Лекция 27. Психопатологические механизмы общественно опасных действий больных с психическими расстройствами

Сопоставление различных клинико-социальных особенностей больных с совершаемыми ими общественно опасными деяниями позволяет считать, что из клинических факторов наибольшее влияние на вероятность совершения и характер ООД оказывает психопатологический синдром [Морозов, 1988; Дмитриева и др. 2000; Котов, Мальцева, 1995, 2001; Яхимович и др. 2001; Усов, 2007; Горинов, Баева, 2010; Шадуро, Воронин, 2010; Monahan, 1988; Orley, Saxena, Herrman, 1998; Nedopil, 2007]. Однако выявленная зависимость между ведущим психопатологическим синдромом и характером совершаемого деликта не является достаточно жесткой. Такая зависимость обнаруживается лишь иногда, главным образом при наличии продуктивной психотической симптоматики, в частности, когда содержание бредовых переживаний может обусловить определенную мотивацию, субъективное психологическое обоснование опасного поведения (например, защитного при бреде преследования).

Влияние психического состояния больного на его поступки может быть и более сложным. В ряде случаев практически одинаковая мотивация поведения и поступков может иметь место при различных синдромах, и наоборот, разные мотивы при сходных состояниях. Так, например, больные шизофренией с параноидными состояниями могутсовершать опасные действия, тематически не связанные с содержанием бреда.

Для обозначения мотивации такого рода, не вытекающей из содержания продуктивной симптоматики, был предложен получивший довольно широкое распространение термин "реально-бытовые мотивы", что подчеркивает наличие у больных скорее сохранных компонентов психики, чем патологических [Лунц, 1972;Тальце, 1971]. По-видимому, для получения более полного представления об особенностях организации (или дезорганизации) деятельности психики больного недостаточно констатировать ее мотив, необходимо также указать именно то звено (или звенья), поломка которого не только приводит к совершению ООД, но и делает больного неспособным к вменению.

Поскольку нарушение собственно мотивации является хотя и частой, но не единственной причиной опасного поведения психически больных, предпочтительнее пользоваться более широким понятием психопатологических механизмов ООД. Под ними следует понимать такое взаимодействие болезненных расстройств психики между собой, а также с личностными особенностями больного и ситуационными факторами, которое обусловливает рассматриваемое деяние и (или) исключает возможность трактовать его как преступление. При таком понимании собственно патологическая мотивация – возможный, но не единственный вариант, частный случай довольно разнообразных механизмов. Их психопатологический анализ позволяет установить степень участия болезненных нарушений психики и их роль в формировании опасного поведения различных категорий больных.

Психопатологический механизм ООД самым тесным образом связан с психическим состоянием больного в период совершения деликта, во всяком случае в психопатологическом отношении к совершению ООД всегда приводят те или иные компоненты синдрома. Вместе с тем необходимо учитывать, что наряду с прямой обусловленностью ООД характером синдрома (главным образом у больных с продуктивной симптоматикой) нередко импульс к совершению действия дает внешняя ситуация. Расстройство же психики выступает в таком случае в роли поломанного инструмента, который в результате неправильной, неадекватной переработки этого импульса приводит к тому, что ответное деяние приобретает опасный характер. Именно о такого рода соотношении чаще всего можно говорить при синдромах с преобладанием негативных и психопатоподобных расстройств, но в ряде случаев оно имеет место и при психотических состояниях.

Предлагаемая типология психопатологических механизмов общественно опасных действий построена на несколько условном выделении одного из компонентов в качестве главного, определяющего (с раскрытием его взаимодействия с другими психическими нарушениями) в сложной цепи психолого-психопатологических явлений, приводящих больного к совершению опасного деяния. Хотя в действительности в детерминации поведения и поступков психически больного принимают участие все имеющиеся у него психопатологические расстройства, удельный вес каждого из этих компонентов неодинаков, поэтому выделение одного из них в качестве наиболее существенного, по нашему мнению, не вносит значительных искажений в общую картину детерминирующих факторов, но дает клиницисту возможность применения более целенаправленных мероприятий по предотвращению ООД.

Все встречающиеся на практике психопатологические механизмы общественно опасных действий могут быть разделены на две большие группы по характеру лежащих в их основе психических нарушений: в одних случаях деяние обусловлено продуктивными психотическими расстройствами (продуктивно-психотические механизмы), в других – оно связано преимущественно с негативными проявлениями, а также изменениями личности (негативно-личностные механизмы). Однако следует иметь в виду, что расстройства указанных двух групп в тех или иных сочетаниях могут встречаться у одного и того же больного, поэтому, например, констатация психотического состояния с продуктивной симптоматикой отнюдь не означает еще, что совершенное больным деяние обязательно обусловлено последней. Основную роль в реализации деликта может сыграть и имеющаяся у этого же больного негативная симптоматика.