Биологические факторы на рабочих местах медицинских работников

22 августа 2014 г.

В процессе исследований условий труда работников критерии оценки воздействия на работников факторов биологической природы воспринимаются неоднозначно. К примеру, возникает ряд вопросов при оценке условий труда работников медицинских учреждений общей практики (стационаров, больниц, общих и стоматологических поликлиник, клинических лабораторий и т.д.), контактирующих с больными. Как правило, прямой контакт с возбудителями инфекционных заболеваний исключен, однако потенциальная опасность заражения работников, по-видимому, остается.

доктор медицинских наук, профессор,

директор департамента по научной работе

Клинского института охраны и условий труда

Действительно, критерии отнесения условий труда к определенному классу по биологическому фактору при контакте с патогенными микроорганизмами не совсем однозначны. Следует уточнить, что в отличие от «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.2006-05 понятие «особо опасные инфекции» в современной эпидемиологии инфекционных заболеваний практически не используется. Что важнее, его нет ни в действующих законодательных и подзаконных актах РФ, ни в международных документах соответствующего профиля.

Так, Международные медико-санитарные правила (ММСП), одобренные 58-й сессией Всемирной Ассамблеи здравоохранения 23 мая 2005 г. не содержат термина «особо опасные инфекции». Эти правила вводят понятие об «инфекционных заболеваниях, которые вошли в перечень событий, что могут являть собой чрезвычайную ситуацию в системе охраны здоровья в международном масштабе».

Согласно приложению 2 к ММСП-2005 они разделены на две группы.

Первая группа – «болезни, которые являются необычными и могут оказать серьезное влияние на здоровье населения»: оспа, полиомиелит, вызванный диким полиовирусом, человеческий грипп, вызванный новым подтипом вируса, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, или SARS).

Вторая группа – «болезни, любое событие с которыми всегда оценивается как опасное, поскольку эти инфекции обнаружили способность оказывать серьезное влияние на здоровье населения и быстро распространяться в международных масштабах»: холера, легочная форма чумы, желтая лихорадка, геморрагические лихорадки (Пасса, Марбург, Эбола, Западного Нила). Ко второй группе ММСП-2005 относят также инфекционные болезни, «которые представляют особую национальную и региональную проблему» (например, лихорадку денге, лихорадку Рифт-Валли, менингококковую болезнь или инфекцию и др.).

В России ММСП введены в действие и постановлением Главного государственного санитарного врача от 11.05.07 «О реализации Международных медико-санитарных правил (2005)». В постановлении говорится об инфекционных болезнях, «вызывающих чрезвычайные ситуации в общественном здравоохранении, имеющие международное значение, в том числе новых возникающих особо опасных инфекционных болезнях, угрозе пандемии гриппа, этиологическим агентом которой может быть новый подтип высоко патогенного для человека вируса».

Расшифровки понятия «особо опасные болезни» в постановлении нет, как нет его и в Федеральных законах от 21.11.11 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 30.03.99 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». При этом в Федеральном законе № 52-ФЗ содержится лишь определение инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, – это «инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия)». Таким образом, в действующих законодательных актах отсутствуют юридические основания для формирования четкого перечня работников, которые могли бы быть отнесены к первому подпункту п. 5.2.3 и второй строке табл. 2 Р 2.2.2006-05 по воздействию биологического фактора.

Вместе с тем в стране действует несколько подзаконных нормативно-правовых актов, которые могли бы быть положены в основу соответствующей классификации условий труда. Прежде всего, – это Санитарные правила «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности. СП 1.2.036-95». В Приложении 5.4 к этим СП приведена классификация патогенных для человека микроорганизмов. Согласно этой классификации все микроорганизмы делятся на четыре группы. Их патогенность, то есть опасность для человека, снижается от первой группы к четвертой.

В развитие СП 1.2.036-95 разработаны Санитарно-эпидемиологические правила «Безопасность работы с микроорганизмами I – II групп патогенности (опасности). СП 1.3.1285-03» и Санитарные правила «Безопасность работы с микроорганизмами III – IV групп патогенности и гельминтами. СП 1.2.731-99». По степени опасности и мерам защиты работающих группы патогенных микроорганизмов, с которыми работники могут контактировать в процессе труда, можно объединить, сделав из четырех две.

Так, среди патогенных бактерий в I – II группы включены возбудители чумы, сибирской язвы, бруцеллеза, туляремии, легионеллеза, сапа, мелиоидоза, холеры; из риккетсий в эти же группы входят возбудители сыпного и крысиного тифов, пятнистой лихорадки, лихорадки Ку и некоторых других болезней. Среди вирусов наибольшую опасность представляют возбудители геморрагических лихорадок, натуральной оспы человека, энцефалитов, энцефаломиелитов, менингоэнцефалитов, парентерального гепатита, бешенства, псевдобешенства, ящура, иммунодефицита человека и ряда других менее распространенных инфекционных болезней. Из хламидий во II группу включен возбудитель орнитоза-пситтакоза, из грибов – возбудители бластомикоза, кокцидиоидоза и гистоплазмоза, а из ядов биологического происхождения – ботулинические токсины всех видов, столбнячный токсин и яд паука каракурта.

