Репродуктивное здоровье и вспомогательные репродуктивные технологии

Другие статьи по теме:

В первую очередь хочу выразить глубокое уважение всем здесь присутствующим. Мы с вами получили хорошую возможность обменяться мнениями и аргументировано определить свои позиции.

Давайте сразу обратимся к определению репродуктивного здоровья, данному ВОЗ в 1994 году на Международной конференции по вопросам народонаселения и развития в Каире. Итак: «Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов, касающихся репродуктивной системы и ее функций и процессов».

Репродуктивное здоровье складывается из сексуального здоровья, безопасных методов планирования семьи, а также безопасного материнства. И это все – задачи огромной важности. Только ощущающее себя полностью благополучными родители создадут основу для здоровья будущих поколений. Здесь – и задача государства, и задача общества (в том числе и общественных организаций).

Существует тенденция возложить большую часть ответственности в вопросе репродуктивного здоровья на так называемую акушерскую составляющую. Да, наверное, уже пора решать назревшие проблемы. Мы сейчас говорим о проценте кесаревых сечений, перинатальной смертности и инфицировании, об акушерской медикаментозной агрессии… И список можно продолжать очень долго.

Термин «акушерская агрессия» я не очень приемлю. Хотя соглашусь, что существует определенная «медикаментозная агрессия». Многие врачи, в частности, в женских консультациях, давно начали выполнять какую-то маркетингово-дилерскую роль, назначая лекарственные препараты, которые большей частью беременным не нужны.

Реальный дефицит – фолиевая кислота. Во всем мире при подготовке к беременности, помимо обследования на инфекции, которые могут потом создать проблемы в процессе беременности и родов, супружеские пары обязательно принимают фолиевую кислоту для профилактики пороков нервной трубки. Остального дефицита нет! И препараты, которыми мы пичкаем женщину (особенно железосодержащие), не всем показаны.

Я решил выступить здесь с докладом, потому что подавляющее количество проблем, с которыми сталкиваются и акушеры-гинекологи в процессе своей работы, и женщины во время беременности, родов и послеродового периода, и врачи-неонатологи в процессе наблюдения и лечения новорожденных – в первую очередь касаются репродуктивного здоровья нашего населения. Вот это та самая проблема, за решение которой надо взяться всем. Пока об этом говорят только медики, и довольно тихо это озвучивается на государственном уровне. Поэтому ухватываем только вершки проблемы, а корешки остаются на месте. А «корешки» эти таковы, что по разным данным в Российской Федерации бесплодны 25 % пар. Фактически, четверть населения.

Чем вызвано это бесплодие? Что снижает репродуктивный потенциал общества? Это соматические, инфекционные, гинекологические заболевания, это проблемы обеспеченности своевременной современной медпомощью, это постоянная психологическая напряженность и хронический стресс, вредные привычки (хотя их стоило бы называть вредными зависимостями), это профессиональные вредности, а также недостаточное и несбалансированное питание.

Вот весь набор. Я сейчас говорю о стандартном российском регионе, которые один от другого-то, в принципе, не отличается. Что мы имеем в качестве основного повреждающего фактора? В этом я согласен с ВОЗ, которая считает, что 50% женщин, прервавших по собственному желанию свою первую беременность абортом, остаются бесплодными.

Я достаточно долго работаю как главный врач, (но при этом с удовольствием работаю в сфере помощи при женском бесплодии) и считаю своим «коньком» женское бесплодие. Достаточно много времени я проводил в операционной. Поэтому хорошо знаю, сколько женщин пытаются решить свои проблемы, сделав аборт (в том числе и в первую беременность).

Ну, и заболевания, передающиеся половым путем. Сейчас очень много шума вокруг классической «триады»: уреаплазма, микоплазма, гарднерелла. На самом деле, эти микроорганизмы к бесплодию не приводят. К бесплодию приводят осложнения воспалительного характера от более «банальной» патогенной флоры, которую люди получают в результате беспорядочных половых контактов и передают друг другу. Особо опасна ситуация, когда наличие такой флоры сопровождается абортом – женщина останется бесплодной в 50% таких случаев. Моя точка зрения, что аборт вообще не бывает без осложнений. Это ерунда, что женщина не испытывает неприятных ощущений по выписке из стационара после прерывания беременности. Аборт может быть оправдан только в случаях, если это заведомо нежизнеспособный плод, либо беременность угрожает жизни женщины. Других оправданий для аборта нет.

