Факторы риска ишемической болезни сердца

Низкая физическая активность

Низкая физическая активность является важной проблемой здоровья современного общества. Так, в США около 250 000 случаев преждевременной смерти в год обусловлены малоподвижным образом жизни (Long B.J. 1992). В России потери, связанные с недостаточной физической активностью, остаются пока недостаточно изученными.

Установлено, что низкая физическая активность является фактором риска ИБС, мозгового инсульта, АГ, инсулиннезависимого сахарного диабета, остеопороза. В целом риск развития ИБС у лиц ведущих малоподвижный образ жизни в 1,5–2,4 (в среднем в 1,9) раза выше, чем у физически активных. Степень риска возникновения ИБС у первых сравнима с относительным риском курения, АГ и гиперхолестеринемии.

Преимущества и выгоды физически активного поведения хорошо известны и пропагандируются на протяжении всей истории античной и западноевропейской цивилизаций, но только со второй половины XX века стали появляться научные подтверждения конкретной пользы занятий физическими упражнениями. Достаточная физическая активность оказывает многогранное действие на организм и, в частности, позволяет снизить АД, улучшить профиль липопротеидов за счет благоприятных изменений в содержании холестерина в ЛПНП и ЛПВП, вследствие увеличения расхода энергии уменьшить массу тела, повысить толерантность к глюкозе и, следовательно, снизить риск развития инсулиннезависимого сахарного диабета, увеличить фибринолитическую активность крови, предупредить возникновение остеопороза, повысить настроение, снизить симптомы депрессии, беспокойства и т. д. Однако, несомненно, главным достоинством достаточной физической активности является ее способность снизить риск развития ИБС и, в некоторой степени, мозгового инсульта.

В свете сказанного весьма удручающе выглядят традиции, возникшие среди современного населения, в плане его физической активности. Исследования, проведенные в экономически развитых странах и в России, показали, что более 70 % мужчин и женщин всех возрастных групп имеют физическую активность ниже приемлемого минимального уровня). Обследование репрезентативной выборки, состоящей из 2 000 городских и 2 000 сельских жителей Тверской области в рамках программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI) показало, что свыше 60 % населения оказалось физически неактивным. Из них лишь 20 % когда-либо серьезно пыталось повысить свою физическую активность (Потемкина Р.А. и др. 1998; Радионов А.А. Петрухин И.О. 2000).

Изучение информированности населения и медицинских работников г.Твери по вопросам здорового образа жизни и предотвращения неинфекционных заболеваний показало, что жители региона и медики достаточную физическую активность по значимости располагают на второе место (после рационального питания) и рассматривают ее как фактор, позволяющий сохранить и улучшить здоровье. Однако оказалось, что 92 % участковых терапевтов г.Твери не могут консультировать своих пациентов из-за недостатка знаний (Петрухин И.С. 1997).

Физическая активность рассматривается в настоящее время как совокупность различных моделей поведения и определяется как движение тела с помощью мускул, приводящее к расходу энергии. Для врача всегда важно получить объективное представление об истинной физической активности своего пациента.

В качестве одного из первых методов определение физической активности человека было предложено оценивать величину максимального потребления кислорода (VO2 max) во время возрастающей нагрузки на велоэргометре. Однако оказалось, что с помощью этого метода можно определить способность человека переносить мышечные нагрузки, а о его физической активности судить лишь косвенно. В последующем было разработано несколько более простых методов измерения и оценки VO2 max. К числу наиболее распространенных относят тест PWC170, тест Купера, двухступенчатый тест (проба Мастера), тест Астранд-Римини, тест ходьбы и др. (Мильнер Е.Г. 1991; Cooper K.H. 1982). Сущность их заключается в том, что испытуемому предлагается выполнить одну или несколько нагрузок различной интенсивности с регистрацией некоторых физиологических параметров организма (ЧСС, АД и др.). В последующем данные теста сравниваются с должными. К сожалению, эти методы ограниченно применимы в работе практического врача, поскольку занимают довольно много времени и требуют определенных навыков обращения со специальной аппаратурой.

Для выявления лиц с низкой физической активностью в настоящее время достаточно широко используются анкетные методы (опросники). Для повседневной практической деятельности врачей предложен простой критерий: физическая активность является низкой, если человек сидит на работе 5 ч и более, а активный досуг зимой и летом, включая время, которое тратится на ходьбу до работы и обратно, составляет менее 10 ч в нед.

Медицинские работники первичного звена здравоохранения (врачи, фельдшера, медицинские сестры) при любых контактах с пациентами должны оценивать уровень физической активности и выяснять их отношение к занятиям физическими упражнениями. При этом рекомендуется обсудить проблему риска развития заболеваний, связанных с недостаточной физической активностью, и пользу для здоровья регулярных мышечных нагрузок. Необходимо систематически мотивировать пациентов к повышению их физической активности путем включения упражнений в повседневную жизнь.

В своих рекомендациях в отношении физической активности врачу следует быть предельно конкретным и его советы должны касаться интенсивности нагрузок, их длительности и типа. При планировании интенсивности физических упражнений можно использовать определение ЧСС. Максимальная ЧСС определяется по формуле: ЧСС макс. = 220 – возраст (годы).

Для большинства людей оптимальная интенсивность тренировок достигается при частоте пульса 60–75 % от максимальной ЧСС, что можно определить по формуле ЧСС = (220 – возраст) х 0,6 (0,75). Необходимо научить пациента самостоятельно контролировать интенсивность физической нагрузки путем периодического измерения частоты пульса на лучевой или сонной артерии в течение первых 10 с после нагрузки.

