лисицын_здоровье_населения

2.1. Здоровье населения. Общественное здоровье

Прежде чем раскрыть содержание понятия «здоровье населения», «общественное здоровье», наукой о котором (как и о здравоохранении) является наша дисциплина, остановимся на представлениях о социальной сущности человека, так как его здоровье и болезнь нельзя трактовать лишь с биологических натуралистических позиций.

2.1.1. Социальная сущность человека, его здоровья, болезней

Философы, натуралисты, врачи древнего мира (Китая, Греции, Индии, Рима, Александрии) считали природу человека подобием космоса: человек-«микрокосмос» в «макрокосмосе» состоит, как и космос, из тех же элементов — воды, воздуха, огня, дерева и др. твердых и жидких тел и элементов. Такие представления стали основой учений о сущности болезней и здоровья. Вспомним так называемые космогонические теории о здоровье как гармонии, «балансе» космических элементов организма и о болезни как их дисгармонии, «дисбалансе», вспомним и о первых вариантах гуморальной теории (Гиппократ): здоровье — изономия, равновесие, гармония жидкостей, дисгармония жидкостей — болезнь; о первых концепциях солидаризма: здоровье — гармония, равновесие твердых частиц (Демокрит, Левкипп) организма; болезнь — нарушение их равновесия, гармонии. Однако уже в древности, особенно у некоторых античных мыслителей и врачей, складывались убеждения и о роли поведенческих факторов, влияющих на болезни и здоровье. Эти социальные черты отличали человека от животных, вернее, добавляли новое качество его природе. Уже Аристотель называл человека общественным животным.

Человек, его жизнь, его природа, его способности и свойства становились все больше предметом внимания, размышлений и наблюдений, изображения на полотнах и скульптурах, предметом диспутов и научных трактатов. Деятельность, духовный мир и общение людей, т.е. социальное начало все больше включается в его природу и находит отражение в философских и других научных трудах.

Концентрация этой «социологизации» происходит у французских философов-просветителей, в том числе у врачей-философов материалистов Ле Руа, Ламеттри, Канабиса. К исследованию природных свойств человека они присовокупляли пользование предметами и орудиями труда и развитие сознания, мышления. Гельвеции говорил, что человек — животное с особой внешней организацией, руками и пользующийся оружием и орудиями труда. Декарт, Гобсс и другие философы и естествоиспытатели особо подчеркивали значение членораздельной речи и сознания, составляющих сущность человека. Юм, Кант и другие философы говорили о человеке как о разумном существе, производящем орудия. Франклину принадлежит широко известная формула: человек – животное, делающее орудия.

Эти и другие мыслители XVII-XVIII вв. и последующих лет таким образом признавали роль не только духовного, но и материального, физиологического в единстве с духовным, но они не смогли подняться до понимания роли социального — качества, присущего человеку. По существу, недалеко ушли от таких взглядов антропологического принципа, как называл их Л. Фейербах, и русские просветители, философы-материалисты XIX в. Н.А. Добролюбов, Д.И. Писарев, А.И. Герцен и даже Н.Г. Чернышевский. Не случайно одно из его наиболее известных произведений называлось «Антропологический принцип философии». Однако Н.Г. Чернышевский и другие русские мыслители не только подчеркивали единство, целостность духовных и физических свойств, но и гораздо лучше увидели связь человека с его трудовой деятельностью. Это был шаг навстречу диалектико-материалистической методологии, учению о сущности человека не только как биологического, высокоразвитого организма, но и как производного и носителя общественных отношений. Человек — не просто биологический или антропологический комплекс, природный абстракт из биологических свойств и качеств индивида, а продукт общественных отношений, созданных людьми в процессе их трудовой, производительной деятельности. «…Сущность человека не есть абстракт, присущий отдельному индивиду. В своей деятельности она есть совокупность всех общественных отношений» (К. Маркс, Ф. Энгельс. Соч. 2-е изд. т. 3, с. 3).

Такое понимание сущности человека отнюдь не отрицает его принадлежности к животному миру, из которого он произошел. Человек — новое качество, сплав биологического и социального, в котором превалирующее место принадлежит социальному. Однако еще раз повторяем: признаки биологической природы никогда не исчезнут у человека, т.е. его сущность проявляется и в биологических, природных и социальных свойствах. Человек выступает как активная, преобразующая природу сила, и, изменяя природу, человек активно преобразует и самого себя, свои общественные отношения.

На основе сказанного можно принять следующее определение, которое в свое время было сформулировано (Ю.П.Лисицын) в статье «Человек» (ММЭ). «Человек (Homo sapiens, человек разумный, относящийся к подтипу позвоночных, отряду приматов, классу млекопитающих) — высшая ступень развития животных организмов на Земле, общественное (социальное) существо, способное производить и использовать орудия труда, изменять окружающий мир, обладающее сознанием как функцией высокоорганизованного мозга и членораздельной речью».

Понимание сущности человека — ключ к пониманию категорий болезни и здоровья. Это четко представляли себе основоположники социальной гигиены в нашей стране. Они не отрывали социальное от биологического, подчеркивали примат социального, которое опосредует биологическое, преобразует его. Всякая попытка рассматривать человеческий организм вне общества, указывал З.П.Соловьев, является только «производной и совершенно искусственной абстракцией».

В произведениях философов, врачей, социологов, писавших и говоривших о здоровье и болезнях, давно уже обращено внимание на решающее воздействие социальных отношений, условий и факторов, образа, стиля жизни людей. Древние медики Гиппократ, Ал-кмеон Кротонский, Абу-Али Ибн Сина и другие видели истоки здоровья и причины болезней не только в смешении космических элементов, твердых образований и жидкостей, гневе богов, но и в характерах, темпераментах, поведении людей, их привычках, традициях, словом, в условиях и образе жизни. Делались даже попытки различать специфику заболеваний в зависимости от характера труда и занятий, социального статуса. Гален и Цельс разделяли болезни господ и рабов. Великие утописты Средневековья Т.Мор, Т.Кампанелла видели причины прекрасного здоровья жителей своих вымышленных островов и городов в идеально организованном общественном порядке и прекрасных условиях жизни. Бернарди-но Рамаццини осмелился издать капитальный труд «О болезнях ремесленников», в котором описывает ряд профессиональных болезней, вызванных неблагоприятными условиями труда. Французские философы-материалисты рисовали яркие картины зависимости здоровья рабочих на промышленных предприятиях от тяжелейших условий труда и быта.

Социал-демократические, рабочие и другие партии и движения в своих документах сообщали о тяжелых условиях жизни работающих, подрывающих их здоровье, укорачивающих жизнь. Данные земской и фабрично-заводской статистики, обследований условий труда и быта, которые проводили отечественные медики, активные работники земской организации Ф. Эрисман, Д.Н. Жбанков, Н.И. Тезяков, Е.М. Дементьев и др. представили тысячи доказательств неблагоприятного влияния на здоровье рабочих, крестьян, ремесленников условий труда, быта, образа жизни в дореволюционной России. Первостепенная значимость социальных условий в формировании здоровья населения стала специальным предметом внимания и исследования представителей социальной гигиены. Они за рубежом и в нашей стране осуществили многие убедительные доказательства социальной обусловленности здоровья.

На уровне человека социальное опосредует биологическое, преобразует его, следовательно, все состояния человека, в том числе состояние здоровья и болезни, нельзя понять, оценить лишь на основе биологических (естественно-научных) знаний, без учета его социальных свойств и качеств, вернее, его социальной сущности — главенствующего начала в человеке. Однако, как отмечалось, будет неправильным исходить только из социальных характеристик, из абстрактно-социологических представлений, так как биологическое в человеке остается его природной основой.

2.1.2. Определение понятий «болезнь», «здоровье» человека

Несмотря на, казалось бы, понятное положение о социальной обусловленности здоровья и болезни, в конкретных определениях этих категорий имеется самый различный подход. Поскольку, как

сказано, обычно здоровье определяют через болезнь (ее отсутствие) и ее трактовки считаются менее трудными, чем дефиниции здоровья, остановимся на определениях понятия «болезнь».

Общепринято определение болезни (болезней) как нарушения, поломки, дефекта физических и/или психических функций («отправлений», как выражались раньше). Весьма распространены представления о болезни как нарушении физиологической нормы.

Нередки определения болезни как нарушения связей, взаимодействия организма с внешней средой, нарушения адаптации к среде обитания (дезадаптации). Пожалуй, после рассмотрения болезни как нарушения функций организма или его частей, органов, систем это наиболее распространенное определение. С ним корреспондирует определение не столь распространенное, но также исходящее из идеи изменения адаптации. К нему, например, прибегал известный советский патолог И.В. Давыдовский, посвятивший немало времени и труда поиску наиболее адекватной дефиниции болезни, патологического процесса, самой адаптации как ключа к пониманию ее сущности. В одной из последних своих работ И.В. Давыдовский утверждал, что «болезнь — это приспособление организма, характеризующееся специфическими видовыми формами и уровнями приспособительных актов» (Архив патологии, 1966, № 1), т.е. болезнь — это форма адаптации.