Перед вами диаграмма. Здесь приведены некоторые данные по числу абортов в Российской Федерации.

По показателю «Число абортов на 100 родов» в Ярославской области в целом прослеживается положительная динамика. Если в 2005 году на 100 родов у нас приходилось 135 абортов, в 2006 – 126, в 2007 году на 100 родов приходилось уже 108 абортов, чуть ли не один к одному. В целом по стране на сотню родившихся малышей приходится 121 аборт.

Особо хотелось бы остановиться на такой проблеме. Как вы, наверное, заметили, у нас проблемы рассматриваются упрощенно, в какой-то одной плоскости. Проблему абортов у нас сваливают на плечи медиков. Однако медики выполняют социальный заказ. Если к акушеру-гинекологу приходит женщина, собравшаяся сделать аборт… попробуйте ее от этого отговорить! Может быть, 2-3% спрыгнет с кресла и побежит рожать. Потом скажут: «Спасибо, как я Вам благодарна!» Но таких очень мало! Аборт в настоящее время является ведущим методом планирования семьи в Российской Федерации. Я уже говорил и повторю еще раз: аборт наносит вред организму женщины в 100% случаев. И на фоне существующих эффективных контрацептивов существующая картина отражает низкий уровень санитарной культуры населения, низкую оценку (точнее, низкую ценность) собственного здоровья и качества жизни. Уровень абортов в Российской Федерации как был, так и продолжает оставаться высоким.

Параллельно есть большая проблема – это заболевания, передающиеся половым путем. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 1 миллиона заболевших. И это только официальная статистика, без учета анонимных кабинетов, частных клиник, которые не участвуют в формировании статистических данных. Собственно, то же самое относится и к абортам. Частные клиники не дают нам данных по числу проведенных абортов, просто не обязаны этого делать.

Вопрос из зала. В настоящее время по официальной статистике соотношение аборт / роды составляет примерно 1:1. Как по Вашей оценке изменится это соотношение при учете данных частных клиник?

Существует ряд учреждений, которые не отчитываются в системе Минздрава. Я приводил данные именно по системе Минздрава. Думаю, общая цифра процентов на 20 выше.

Говоря о беременности и родах, нельзя не сказать о кесаревом сечении. Например у нашего куратора (куратор Ярославской области) – Федеральный институт охраны материнства и детства в городе Иваново – процент кесаревых сечений лежит в пределах 20-30%. В Ярославской области процент кесаревых сечений на протяжении трех последних отчетных лет (2005-2007) держится на уровне 8,8%, по отчетности за 2008 год - 9,8%. Это один из самых низких уровней по стране. При этом уровень перенатальной смертности (УПС) у нас снижается. Может быть, не такими быстрыми темпами, как хотелось бы, но тенденция явная. (Сейчас УПС 9 на 1000 родов. Цифра довольно высокая по нашим оценкам, но надо все рассматривать в сравнении.)

За 2008 год ПС ещё снизилась - 7,48 промилле (вместе с переведёнными из акушерских стационаров на второй этап, по акушерским стационарам – 6,49 промилле).

Уровень кесаревых сечений в областном роддоме – 15-16%. Но и количество нормальных родов здесь очень низкое. Нормальных родов мы принимаем от силы 15%, остальное – сборная тяжелая патология, где вмешательство акушера-гинеколога безусловно оправдано.

Я ожидал вашей критики по поводу вреда медицинского вмешательства. Хочу сказать – не надо жестко судить, хотя бы потому, что многие наши назначения оправданы сотнями тысяч жизней. И детей, и их матерей. Начиная, наверное, века с XIX-го, когда повивальное дело стало переходить в область науки – акушерства и гинекологии. Тысячи женщин и детей погибли прежде, чем были сформированы очень многие современные принципы ведения родов, и об этом нельзя забывать. Да, согласен, высокий уровень кесаревых сечений в каком-то регионе говорит о не очень высоком уровне подготовки акушеров-гинекологов. Мне, как хирургу, гораздо легче прооперировать, конечно! Но скажу, что с одним таким «специалистом» в одном из районов области мы расстались совершенно безжалостно – просто выгнали. Ночь, 23 часа, спать хочется, да еще после определенного «принятия» - и по желанию женщины делается кесарево сечение.