Общая продолжительность физических упражнений – от 25 до 60 мин. Из них 5–10 мин приходится на разминку, 20–40 мин – непосредственно на нагрузку и 5–10 мин на расслабление («остывание»). Чем старше пациент или менее тренирован, тем более длительной должна быть стадия разминки. Достаточной для поддержания здоровья считается ситуация, когда пациент выполняет физические нагрузки с частотой не реже 3–4 раз в неделю. Во избежание появления сильной усталости, болей в мышцах или возникновения травм, не рекомендуются занятия в течение нескольких дней подряд.

Может быть использовано несколько различных типов упражнений. При этом оптимальными считаются те, во время выполнения которых в работу включаются большие группы мышц (мышцы ног). Умеренной нагрузкой считается 30-минутная ходьба, медленная езда на велосипеде, работы в саду, а также медленные танцы, 15–20-минутный медленный бег, игра в волейбол в течение 45 мин, мытье окон и т. д. Интенсивная физическая нагрузка может принести дополнительную пользу для здоровья. К ней можно отнести быстрый бег и плавание, уборку снега, ремонт дома, тяжелая работа на приусадебных и дачных участках и другая нагрузка, эквивалентная 20-минутному бегу. Подобная физическая активность способствует улучшению функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышает тренированность пациента, улучшает настроение, придает уверенность в своих силах. Однако каждый пациент при физических нагрузках должен четко знать и контролировать свою зону безопасного пульса (рекомендации врача в зависимости от возраста и состояния сердечно-сосудистой системы).

Пациент всегда может выбрать тот вид физической активности, который доставляет ему удовольствие и подходит к его образу жизни. При этом он должен быть информирован, что регулярность и продолжительность нагрузок более важны, чем их интенсивность. Перед началом занятий врачу следует оценить состояние здоровья пациента. Если у него имеется какое-либо заболевание сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, Обструктивный бронхит и т.п. то требуется дополнительное обследование. В этих случаях вопрос о возможности расширения физической активности должен решаться с известной долей осторожности, а применение упражнений требует соблюдения особых условий (наличие дефибриллятора, других приборов и препаратов для оказания неотложной помощи).

Если у пациента ранее не находили хронических заболеваний, но имеются какие-либо симптомы, позволяющие заподозрить их наличие, необходимо уточнить диагноз и провести тест на толерантность к физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил), после чего решается вопрос о возможности, характере, интенсивности и частоте физических упражнений.

Наличие у пациента 2 и более факторов риска ИБС (курение, дислипидемия, умеренная АГ, ожирение и др.) не является препятствием для выполнения умеренной нагрузки. Однако если запланированы тренировки высокой интенсивности, то необходимо провести определение толерантности к физической нагрузке. Такой же подход предлагается в отношении мужчин в возрасте старше 40 лет и женщин старше 50 лет, имеющих менее 2 факторов риска ИБС. В более молодом возрасте лица, не имеющие ФР, могут выполнять физические нагрузки без ограничений.

Абсолютными противопоказаниями к выполнению упражнений являются наличие у пациента острого инфекционного заболевания (например, ОРЗ), третий триместр беременности или высокий риск ее прерывания.

Начинающим рекомендуется умеренные физические нагрузки (регулярная ходьба и др.). Они легко вписываются в повседневную жизнь пациента, способствуют длительному сохранению физически активного образа жизни. Для практически здоровых малоактивных пациентов лучше начать с 1 или 2 нагрузок в неделю продолжительностью 10–15 мин. На первом этапе можно разбить занятие на несколько коротких нагрузок с постепенным их увеличением до рекомендуемых. Если в процессе выполнения упражнений появится головокружение или сильная одышка, боли в грудной клетке, головные боли, нарастающие боли в мышцах и костях, то занятие следует прервать и повторить обследование состояния здоровья. Невозможность поддержать разговор во время упражнений, сохранение сильного чувства усталости через 1 час после тренировки говорит о необходимости снижения слишком большого для пациента уровня выполняемой нагрузки.

В целом, следует считать, что опасность физических нагрузок в настоящее время сильно преувеличена. Большинство травм, получаемых в процессе тренировок, предотвратимы и обусловлены чрезмерной нагрузкой, неподходящими видами упражнений или несоблюдением техники безопасности при работе на тренажерах. Контролируемые исследования не подтвердили мнение о том, что систематически выполняемые упражнения, направленные на укрепление здоровья, могут приводить к формированию артрозов. Напротив, разумно спланированные тренировки, во время которых не возникает чувства дискомфорта, могут способствовать улучшению функционирования суставов. На высоте тяжелой физической нагрузки, выполняемой недостаточно тренированным человеком и без достаточной разминки, несколько увеличивается риск развития ИМ, но регулярная физическая активность обладает выраженным защитным действием в отношении указанной патологии. Более того, меньший риск развития ИМ и внезапной смерти при выполнении интенсивных физических упражнений имеют лица, ранее систематически занимавшиеся физическими упражнениями, нежели малоподвижные пациенты (Long B.J. 1992).

Роль работников первичного звена здравоохранения в плане просвещения населения о необходимости достаточно высокой физической активности исключительно велика. По мнению экспертов ВОЗ, в их повседневную практику должно входить проведение следующих мероприятий: