ГЛАВА 4

ЗДОРОВЬЕ И СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ

4.1. Этапы эволюции здоровья и смертности населения и соотношения этих понятий

Как и все другие демографические понятия, понятия «здоровье» и «смертность» относятся не к отдельному человеку, а к совокупности лиц, или населению в целом. В отношении понятия «смертность» популяционный уровень проявляется также терминологически. Смерть – это необратимое прекращение жизнедеятельности индивидуума. Смертность – процесс вымирания поколения, складывающийся из массы единичных смертей, наступающих в разных возрастах. Понятие «здоровье» применяется и для характеристики состояния индивида, и для оценки ситуации на популяционном уровне. Поэтому, во избежании путаницы, обычно, пользуются не просто термином «здоровье», но – «индивидуальное здоровье» и «общественное здоровье» или «здоровье населения».

Состояние здоровья и смертность населения зависят от большого числа факторов, биологических (порожденные внутренним развитием человеческого организма) и социальных (связанные с действием внешней среды). При этом надо учитывать, что влияния внешней среды – это не только импульсы физической и социальной среды обитания на организм человека, но и воздействия на сознание индивида, формирующее модели его поведения в той области, которая непосредственно отвечает за сохранение здоровья. В соответствии с преобладающим механизмом влияния, биологические и социальные факторы принято классифицировать с позиций демографического анализа на так называемые эндогенные (порожденные внутренним развитием человеческого организма) и экзогенные (связанные с действием внешней среды).

Считается, что роль эндогенных факторов обусловлена преимущественно старением организма, поэтому на протяжении жизни человека их влияние неравномерно и концентрируется в старших возрастах. Вместе с тем, к эндогенно детерминированным относят также часть заболеваний и смертей, вызванных врожденными пороками, наследственными заболеваниями и т.д. которые наступают в ранних, преимущественно детских возрастах. Тем не менее, если рассматривать всю эндогенно обусловленную смертность в любом населении, то зависимость ее интенсивности от возраста является очень большой.

Экзогенные факторы смертности с точки зрения воздействия на индивида, распределены случайным образом. Вероятность оказаться объектом воздействия случайных воздействий мало зависит от возраста. Вместе с тем, в любом случае вероятность подвергнуться случайным воздействиям и умереть в их результате оказывается выше для лиц с меньшей жизнеспособностью (детей и пожилых). Преобладание эндогенных факторов обусловливает нарастание интенсивности смертности с возрастом, экзогенных – размывает эту зависимость.

На протяжении истории человечества состояние здоровья и смертность населения претерпели большие качественные и количественные изменения. Качественные изменения касаются ограничения роли экзогенных факторов смертности, количественные изменения – увеличения средних сроков жизни каждого последующего поколения. В соответствии с общей схемой периодизации демографической истории принято выделять три основных типа: архетип, традиционный и современный типы здоровья и смертности населения.

Архетип был свойственен первобытным обществам с их практически полной зависимостью жизни человека от сил природы, а, следовательно, полновластным господством экзогенных факторов. Продолжительность жизни в условиях архетипа смертности по оценкам специалистов составляла около 20 лет. Традиционный тип смертности начал формироваться еще до нашей эры – в эпоху рабовладения – и просуществовал минимум до середины XVIII века, а во многих странах, как, например, в России, до начала ХХ столетия. Его расцвет связан с развитием аграрной экономики, а упадок – с началом формирования индустриального общества.

В рамках традиционного типа доминировали, по-прежнему, экзогенные факторы смертности, но их состав претерпел изменения. Если в рамках первого этапа можно говорить о том, что смертность определялась сменяющими друг друга периодами голода и эпидемий, то в рамках традиционного этапа контроль над экзогенными факторами выразился в увеличении периодов некризисной смертности, которая определялась условиями жизни и привычками поведения, присущими большинству населения. Тем не менее, продолжительность жизни в условиях традиционного типа смертности остается крайне невысокой и оценивается в пределах 30-35 лет.

Промышленные революции способствовали созданию материальных предпосылок для усиления социального контроля над смертностью. Несмотря на резкие противоречия, в целом прогресс промышленности, сельского хозяйства сформировали условия для развития социальной инфраструктуры, повышения благосостояния, прогресса науки, в т.ч. медицины. Переход к современному типу здоровья и смертности населения в начале XIX в. начался только в небольшом числе наиболее развитых в экономическом отношении стран. Но уже в ХХ в. в процессе социального развития и распространения достижений медицины становление современного типа захватило государства не только Европы, но и Американского, а также Азиатского континентов. За сравнительно короткий по историческим меркам предыдущих этапов период (менее чем за столетие) экзогенные факторы смертности не просто были потеснены, они впервые утратили свою главенствующую роль, уступив ведущие позиции эндогенно детерминированным причинам: болезням системы кровообращения и злокачественным новообразованиям. Продолжительность жизни за этот период выросла более чем вдвое, в большинстве развитых стран мира превысив отметку в 75 лет, а в некоторых и 80-летний барьер.