Кесарево сечение не особо влияет на перинатальные исходы, поскольку это вынужденная мера. И если реально рассматривать показания – то это только угроза жизни женщины, неродившемуся младенцу, либо обоим сразу. Соответственно, на перинатальный исход кесарево влиять не может. Вернее, может лишь в названных мной случаях. А если собрать все вместе, получится что разницы особой нет.

Среднероссийский показатель: из 100 000 женщин 381 – бесплодна. Случаев мужского бесплодия почти в 10 раз меньше. В стране около 5 миллионов супружеских пар страдают бесплодием, желают иметь детей, но не получают необходимой помощи.

Можно долго и красиво рассказывать о том, как мы работаем. Могу похвастаться: с 2004 года наш роддом обладает собственным полностью оснащенным отделением реанимации. Когда мне говорят, что современный врач должен опираться в первую очередь на клинику и в меньшей степени на какие-то аппараты, технические методы обследования, – безусловно! Без клиники нет врача! Можно выставить диагноз «внематочная беременность» по двум показателям: данные УЗИ и данные лабораторного исследования наличия хорионического гонадотропина. Однако если есть руки, есть мозги – можно выставить этот диагноз, не пользуясь никакими аппаратными методами. Это говорит уже об искусстве врача – как и работали раньше.

Но вернемся к нашей теме. На что, по моему мнению, следует обращать основное внимание всем общественным организациям? Этот вопрос обойден вниманием, видимо, из-за ханжеского отношения к нему: вопрос сексуального поведения школьников.

Вообще, в решении проблемы социального поведения школьников (которое часто переходит в асоциальное), заложено решение очень многих проблем, в том числе и естественных родов. Что, я против естественных родов?!

Какой любой нормальный человек, какой нормальный акушер-гинеколог хочет за свое дежурство ни разу не присесть? Каждый, потому что «ни разу не присесть» у нас означает «всё время лежать».

Хотя, сейчас обязательно присутствие на родах врачей акушера-гинеколога и неонатолога. Конечно, акушеру-гинекологу гораздо легче стоять около Рахмановской кровати, провести совместно с акушеркой эти роды и идти отдыхать, записав данные в медицинскую карту. Но, к сожалению, так не получается. В нашем роддоме 85% - патологические роды.

По данным 2000 года 24% девочек и 44% мальчиков к 15 годам уже имеют опыт сексуальных отношений. Сейчас эти цифры побольше. Гинекологические заболевания девочек-подростков в 2002 году составили 114‰. В Ярославской области, по данным 2007 года – 155‰ (примерно те же цифры в целом по России). Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются: воспалительные заболевания половых органов и отклонения формирования репродуктивной системы (нарушения менструального цикла, дисменорея и задержка полового созревания). Ну, последнее более-менее корректируемо. А вот воспалительные заболевания наносят очень серьезные повреждения женской половой сфере. Я это очень хорошо знаю, так как часто провожу хирургические операции. Тяжелейшие спаячные процессы, которые порой ставят крест на репродуктивной функции.

И мы подходим к необходимости сексуального образования. Почему-то в Европе этой проблемой занимаются уже очень-очень давно, чего не скажешь про Россию. Согласно определения ВОЗ, сексуальное образование означает:

  • во-первых - предоставление подросткам достоверной и научно обоснованной информации;
  • во-вторых - обучение основным жизненным навыкам, таким как навыки общения, критического мышления, способности к самосовершенствованию, способности принимать решение и брать на себя ответственность и т.д.;
  • в-третьих - воспитание позитивных установок и ценностей - самоуважения, открытости, доброжелательности, ответственности и др.

Вот некоторые характеристики сексуального образования в европейских странах: