Заболевания

ПСИХОПАТИИ (специфические расстройства личности)

ПСИХОПАТИИ (специфические расстройства личности) — стойкие врожденные особенности склада личности, препятствующие полноцен­ной адаптации к среде. Выделяют также приобретенные психопатические состояния вследствие органических поражений ЦНС и других заболеваний. Больных специфическими расстройствами личности отличает не только дисгармония характера, но и значительно большая (по сравнению с осталь­ными людьми) ранимость, чувствительность к влиянию ряда внутренних (биологических — возрастные кризы, роды и др.), соматогенных, психо­генных и социальных факторов. Этими свойствами и обусловлено много­образие динамики расстройств личности, основными видами которой являются фазы и патологические реакции (в пределах последних рассмат­ривается патологическое развитие). Существуют многочисленные клас­сификации психопатии. В последнее время выделяют следующие основные типы специфических расстройств личности: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое, истерическое, обсессивно-компульсивное.

Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия) — тенденция приписывать окружающим злые намерения; склонность к об­разованию сверхценных идей, самой важной из которых является мысль об особом значении собственной личности. Чаще встречается у мужчин. Группой повышенного риска являются лица, сформировавшиеся в условиях разных коммуникативных ограничений (представители национальных меньшинств, эмигранты, глухие и т.д.). Играют некоторую роль и генетиче­ские факторы (в семьях больных отмечена повышенная заболеваемость шизофренией и бредовыми расстройствами). Сам больной редко обращает­ся за помощью, а если его направляют родственники, то при беседе с врачом он отрицает проявления расстройства личности. Особую группу составляют фанатичные личности (фанатики).

Диагностические критерии: 1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; 2) тенденция постоянно быть кем-то недовольным, склонность не прощать оскорбления, причинение ущерба и пренебрежитель­ное отношение к своей личности; 3) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дру­жеских действий окружающих в качестве враждебных; 4) воинственно­щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, несо­ответствующее фактической ситуации; 5) возобновляющиеся неоправдан­ные подозрения относительно сексуальной верности супруга; 6) тенденция постоянно относить на свой счет происходящее вокруг; 7) частые необос­нованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.

Лечение осуществляется амбулаторно, но при появлении ажитации или агрессии — в стационаре. Оптимальным подходом является поддержи­вающая индивидуальная психотерапия (групповую терапию эти пациенты переносят плохо, а поведенческая кажется им излишне принудительной). К медикаментозному лечению они относятся подозрительно и эффекта от него обычно не отмечают. Тем не менее при эпизодах тревожной ажи­тации необходимо кратковременное назначение транквилизаторов (диа­зепам, феназепам), а при возникновении бредоподобных истолкований — нейролептиков в небольших дозах (галоперидол, трифтазин, сонапакс, неулептил).

Шизоидное расстройство личности. Больные замкнуты и необщи­тельны, не способны к теплым эмоциональным отношениям с окружающими, интерес к сексуальному общению снижен, они склонны к аутистическому фантазированию и погружению в свой внутренний мир (интравертированность), понимание и усвоение общепринятых норм поведения затруднено, что проявляется в эксцентричных поступках. По некоторым данным шизоидным расстройством личности страдают до 7,5% всего населения, преобладают мужчины (2. 1). Вероятна роль генетических факторов.

Страдающие шизоидным расстройством личности обычно живут своими необычными интересами и увлечениями, в которых могут достигать больших успехов. В связи с особенностями личности они легко переносят лишенную всякой престижности, монотонную деятельность в одиночестве, кажущуюся другим невыносимо скучной. Характерна частая увлеченность различными философскими учениями, идеями усовершенствования жизни, схемами по­строения здорового образа жизни (за счет необычных диет или спортивных занятий), особенно, если для этого не надо непосредственно иметь дело с другими людьми. Именно среди них много чудаков, ревнивцев, правдо­искателей, реформаторов. У шизоидов может оказаться достаточно высоким риск пристрастия к наркотикам или алкоголю с целью получения удоволь­ствия или улучшения контактов с окружающими.