Очень нередки представления о нарушениях гармонии внутренней среды, т.е. нарушения устойчивого равновесия — гомеостаза (У. Кеннон и др.), нарушения гармонии внутренней и внешней среды и т.п. К подобным представлениям о сущности болезни идейно близки и дефиниции выдающегося современного патолога Ганса Селье: болезнь рассматривается как патологический стресс или дистресс — нарушение процессов адаптации, обеспечиваемых адаптивными гормонами. В числе, так сказать, биологических, а правильнее биологизаторских, т.е. исходящих только из биологических представлений о болезни, и те взгляды, согласно которым болезнь выражается в нарушении соответствия биологических ритмов организма, темпов жизненных процессов и реакций, происходящих в определенных интервалах времени (т.е. в так называемых индивидуальных аркадах), с внешнесредовыми природными временными периодами, циклами и пр. т.е. своего рода дисхронозе.

В связи с развитием кибернетики, информатики, системного анализа, математического моделирования и других направлений современного научно-технического процесса появились «кибернетические» и тому подобные определения болезни, исходящие из идеи нарушения деятельности систем, управления функциями организма.

Встречаются обычно идущие из прошлого медицины определения болезни, в соответствии с которыми сущность болезней заключается в изменениях энергетических ресурсов организма, неадекватного воздействия на него электрических, магнитных и прочих так называемых полей, сил и т.п. Например, известны представления о «меридианах», энергетических точках, узлах, коллекторах энергии космоса и самого организма — энергии космических элементов — огня, воды, дерева и др. Из античных источников известны представления об энергии организма, психической энергии, избыток которой способен вызвать болезнь, а ее освобождение, разрядка (катарсис, о котором говорил Аристотель и который использовал 3. Фрейд в своем учении) дает целебный эффект. Сегодня «энергетические» определения болезни и их современные модификации получают все более широкое распространение.

Авторы ряда дефиниций болезней подчас упоминают и о нарушении человеческих, поведенческих, общественных функций человека при заболеваниях. Они говорят о болезни как социальной дезадаптации, нарушении человеческих чувств, переживаний («вкуса жизни», «радости жизни» – мироощущения и т.п.). Социологи, философы и некоторые медики подчеркивают преимущественное значение нарушения при болезни работоспособности, поведения человека. Вслед за К. Марксом, определившим болезнь «как стесненную в своей свободе жизнь», они в качестве основного признака болезни у человека указывают на невозможность (несвободу) полноценно осуществлять человеческие функции, т.е. полноценно в физическом, психическом, морально-нравственном, социальном плане осуществлять деятельность, прежде всего трудовую, человеческую, вести полноценный здоровый образ жизни.

Приведенные и другие определения болезни человека можно сгруппировать в несколько разделов, позволяющих более упорядочение подойти к их восприятию и оценке.

Некоторые определения болезни человека (по Ю.П. Лисицыну)

1. Биологизаторские дефиниции: болезнь — это

- нарушения, поломки, дефекты деятельности организма, его органов и систем;

4- Здоровье населения

— нарушения связей, гармонии с внешней средой, адаптации к окружающей среде;

— нарушения постоянства внутренней среды организма;

— нарушения функций и механизма адаптации, общего адаптационного синдрома, состояние дистресса;

— несоответствие природных и организменных биоритмов (дис-хроноз).

2. Кибернизаторские дефиниции: болезнь — это

— нарушения в механизмах управления, координации, регуляции функций организма;

— разлад, расстройство в функциональной структуре организма как сложнейшей кибернетической системе;

— нарушения модели организации, расстройство алгоритма жизнедеятельности.

3. Энергизаторские дефиниции’, болезнь — это

— нарушения расходования энергетических ресурсов организма;

— дефицит, избыток, дисбаланс энергии человеческого организма;

— неадекватное, не соответствующее его потребностям воздействие энергетических, силовых, магнитных «полей» и т.п.

4. Социологизаторские и психологизаторские дефиниции: болезнь — это

— нарушение, «стеснение» свободы человеческой жизни во всех ее проявлениях, функций человека;

— нарушение человеческих (общественных) отношений, взаимосвязей, контактов, социальных черт, свойств;

— психологический срыв, психологическая дезадаптация, дезинтеграция личности, человеческих чувств, психологических установок, психосоматическая дезорганизация, дезадаптация и пр.;

— нарушение условий, образа жизни, жизненного стереотипа, стиля жизни человека.

