообращения в виде инсульта или транзитор- ных расстройств мозгового кровообращения. Сосудистая деменция характеризуется прогрессирующим замедлением и затруднением всех психических процессов. Ухудшение памяти касается процессов запоминания, фиксации: ослабление избирательной репродукции проявляется в затруднении воспроизведения необходимого в данный момент материала, хронологии событий, дат, отдельных имен и понятий, а также сведений из личного опыта, что сочетается с нарушениями ориентировки во времени (при относительной сохранности алло- и аутопсихической ориентировки). У больных значительно ограничен объем внимания, страдает качество восприятия, они улавливают лишь частные детали, не воспринимая ситуации в целом. Замедленность темпа психических процессов, торпидность мышления, склонность к детализации сочетаются со снижением психической активности, слабостью суждений. Нарушение критики, неспособность целостного осмысления ситуации маскируются пониманием отдельных конкретных обстоятельств. При общем потускнении индивидуальности отмечается заострение некоторых характерологических черт.

Нередко течение болезни носит волнообразный характер с периодами относительной стабилизации или мерцания симптоматики. В последующем, с углублением психических расстройств, клиническая картина приобретает незначительную динамику. Истинную глубину психических расстройств отражает нарастающая дезадаптация с нарушением в первую очередь межличностных отношений.

В этом случае вопрос о способности лица понимать значение своих действий или руководить ими и необходимости опеки чаще всего возникает при совершении такими больными сделки, причиняющей значительный ущерб им самим и их близким. Несмотря на внешнюю сохранность, способность к общим суждениям и некоторым навыкам поведения, пониманию внешней стороны происходящих событий, у больных отмечается выраженное снижение психического уровня за внешне сохранным фасадом. Такие больные не могут понимать значение своих действий или руководить ими и нуждаются в опеке.

Больные с органическим бредовым расстройством реже направляются на экспертизу для решения вопроса о способности понимать значение своих действий и руководить ими в гражданских делах о лишении дееспособности. Клиническая картина данного психического расстройства характеризуется преобладанием интерпретативного бреда в сочетании с некоторыми интеллектуально-мнестическими расстройствами. Бредовые идеи отношения, преследования, ревности отличаются малым размахом, конкретностью, обыденностью содержания, включающего элементы ущерба, направлены на лиц ближайшего окружения, в том числе и единственного близкого человека, осуществлявшего уход и оказывавшего помощь. При этом поведение больных полностью определено актуальными бредовыми переживаниями, носит нелепый характер, в том числе и с агрессивными тенденциями.

Экспертное решение о неспособности липа понимать значение своих действий и руководить ими выносится только в тех случаях, если поведение больных в течение длительного времени определялось стойкими бредовыми идеями, сопровождалось выраженной социальной дезадаптацией. Больные отказывались от приема терапии, прерывали контакты с родственниками, не следили за своим внешним видом, состоянием квартиры. Отказывались впускать в квартиру в случае необходимости лиц из социальных и ремонтных служб, совершали сделки по патологическим мотивам с целью лишить имущества ближайших родственников, на которых распространялись их бредовые переживания.

В случае если бредовые идеи носят изолированный характер, не захватывают всю сферу психической деятельности и не препятствуют функционированию на простом социальном и бытовом уровне, выносится экспертное заключение о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими. При этом агрессивное поведение в адрес лиц ближайшего окружения, обусловленное патологическими мотивами, могло послужить основанием для госпитализации в психиатрический стационар, в том числе и в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 Закона о психиатрической помощи, активного диспансерного наблюдения, но не являться поводом для возбуждения гражданского дела о лишении лица дееспособности и признании его неспособным понимать значение своих действий и руководить ими.

Приведенные данные позволяют сформировать комплекс признаков при нозологически различных формах психических расстройств, значимых для решения вопроса о возможности лица понимать значение своих действий и руководить ими и об учреждении опеки. Учитывая многообразие параметров, необходимых для обоснования экспертного заключения, следует остановиться на обобщающих клинических характеристиках и основных принципах оценки социального статуса, также отражающего психическое состояние и адаптационные возможности этой категории больных.

К общим клиническим признакам, указывающим на неблагоприятный характер психического расстройства независимо от его формы, следует отнести: давность и продолжительность психического заболевания при значительной степени его прогредиентности, тенденцию к безремиссионному течению с нарастанием признаков дефекта или церебрально-органической симптоматики с явлениями интеллектуального снижения и изменениями личности по органическому типу; нестабильность психического состояния со склонностью к частым обострениям или состояниям декомпенсации, а при приступообразном течении – к частым приступам, что является причиной повторных и длительных стационирований. При этом длительное пребывание больных в стационаре может привести к развитию госпитализма, что впоследствии мешает возвращению к обычной жизни. Среди других клинических характеристик психического расстройства с неблагоприятным течением и прогнозом особое значение имеют: инертность и актуальность остаточной продуктивной симптоматики, определяющей болезненную мотивацию поведения; отсутствие критики к своему болезненному состоянию; резистентность к терапии; осложнение основного психического заболевания злоупотреблением психоактивными веществами, а также присоединение или обострение хронических соматических заболеваний; неуклонное нарастание личностных изменений с формированием устойчивых асоциальных форм поведения.

При экспертном заключении должны учитываться и социальные критерии – трудоспособность, семейное положение, характер внешних контактов, склонность к совершению общественно опасных действий. Необходим анализ таких признаков, как социально-трудовые установки, реальные возможности для социальной адаптации, даже на сниженном профессиональном уровне, адекватность поведения. В ряде наблюдений, несмотря на явные болезненные проявления и наличие инвалидности по психическому заболеванию, у больных сохраняются те или иные социальные контакты, частичная трудоспособность. Тем не менее потребность в трудовой деятельности и возможность ее реализации подчас сводятся лишь к самообслуживанию или выполнению домашней работы. Однако и это является фактором, упорядочивающим поведение больного, способствующим адаптации во внебольничных условиях. Показатель, который дополняет характеристику состояния больного в соответствии с задачами судебно-психиатрической экспертизы по данному вопросу, – семейная адаптация. Если состояние больных не препятствует сохранению семейных отношений и они остаются с близкими, которые с пониманием относятся к ним и их социальным проблемам, это значительно улучшает их адаптацию. Пребывание в кругу семьи позволяет осуществлять наблюдение за больными, поддерживать систематические контакты с районным психиатром, контролировать прием лекарств, способствовать проведению реабилитационных мероприятий.