В пределах одного исторического типа здоровья и смертности всегда существуют различия в группах населения, которые объясняются его социальной, экономической, культурной, этнической, религиозной и иной неоднородностью. Различия смертности мужчин и женщин можно рассматривать как одно из проявлений дифференциальной смертности населения, связанной с его биологической неоднородностью. На протяжении большей части истории человечества продолжительность жизни женщин была, как правило, ниже, чем у мужчин. Эта ситуация складывалась, с одной стороны, за счет более низкого статуса женщин в обществе, а следовательно, худших в среднем условий жизни, с другой стороны – высоких рисков выполнения репродуктивных функций. Лишь с утверждением современного типа смертности соотношение ее у мужчин и женщин изменилось в пользу последних.

Социально-экономическое развитие изменило положение женщин в обществе и существенно ослабило также влияние факторов смертности связанных с материнством, в том числе и в результате снижения рождаемости. Более того, в рамках современного типа на смену устраненным экзогенным факторам, которые были более опасны для жизни женщин, пришли другие, более опасные для мужчин. В результате, на протяжении большей части ХХ в. разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин увеличивался. И только в конце ушедшего столетия в результате реализации целенаправленных мер по контролю специфически мужских факторов риска (курение, алкоголь, производственный травматизм и т.д.), в наиболее развитом регионе мира этот разрыв удалось стабилизировать и даже сократить.

Историческая эволюция здоровья и смертности населения, связанная с ограничением роли экзогенных факторов порождала иллюзии о возможности их полного контроля. Однако реальная жизнь оказалась намного сложнее. С одной стороны, распространение современной цивилизации действительно увеличивает возможности для устранения привычных экзогенных факторов во все более широких группах населения путем более справедливого распределения условий человеческого развития. С другой стороны, цивилизация сама в ходе своего развития порождает новые, враждебные человеку как биологическому виду, экзогенные факторы смертности, преимущественно техногенной природы. В этом смысле можно говорить о постоянстве роли экзогенных факторов, модернизации механизма их воздействия. Вместе с тем, современный этап развития науки вплотную подошел к возможности воздействия на эндогенные факторы смертности, связанные с замедлением процессов старения и увеличения периода высокой жизнеспособности. Таким образом, следующий этап эволюции здоровья и смертности, возможно, окажется первым в истории человечества периодом ограничения эндогенно детерминированных причин.

В соответствии с кардинальными эпидемиологическими сдвигами, в результате которых формировался принципиально иной тип здоровья и смертности населения, менялось соотношение между этими понятиями. Первый принципиальный пересмотр понятия «здоровье» был связан с выполнением, в основном, целей защиты населения от предотвратимых смертей, в результате чего сформировался современный тип здоровья и смертности. На этом этапе основная масса людей стала доживать до пожилых возрастов, периода развития хронических заболевания и связанных с ними ограничений жизнедеятельности (инвалидности). Некоторым общим итогом стало определение, принятое в середине ушедшего столетия в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в соответствии с которым здоровье рассматривалось как состояние, позволяющее людям вести активную в социальном и экономическом плане жизнь. Таким образом, в понимании здоровья произошел перенос акцентов с длительности жизни (понятия, с которым традиционно идентифицировалось определение здоровья) на продолжительность здоровой жизни, т.е. жизни в отсутствие болезней и инвалидности.

Второй принципиальный пересмотр понятия «здоровье» был связан с истощением резервов в развитых странах мира сокращения смертности от основных хронических заболеваний, в результате чего эти страны вплотную подошли к новому этапу эволюции здоровья и смертности населения: этапу воздействия на эндогенные факторы смертности. Современная ситуация в этих странах характеризуется существенным ростом продолжительности жизни, однако худшего качества за счет расширения групп населения с ограниченными возможностями. Суть пересмотра понятия здоровья на этом этапе заключается в рассмотрении здоровья сквозь призму качества жизни, то есть, - как степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются. Таким образом, акцент был сделан не на избавление от болезней (от которых при современном уровне развития не столько науки, сколько общества, принципиально нельзя избавиться, поскольку они являются неизбежным спутником старения), а на полную реализацию возможностей личности при любом состоянии здоровья.

В заключение заметим, что единого определения здоровья не существует. Оно в принципе и не может быть создано. Оно всегда исторически конкретно и отражает особенность сложившейся эпидемиологической ситуации, а по языку и системе характеристик специфично для: индивида, группы или населения в целом. Базовое представление о состоянии популяционного здоровья дает характеристика распространенности в населении болезней и смертей. То есть, здоровье определяется от обратного – через болезнь и ее последствия. Этот уровень является необходимым, но недостаточным и интерпретировать его результаты можно только в непосредственной связи отражения ими качества жизни.

Второй уровень развивает понимание здоровья, как позитивного состояния, через самооценку людьми уровня благополучия: физического, психического и социального. Наконец, на третьем уровне здоровье рассматривается с позиций качества жизни, для чего используются оценки способностей людей решать определенные комплексы проблем, типичных для повседневной жизни, постоянно в ней присутствующих и изменяющихся. Ограничение способности решать такие проблемы есть признак нездоровья, признак ущерба в социальной или персональной сферах, хроническое состояние неполной дееспособности, признак «ущерба».

Такое структурированное видение понятия здоровья позволяет четко представить место смертности при оценке здоровья населения, а также сформулировать, с одной стороны, требования к информации, необходимой для оценки каждого из компонентов здоровья населения, с другой, - систему показателей для такой оценки.