Мы привели далеко не все дефиниции болезни человека: как отмечалось, их сотни, а скорее всего тысячи, от академических, строго научно взвешенных до романтических и лирических. Например, Г. Гейне сказал: «Если человек не радуется лучу солнца, проникающему в жилище, он болен». Столь же неполна и наша сводка определений болезни. Сюда можно поместить много других и, прежде всего, смешанных дефиниций, которые преобладают среди всех попыток сформулировать наиболее полные и адекватные определения. Это понятно, так как большинство исследований обоснованно выделяют ряд признаков и критериев болезни человека — существа не только биологического, но и главным образом социального, болезнь которого приводит не только к нарушению физиологических, соматических, но и психических, социальных, трудовых, морально-нравственных и других функций, нарушению всего спектра жизни. Такой подход, наверное, наиболее отвечает задаче определения болезни именно человека, следовательно, помогает понять и сущность здоровья и его адекватному определению.

В приведенных определениях болезни отмечены биологизатор-ские, психологизаторские, социологизаторские, кибернизаторские и энергизаторские характеристики.

Многообразие, множественность определений указывают на ограниченность, недостаточность какого-либо одного из них. Таким образом, требуется системный подход, учет, комплекс характеристик болезни. Следовательно, не только болезни, но и здоровье человека нельзя мерить лишь биологическими, зоологическими или абстрактно-социологическими мерками. Здесь требуется особый, человеческий подход.

Все сказанное о сущности человека, соотношении социального и биологического, определениях болезни человека относится к определению здоровья человека.

Прежде всего, нужно подчеркнуть, что здоровье человека, как и болезнь, — новое качество в сравнении с другими живыми существами на Земле, зависящее от воздействия социальных условий и факторов. Здоровье человека определяется процессами, которые требуют определенных условий — гармонии, уравновешенности как внутри организма (органов, систем, биохимических процессов), гомеостаза и гомеостата, так и гармонии с окружающей средой, обеспечения четкой работы систем управления деятельностью организма. С биологических позиций здоровье — отсутствие болезней (соматических и психических), дефектов, поломок в организме и всех тех патологических явлений (нарушений адаптации, управления деятельностью организма, изменения энергетического баланса и др.), о которых мы говорили.

Однако, как отмечалось, такие определения недостаточны, так как здоровье — гармоническое единение биологических и социальных качеств (а болезнь — нарушение этого единства, этой гармонии).

Говоря о здоровье, еще в древности выдающиеся умы указывали на роль здоровых условий жизни, гигиенического режима, здорового питания и пр. Гиппократ отмечал: какова деятельность человека, его привычки, условия жизни, таково и его здоровье. Многие мыслители и врачи подчеркивали, что невозможно понять здоровье человека лишь по аналогии со здоровьем животных. НА. Добролюбов, например, писал, что «животной здоровой организации недостаточно для человека; для него нужно здоровье человеческое».

Итак, здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта; оно — состояние, которое позволяет человеку жить в условиях нестесненной свободы, здорового образа жизни, т.е. испытывать душевное, физическое и социальное благополучие. Именно так, с широких медико-социальных позиций определяет здоровье ВОЗ. В преамбуле устава этой организации, как уже отмечалось, написано: «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов».

Здоровье для каждого из нас — неоценимое богатство человека, это условие счастья и, как писал Ф.Ф. Эрисман, «составляет одно из главных условий счастливого бытия как для каждого человека в отдельности, так и для целого народа».

К сожалению, эту мудрую истину обычно понимают и проповедуют те, кто истратил свое здоровье и, заболев, почувствовал, какого сокровища он лишился. Особенно беззаботно относятся к своему здоровью молодые люди, не обремененные болезнями. Непонимание значимости здоровья для полноценной человеческой жизни — свидетельство не только низкой общей и медицинской культуры, но социальный инфантилизм. Разбазаривание здоровья – это разбазаривание не только личного, но и общественного богатства.

Формула «здоровье – общественное богатство» относится не только к личному, но и к так называемому общественному здоровью.

Здоровье можно считать даром природы, но от человека и от общества зависит, сохранится, умножится или растратится этот бесценный дар.

Еще одно замечание относится к проблеме возможности его измерения, о которой мы с позиций статистики и математики будем говорить далее. Сейчас речь пойдет о проблеме количества здоровья.