Диагноз устанавливают по следующим (по меньшей мере, четырем) критериям: 1) лишь немногие виды деятельности доставляют радость; 2) эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аф­фект; 3) снижение способности к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим; 4) внешнее безразличие к похвале и критике окру­жающих; 5) сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста); 6) почти постоянное предпочтение уединенной деятель­ности; 7) чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию; 8) отсутствие близких друзей (не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь; 9) недостаточный учет социальных норм и требований, частые не намеренные отступления от них.

Лечение. Вследствие низкой мотивации к лечению и трудностей в ус­тановлении отношений с врачом больные шизоидного типа плохо вовлека­ются в психотерапию, особенно групповую. Эффективной может оказаться индивидуальная поведенческая программа социальной активации. Лекар­ственная терапия носит в основном симптоматический характер (купирова­ние симптомов дисфории и тревоги транквилизаторами или небольшими дозами нейролептиков).

Диссоциальное расстройство личности (антисоциальная психо­патия) — характеризуется обращающим на себя внимание грубым несоот­ветствием между поведением и господствующими социальными нормами. Больные чаще встречаются в городской малообеспеченной среде. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75% осужденных. Среди родственников больных этой группы повышена генетическая представлен­ность личностных нарушений диссоциального и истерического типа. Часто обнаруживаются мягкие неврологические знаки и отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о минимальном мозговом поражении в детстве.

Больные могут обладать специфическим поверхностным шармом и про­изводить впечатление (чаще на врачей противоположного пола) обаятель­ных и располагающих к себе людей. Основная черта — стремление непре­рывно получать удовольствие, максимально избегая труда. Жизнь, начиная с детского возраста, представляет собой богатую историю асоциальных поступков: лживость, прогулы, побеги из дома, вовлеченность в криминаль­ные группы, драки, воровство, алкоголизация и наркотизация, манипулирова­ние окружающими в собственных интересах. Все это образует своеобразный психологический комплекс, обозначаемый в быту как бессовестность. При этом у них отсутствуют нарушения мышления, напротив, им свойственен повышенный уровень ориентировки в социальной ситуации и хороший вербальный интеллект. Лидерские качества позволяют широко влиять на поведение окружающих, обычно с печальными последствиями для послед­них. Лживость помогает обмануть даже опытного врача, который может не заметить за внешне благополучной маской внутреннее напряжение, раздра­жительность и враждебность. Течение расстройства безремиссионное, пик антисоциального поведения приходится на поздний подростковый возраст. Некоторые лица умудряются никогда не вступать в конфликт с законом, оставаясь лживыми и безответственными в рамках избранной профессии и эксплуатируя других для собственной выгоды.

Диагноз основывается на следующих критериях: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других; 2) стойкая безответственность и пренеб­режение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность поддерживать устойчивые отношения при отсутствии затруднений в их установлении; 4) крайне низкая толерантность к фрустрации и низкий порог появления агрессивного поведения; 5) отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, особенно наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом; 7) постоянная раздражительность. До 18-летнего воз-раста этот диагноз обычно не устанавливают.

Лечение. Пациенты данной группы по определению неспособны к установлению стабильных психотерапевтических отношений. Может ока­заться полезным проведение семейной или супружеской терапии. Медика­ментозное лечение призвано решать задачи контроля над сопутствующими тревожно-депрессивными симптомами, импульсивностью. К назначению транквилизаторов и барбитуратов надо подходить с осторожностью, учиты­вая, что эти пациенты представляют собой группу повышенного риска развития токсикоманий. Из нейролептиков предпочтительнее галоперидол, сонапакс, неулептил. В качестве корректора эпизодов агрессивного поведения хорошо зарекомендовали себя препараты солей лития.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный подтип (эксплозивная психопатия) характеризуется, наряду с неустойчиво­стью настроения, выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий. Встречается достаточно редко, среди больных преоблада­ют мужчины, которых часто можно обнаружить в исправительных заведе­ниях, тогда как пациентки женского пола встречаются преимущественно в психиатрических больницах. Проявляется расстройство обычно в возрасте 20-40 лет, с достижением среднего возраста острота симптоматики сглажи­вается. У больных отмечается слабо выраженные неврологические симптомы и неспецифические отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о незначитель­ной мозговой дисфункции. Среди неблагоприятных психосоциальных фак­торов в детстве выделяют алкоголизм и неупорядоченные половые отноше­ния у родителей, их насильственное поведение по отношению к детям.

Основным компонентом расстройства являются отдельные эпизоды потери контроля над своими агрессивными побуждениями, выражающиеся в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессив­ности не соответствует силе ситуативного стресса, послужившего пусковым фактором для эпизода. Всплеск эксплозивности завершается сожалением о содеянном, чувством вины и упреками в собственный адрес, тревожно­депрессивной симптоматикой. Вне этих эпизодов проявления импульсивно­сти и агрессивности не типичны для больного. Профессиональная жизнь обычно не ладится, так как ей препятствуют частые увольнения, конфликты с законом.

Диагноз устанавливают на основании следующих критериев: 1) от­четливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий; 2) тенденция к ссорам и конфликтам, усиливающаяся при воспрепятствова­нии импульсивным действиям или порицании их; 3) склонность к вспыш­кам ярости и насилия с неспособностью контролировать эксплозивное по­буждение; 4) лабильное и непредсказуемое настроение.

Лечение. В терапии доминирует медикаментозный компонент. Опти­мальные результаты достигаются с помощью карбамазепина. При лечении транквилизаторами следует иметь в виду возможность парадоксального уси-ления раздражительности. Из нейролептиков рекомендуются сонапакс, неулептил, терален, эглонил; из антидепрессантов — обратимые ингибиторы МАО (пиразидол, моклобемид). Психотерапевтические программы (группо­вая и семейная терапия) не в состоянии предотвратить эпизоды эксплозив­ности, но могут сгладить социальные последствия агрессивного поведения.

Истерическое расстройство личности (истерическая психопатия) — чрезмерная эмоциональность и стремление к привлечению внимания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях. Это расстройство личности преобладает у женщин, часто сочетаясь с соматизированным расстройством и алкоголизмом. Формирование истерической психопатии завершается в 12­-17 лет. Считают, что трудности в межличностных отношениях в детстве преодолевались с помощью театрального поведения. Основная черта: поиск внимания к себе окружающих. Пациенты непостоянны в своих привязанно­стях, капризны, проявляют непреодолимое стремление всегда быть в центре внимания, вызывать к себе сочувствие или удивление (не важно по какому поводу). Последнее может достигаться не только экстравагантным внешним видом, хвастовством, лживостью, фантазерством, но и наличием у них «таинст­венных» болезней, которые могут сопровождаться выраженными вегетатив­ными пароксизмами (спазмы, ощущение удушья при волнении, тошнота, афония, онемение конечностей и другие расстройства чувствительности). В беседе с врачом больные склонны к детализированному рассказу о себе, сопровождаемому красочными метафорами, театральной жестикуляцией и интонацией. Обычно довольно безответственные и ленивые они становятся живыми и энергичными, когда уверены, что их деятельность будет замечена. Когда они стремятся привлечь к себе внимание своей слабостью и беспомощ­ностью, то естественно становятся постоянными посетителями лечебных учреждений, предъявляя жалобы на невыносимые физические и душевные страдания. Самое непереносимое для больных — равнодушие со стороны окружающих, в этом случае предпочитается даже роль «отрицательного героя». Повышенная зависимость от признания себя окружающими делает их излишне доверчивыми и наивными. Представителям обоих полов свойст­венно акцентировать свою сексуальную привлекательность, для чего исполь­зуются фривольность, флирт, карикатурное подчеркивание своей неотра­зимости (при этом, однако, нередки психосексуальные дисфункции — анор- газмия у женщин и импотенция у мужчин). «Повышенная внушаемость» больных истерией носит весьма избирательный характер: им легко внушить то, чего они ждут или что удовлетворяет какую-то их склонность; в про­тивном случае от «внушаемости» не остается и следа.

Диагноз устанавливают при наличии, по меньшей мере, четырех из следующих критериев: 1) театральность поведения или преувеличенное вы­ражение чувств; 2) внушаемость, легкое подчинение влиянию окружающих людей или ситуаций; 3) поверхностная и неустойчивая эмоциональность;  4) постоянный поиск возбуждающих переживаний и такой деятельности, в которой пациент находится в центре внимания; 5) неадекватное подчер­кивание своей сексуальности и обольстительности (внешностью и пове­дением).