Академик Н.М. Амосов, говоря о «количестве здоровья», считает, что его можно определить как сумму «резервных мощностей» функциональных систем, которые можно выразить через «коэффициент резерва». Он измеряется как отношение максимального количества функции к ее нормальному уровню. Другие исследователи делают акцент на измерении удельного веса уровней адаптации: удовлетворительной адаптации, напряженной, срыва адаптации и пр. (Р.М.Баевский). Можно предложить ряд других констант — измерителей количества здоровья, особенно важных для физиологии, патологии, статистики, кибернетики.

2.1.3. Индивидуальное, групповое и общественное здоровье населения

До сих пор речь шла о понятии здоровья вообще, здоровья человека. В жизни, однако, мы сталкиваемся с конкретными людьми и их здоровьем. Если речь идет об отдельных людях, мы имеем дело с индивидуальным здоровьем, а если имеем в виду несколько людей, их сообщества, мы говорим о групповом здоровье; если речь идет о населении, проживающем в городах, на селе, определенной территории, обо всем населении, вводим понятие здоровье популяции, здоровье населения. Индивидуальное здоровье мы оцениваем по персональному самочувствию, наличию заболеваний, физическому состоянию, трудоспособности, личным ощущениям бытия, радости жизни и др. Наверное, никому не придет в голову оценивать индивидуальное здоровье в статистических показателях: заболеваемости, смертности, средней продолжительности предстоящей жизни и других, требующих достаточного числа единиц наблюдения, т.е. достаточного числа людей, здоровье которых мы оцениваем. Значит, как только мы переходим от индивидуума к сообществу (начиная с самой малой ячейки общества — семьи), мы абстрагируемся от отдельного, конкретного человека и переходим на язык медицинской и демографической статистики, на язык оценок группового и популяционного здоровья, или проще — здоровья населения.

Предложено много показателей для определения уровней, оценок здоровья населения. В последние годы стали широко применяться сложные, сочетанные математические и математико-логи-ческие комплексные показатели. Такие показатели позволяют более полно подходить к оценке здоровья населения. Но, несмотря на все модельные и другие статистические, информационные и прочие построения, принято пользоваться следующей схемой медико-статистических, медико-демографических показателей (состояния здоровья населения) (см. перечень показателей и рис. 1).

Заболеваемость:

- первичная,

- общая первичная,

- общая накопленная,

- отдельными болезнями

Физическое развитие:

Инвалидность, общая первичная, общая накопленная, от отдельных заболеваний и их групп

1. Механическое движение населения: (эмиграция, иммиграция).

2. Естественное движение населения:

- смертность (общая, повозрастная – детей, стариков и др.);

- рождаемость;

- плодовитость (общая, брачная);

- естественный прирост населения; -СПГОК;

- брачность;

- возрастно-половая структура.

Показатели состояния здоровья населения: 1. Демографические показатели. А. Показатели статики населения:

• численность населения;

• состав населения (по возрасту, полу и другим признакам). Б. Показатели движения населения:

• механическое — миграция населения: иммиграция, эмиграция и др.

Естественное движение населения и его показатели:

• смертность общая и возрастная;

• средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ);

• рождаемость, плодовитость;

• естественный прирост населения;

• брачность.

2. Показатели заболеваемости и распространенности болезней (болезненности).

3. Показатели инвалидности и инвалидизации.

4. Показатели физического развития населения.

Общественное здоровье нельзя сводить к совокупности показателей здоровья отдельных людей, хотя такую статистическую операцию при желании осуществить можно: рассчитать среднюю величину какого-либо показателя здоровья групп людей или нескольких показателей, даже их комбинаций. Общественное здоровье — иной уровень определения здоровья. Это — характеристика одного из важных свойств, качеств, аспектов общества как социального организма. С таких позиций говорят об общественном здоровье как о богатстве общества, общественном богатстве, т.е. факторе, без которого не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей.

Пока общепризнанные показатели и критерии общественного здоровья не разработаны. Даже ВОЗ, стремящаяся выйти за рамки понимания здоровья лишь как состояния, свободного от болезней и дефектов, и подчеркивающая его социальную сущность (физическое, психическое и социальное благополучие), до сих пор не предложила краткого и емкого определения общественного здоровья, хотя ее бывший многолетний генеральный директор X. Мал-лер пытался определить его. Он связывал это понятие с возможностью для людей реализовать «продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». Эксперты ВОЗ пытались конкретизировать это понятие, рассмотрев сотни критериев и показателей и остановившись на группе немногих: таких, как удельный вес затрат на здравоохранение по отношению к валовому национальному продукту, доступность так называемой первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); численность населения, пользующегося безопасным в гигиеническом смысле водоснабжением; процент вакцинированных при профилактике инфекционных болезней; состояние питания детей; процент родившихся с низкой массой тела (менее 2500 г); детская смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни и др. Однако такие показатели и критерии скорее говорят об обусловленности здоровья.