Лечение. Медикаментозная терапия (в самом широком диапазоне — от успокаивающих микстур до небольших доз нейролептиков — в зависимости от степени выраженности и ведущего симптома) целесообразна только в случаях декомпенсаций. При психомоторном возбуждении и дисфории применимы все препараты с седативным действием: транквилизаторы (диа­зепам, феназепам), трициклические антидепрессанты (герфонал, доксепин, амитриптилин, леривон). Хороший эффект дают повторные внутримышеч­ные инъекции тизерцина (1,0-2,0), а также назначение более «мягких» нейролептиков: сонапакс, эглонил, неулептил, терален. Наиболее адекватным психотерапевтическим методом при этом расстройстве считается психоана­литически ориентированная индивидуальная и групповая терапия.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности (психастениче­ская психопатия) — озабоченность порядком, стремление к совершенству, контролю над психической активностью и межличностными отношениями в ущерб собственной гибкости и продуктивности. Расстройство чаще встре­чается у мужчин, особенно у старшего среди братьев и сестер. Отмечается генетическая заинтересованность (представленность расстройства среди прямых родственников больных достоверно выше, чем в популяции).

Пациентам свойственна чрезмерная озабоченность правильностью, упо­рядочиванием всего и вся, деталями, опрятностью и стремлением к совер­шенству, что значительно сужает их приспособительные возможности к окружающему миру. Больные лишены одного из важнейших адаптивных механизмов — чувства юмора и всегда серьезны. Они обладают высокой работоспособностью, но лишь тогда, когда не требуется гибкого приспособле­ния к меняющимся условиям работы. Такие личности готовы посвятить себя работе в ущерб семье и друзьям. Им не свойственна спонтанность и импуль­сивность; они нетерпимы ко всему, что угрожает порядку и совершенству; созданные ими браки обычно долговременны, круг друзей узок. Постоянные сомнения в принятии решений вызваны страхом совершить ошибку, что отравляет им радость от работы, но тот же страх мешает им сменить место деятельности. В позднем возрасте, когда становится очевидно, что достигнутый ими профессиональный успех не соответствует первоначальным ожиданиям и приложенным усилиям, повышен риск развития депрессивных эпизодов и соматоформных расстройств.

Диагноз устанавливают при соответствии состояния четырем из сле­дующих признаков: 1) постоянные сомнения и чрезмерная предосторож­ность; 2) постоянная озабоченность деталями, правилами, перечнями, пла­нами; 3) стремление к совершенству и связанные с этим многочисленные перепроверки уже сделанного, что нередко мешает завершению выполняе­мых задач; 4) чрезмерная добросовестность и скрупулезность; 5) неадекват­ная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличност­ным связям; 6) чрезмерная педантичность и следование социальным услов­ностям; 7) ригидность и упрямство; 8) необоснованные настойчивые требова­ния того, чтобы другие делали все в точности так, как и сам больной, или столь же необоснованное нежелание позволять другим поступать самостоятельно.

Лечение облегчается тем обстоятельством, что в отличие от других больных психопатиями они осознают причинно-следственную связь между своими личностными особенностями и теми проблемами социальной адап­тации, которые они вызывают. Лечение, если нет выраженной социальной дезадаптации, амбулаторное. Методом первого выбора является психоанали­тически ориентированная индивидуальная и групповая психотерапия, которую необходимо продолжать в течение нескольких месяцев или даже лет. Из фармакотерапевтических средств наиболее эффективны при купи­ровании симптомов тревоги и субдепрессии кратковременные (2-3 мес) курсы клоназепама и антидепрессантов — анафранила и прозака.

Прогноз специфических расстройств личности определяется с осто­рожностью. При благоприятных условиях нередко наблюдается стойкая и длительная компенсация с сохранением трудоспособности. Однако в периоды возрастных кризов, а также в связи с психогенными и сомато­генными воздействиями возможна патологическая динамика.

Профилактика специфических расстройств личности начинается с правильного родовспоможения и других мер, проводимых в антенатальном периоде. Впоследствии большое значение имеет рациональное воспитание в семье и школе, предусматривающее по отношению к так называемым труд­ным детям ряд социальных и педагогических мер.