Еще раз обратим внимание на попытку X. Маллера расшифровать понятие «общественное здоровье» или, как он говорил, «здоровье для всех», используя критерий «продуктивного образа жизни». Используя такое толкование, можно сказать: общественное здоровье — такое состояние, такое качество общества, которое обеспечивает условия для образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т.е. такое состояние, когда обеспечивается формирование здорового образа жизни.

Не останавливаясь далее на определении общественного здоровья, подчеркнем, что наиболее подходящими критериями его определения представляются понятия «образ жизни», «здоровый образ жизни». Это положение не исключает поиска конкретных критериев и показателей общественного здоровья.

Поскольку понятие «общественное здоровье» примыкает к таким понятиям, как «общественное богатство», «образ жизни», представляется возможным пользоваться понятием «потенциал общественного здоровья» (ПОЗ), «индекс общественного здоровья» (ИОЗ), «индекс здорового образа жизни» (ИЗОЖ).

Индекс общественного здоровья (ИОЗ) можно представить как соотношение удельного веса факторов здорового и нездорового образа жизни; ИЗОЖ — как процент лиц, ведущих здоровый образ жизни. Потенциал общественного здоровья — это мера здоровья людей, накопленного обществом, и его резервов, создаваемых активным, щоровым образом жизни. Его можно определить удельным весом |доровых людей. Не касаемся конкретных формул, которые могут Оыть выражены цифрами, показателями, могут носить характер моделей (математических, логических и пр.). ПОЗ можно рассчитать при определении потерь здоровья (по данным медико-демографических и медико-статистических показателей) в группах здоровья населения. Например, если в первой группе — здоровых — таких потерь за год нет, условно считается, что в них ПОЗ равен 100%; во иторой группе — практически здоровых лиц, но с факторами риска (доровью — потеря здоровья оценивается в 5—10%; в третьей группе — больных — потери — 10—20%. Таким образом, в популяции потери здоровья составят 30% и более, значит, остаток или ПОЗ равен примерно 70%.

Понятие общественного здоровья, рассматриваемого в ракурсе условий и образа жизни, имеет прямое отношение к стратегиям и социальной политике в области охраны и улучшения здоровья народа. Уже сегодня оно (как и наука о нем, названная мною сано-логия) позволяет полнее, всестороннее вскрыть социальную обусловленность здоровья людей, разработать действенные меры профилактики заболеваний, укрепления здоровья, развития здравоохранения.

Нельзя забывать, что учения, концепции о здоровье и особенно общественном, значительно отстали от учений о патологии. И хотя проблема здоровья трудящегося населения занимала умы просветителей еще в эпоху Возрождения, значимость охраны здоровья еще не поднималась как обязанность всего государства, всей нации, всего общества.

Итак, в формировании здоровья (и болезней), в том числе общественного здоровья, «пальму первенства» занимает общество и все его институты. Оно через условия и образ жизни, состояние здравоохранения, внешней среды (которая во многом зависит от общества, его влияния на него) обуславливает здоровье человека — индивидуальное, групповое и общественное. Общественное здоровье как понятие более высокого, социологического уровня (его потенциал, индексы и пр.) обуславливает («снимает») состояние здоровья населения и его показатели (см. рис. 2). Речь, таким образом, идет о системе уровней здоровья: социологическом (общественное здоровье), социально-гигиеническом (здоровье населения, определяемое медико-статистическими и демографическими показателями).

До того, как говорить об обусловленности здоровья, целесообразно осветить представления о так называемом третьем состоянии — между здоровьем и болезнью, о котором писал еще К. Гален. Его называют также предболезнью, преморбидным, донозологичес-ким состоянием. И хотя имеются некоторые отличия в толковании значений этих понятий, все они объединяются мыслью о существовании «моста», переходного состояния между болезнью и здоровьем. В медицинской статистике это состояние не регистрируется, но важно знать о доле «третьего состояния» в общественном здоровье. Легче и экономически эффективнее не допускать возникновения и развития заболевания, нежели преодолеть уже развившуюся болезнь. Это давно связывают с личной и общественной профилактикой, диспансеризацией, направленной на выявление

Общественное здоровье

• потенциал здоровья

• индекс здоровья

Состояние здоровья населения

• демографические показатели

• заболеваемость

• физическое развитие

• инвалидность

и устранение причин заболеваний и факторов риска. Таким образом, «предболезнь», «донозологическое состояние», «третье состояние» — одни из ключевых моментов не только в теории и практике патологии, но и в санологии.

До сих пор нет единого мнения о «третьем состоянии»: это еще состояние здоровья (донозологического) или начало заболевания — предболезнь. Однако различия в его понимании сказываются на определении спектра состояний между здоровьем и болезнью. Если его рассматривать как присутствие факторов риска, начальные клинические признаки заболевания (донозологическое состояние), что отвечает представлению о второй группе здоровья, то эта группа занимает примерно 20%. Если же складывать эту группу лиц с группой лиц с определенными заболеваниями, но без признаков декомпенсации, не потерявших трудоспособности, не нуждающихся в стационарном лечении, редко обращающихся за медицинской помощью, которые составляют примерно 30% населения, то «третье состояние» возрастет до 50%. К.Гален считан, что людей в этом состоянии гораздо больше, чем об этом думают. Некоторые современные авторы полагают, что «третье состояние» охватывает не менее половины населения.

2.1.4. Обусловленность здоровья населения

Схема здоровья населения и влияния на него социальных и природных условий и факторов

Состояние здоровья в целом зависит от:

— биологических, психологических (наследственность, конституция, тип высшей нервной деятельности и др.) свойств человека;

— природных (климат, погода, ландшафт местности, флора, фауна и др.) воздействий;

— состояния окружающей среды (загрязнение химическими, физическими, биологическими агентами и др.);

— социально-экономических, политических и прочих факторов, обычно действующих через условия труда и быта;

— состояния служб здравоохранения, кадров, уровня медицинской науки;

— многих других воздействий окружающей человека среды, отношений между людьми и др. (см. рис. 3.).

Здоровье и болезни опосредованы через социальные условия и социальные факторы. Конкретные условия жизни — труда, быта, питания, жилища, отдыха, образования, воспитания, культурные потребности и вообще то, что ранее в социально-гигиенических трудах называлось условиями коллективной жизни, и есть социальные условия и факторы.

При решении вопроса об обусловленности здоровья недостаточно представить и систематизировать многообразные воздействия на него, от которых оно зависит, нужно определить решающие условия и факторы, сконструировать модель обусловленности здоровья. Нужно попытаться ответить на основной вопрос медицины: от чего непосредственно зависит здоровье. Здесь приобретают первостепенное значение факторы риска здоровью.

Социально-экономические, политические условия и факторы

Условия труда

Здоровье населения: индивидуальное; групповое; общественное

Условия быта

Условия, факторы: биологические; психологические; наследственные

Состояние

служб, систем

здравоохранения

Состояние окружающей среды: экология;

природные условия и факторы (климат, погода, ландшафт, флора, фауна и загрязнение внешней среды)

Факторы риска здоровью

В отличие от непосредственных факторов (причин) возникновения и развития заболеваний, которые вызывают патологические изменения в организме, факторы риска создают неблагоприятный фон, т.е. способствуют возникновению и развитию заболевания. Таким образом, при наличии факторов риска требуется еще и конкретная причина или их комбинация (известных или еще не изученных причин). Такова примерная схема разграничения факторов риска и причин заболеваний, о которых речь шла ранее. Однако подчас трудно доказать определенную причину заболевания в присутствии фактора (факторов) риска и наоборот. В связи с этим пра-мильнее говорить о причинах и факторах риска. Кроме того, эти категории столь переплетены друг с другом и столь интегрированы, что возникает цепь причинно-следственных отношений, когда причина может быть следствием фактора риска и даже наоборот, когда причина может создать ситуацию риска по тому и иному заболеванию.

Создано учение о факторах риска во многом вследствие развития хронической патологии, т.е. преобладания хронически протекающих, обычно неэпидемических заболеваний, конкретные причины которых неизвестны, но установлены способствующие факторы (факторы риска).

Число факторов риска огромно и с каждым годом возрастает. Так, генетических факторов (предрасполагающих к заболеваниям) в 60-х годах было идентифицировано не более 1000, а сегодня называют более 3000. Полагают, что только из окружающей среды на человека воздействует более 6 млн различных вредностей (физических, биологических, химических и др.), их число ежегодно возрастает на 5000-6000.

Предлагают различные классификации факторов риска. Одна из общепринятых классификаций — выделение главных, или больших факторов риска. Например, факторы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям — курение, гиподинамия, избыточная масса тела, несбалансированное питание, артериальная гипертензия, психоэмоциональные стрессы, алкоголь. Таких больших факторов немного, но они имеются при многих неэпидемических хронических заболеваниях. Большинство таких факторов риска зависит от поведения, образа и условий жизни людей, т.е. это субъективные факторы.

По происхождению факторы риска бывают первичными и вторичными (могут быть и третичными, и т.д.). Так, неблагоприятные воздействия образа жизни (курение, гиподинамия и избыточная масса тела, несбалансированное питание, артериальная гипертензия, психоэмоциональные стрессы, алкоголь, нарушение режима труда и отдыха и др.), загрязнение внешней среды химическими веществами, наследственные предпосылки заболеваний, неудовлетворительная работа служб здравоохранения обычно являются первичными факторами риска.

Первичные большие факторы риска здоровью

Первичные большие факторы риска:

— курение;

— злоупотребление алкоголем;

— нерациональное питание;

— гиподинамия;

Вторичные большие факторы риска:

— диабет;

- артериальная гипертензия;

Группами риска называют группы населения в большей степени, чем другие, предрасположенные к различным заболеваниям. Это дети, старики, беременные, мигранты, одинокие, лица без определенных занятий, без определенного места жительства, безработные, люди с девиантным поведением (проститутки, пьяницы, наркоманы, психопатические личности и др.), работающие во вредных производственных условиях и пр.

• старики

• одинокие

• вдовы, вдовцы

• мигранты, беженцы, перемещенные лица

2. Группы производственного, профессионального риска:

• работающие на вредных для здоровья производствах (тяжелое машиностроение, химическая, металлургическая промышленность, транспорт и др.)

• инвалиды с детства

4. Группы риска по признаку низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты:

• бедные, необеспеченные

• безработные, работающие неполный рабочий день

• лица без определенных занятий, без определенного места жительства

X Группа риска лиц с девиантным поведением: ‘ злоупотребляющие алкоголем

• наркоманы

• токсикоманы

• проститутки

• с сексуальными отклонениями (гомосексуалисты, бисексуалы и другие так называемые сексуальные меньшинства)

• с деформациями психического здоровья и поведения (невропатии, психопатии и пр.)

Эта далеко не полная классификация больших факторов и групп риска.

2.1.5. Образ жизни – главный фактор обусловленности здоровья

Названные выше факторы и группы риска еще не отвечают на вопрос, от чего (кого) непосредственно зависит здоровье.

2.1.5.1. Ответ на «основной вопрос» медицины. Формула (модель) обусловленности здоровья

Наши расчеты (Ю.П. Лисицын) по данным о заболеваемости населения показывают, что первое место среди факторов риска занимает образ жизни, более того, от него здоровье непосредственно зависит. Доля факторов образа жизни превышает половину всех воздействий. Примерно по 20% занимают наследственные факторы и загрязнение окружающей среды и примерно 10% приходится на работу органов и учреждений (служб) здравоохранения. Такое соотношение факторов относится к здоровью и нездоровью. При болезни эти факторы выступают как факторы риска здоровью (табл. 1).

Приведенные данные, рассчитанные нами по данным заболеваемости, получили подтверждение в исследованиях американских и других авторов, что и отражено в табл. 1. Но не только по отношению к общим показателям здоровья и нездоровья (общей заболеваемости и др.) установлен приоритет образа жизни (составляющих его факторов), экологической и генетической ситуации, он проявляется и при отдельных главным образом хронически протекающих заболеваниях (табл. 2). Эти и другие заболевания («болезни цивилизации»), как правило, не имеют строго определенной этиологии, их причины заключаются в социальных, психологических, генетических и других факторах, объединяемых понятием «нездоровый образ жизни». Они определили основной фон современной патологии. На смену эпидемической патологии пришла па-

тология патогенных ситуаций, вызванная нарастающими «стрессами жизни».

Таблица 1. Группировка факторов риска

Категории факторов риска

Примеры факторов риска

Доля, %

Образ жизни

Курение Употребление алкоголя Несбалансированное питание Стрессовые ситуации (дистрессы) Вредные условия труда Гиподинамия Низкая физическая активность Потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами Напряженные семейные отношения Напряженные психоэмоциональные отношения на работе Низкий культурный и образовательный уровень

50-55

Внешняя среда

Загрязнение воздуха канцерогенами и другими вредными веществами Загрязнение воды канцерогенами и другими вредными веществами Загрязнение почвы Резкие смены состояния атмосферы Повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и другие излучения

Предрасположенность к наследственным болезням Наследственная предрасположенность к тем или иным заболеваниям