Как известно, в Р 2.2.2006-05 условия труда работников, имеющих контакт с возбудителями других инфекци-онных заболеваний (помимо особо опасных), отнесены к классу 3.3, однако насколько это обоснованно? На наш взгляд, нужны специальные исследования по анализу фактической ситуации с учетом мнения экспертов в соответствующей области. Целесообразно в классификации условий труда указать, что рабочие места с наличием контакта с микроорганизмами I – II групп патогенности следует относить к 4-му классу опасности по аналогии с Р 2.2.2006-05, а при наличии контакта с микроорганизмами III – IV групп патогенности и гельминтами, – к примеру, на класс или два ниже, то есть к классам 3.4 или 3.3.

Следует иметь в виду, что сказанное в отношении контакта с микроорганизмами с достаточной степенью точности можно отнести только к работникам специализированных лабораторий и производств, то есть «организаций или их структурных подразделений, выполняющих экспериментальные, диагностические или производственные работы с патогенными биологическими агентами» (СП 1.2.731-99). Что касается профессиональных групп медицинских работников, занятых лечением и обслуживанием людей или животных, больных инфекционными заболеваниями, то их условия труда могут быть отнесены к тем же классам, что и при работе в лабораториях, по-видимому, только в тех случаях, когда речь идет о болезнях, непосредственно передающихся от человека к человеку, а для ветеринарных и сельскохозяйственных работников – соответственно, от животных к человеку воздушно-капельным или контактным путем.

В этом случае число медицинских работников (профессий), имеющих контакт с микроорганизмами I – II групп патогенности и подвергающихся риску заражения в процессе труда, сократится, поскольку, к примеру, СПИД, парентеральный гепатит передаются от человека к человеку только парентерально (через половой контакт или кровь), а геморрагические лихорадки вообще не передаются от человека к человеку. Иными словами, при нахождении в терапевтических стационарах инфекционных больниц и отделений такие больные не представляют опасности для персонала.

Исключение составляют медицинские работники хирургических отделений и акушерских стационаров, занятые непосредственным оказанием медицинской помощи путем оперативного вмешательства с риском нарушения целостности перчаток. Оценка биологического фактора для этой группы специалистов должна учитывать вероятность попадания в кровь работника (хирурга, акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, операционной сестры, акушерки) возбудителей ряда инфекционных болезней, прежде всего – парентеральных вирусных гепатитов В и С, СПИДа и сифилиса вследствие повреждения перчаток и травмирования пальцев рук в процессе оперативного вмешательства либо наличия микроскопических ран на руках медицинского работника.

Известно, что при проведении плановых хирургических и акушерско-гинекологических вмешательств пациентов предварительно обследуют на вирусные гепатиты, ВИЧ и сифилис. Однако даже зная о наличии у оперируемого больного одного из этих заболеваний, медицинские работники, во-первых, не имеют права отказаться от операции, а во-вторых – не имеют гарантированной защиты от повреждения перчаток и пальцев рук при проведении оперативного вмешательства. Еще большему риску подвергаются медицинские работники, оказывающие экстренную медицинскую помощь в хирургических и акушерско-гинекологических стационарах, когда оперативное вмешательство производится по жизненным показаниям больного без проведения предварительных анализов.

Поскольку возбудители названных болезней входят в основном в I – II группы патогенности, причем именно у медицинских работников в стране ежегодно выявляется некоторое количество случаев профессиональных заболеваний гепатитами В и С, условия труда данной группы лиц согласно Р 2.2.2006-05 следует относить к классу 4.

Теперь о медицинских работниках, которые работают не в специализированных (для тех или иных инфекционных больных) медицинских учреждениях. Обратимся вновь к Классификации патогенных для человека микроорганизмов. В III группу патогенности включены вирусы гриппа, полиомиелита, ветряной оспы, ОРВИ, полиневритов, пневмоний, бронхитов, бронхиолитов, эпидемического паротита, кори, конъюнктивитов, краснухи и множества других инфекционных заболеваний. Многие из них легко передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем, причем большинство так называемых детских инфекций у взрослых людей протекает значительно тяжелее и чаще сопровождается осложнениями. Кстати, в III группу патогенности включен и возбудитель туберкулеза, то есть по степени опасности для человека все перечисленные микроорганизмы сопоставимы.

Большинство названных болезней на начальном этапе может протекать со стертой клинической картиной. При этом заразиться ими от больного человека имеет возможность любой работник медицинской организации амбулаторного или стационарного типа – от врача скорой помощи и регистратора до руководителя учреждения.

Грипп или ОРВИ, в отличие от туберкулеза, редко рассматривается в качестве профессионального заболевания у медицинского работника. Однако грипп может привести к тяжелому осложнению (с последующей инвалидностью или смертью работника), либо, по меньшей мере, – к длительной нетрудоспособности. Если медицинский работник заразился на своем рабочем месте, то случай, безусловно, может и должен рассматриваться как страховой в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Это не противоречит ни Федеральному закону «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», ни Перечню профессиональных заболеваний, ни Трудовому кодексу РФ.

То же можно сказать о краснухе в случае заражения беременной женщины – медицинского работника и на-ступившего вследствие этого тяжелого осложнения для плода или ребенка и т.д. Если во всех этих случаях мы будем относить условия труда медицинских работников к классу 2, вряд ли мы окажемся на стороне защиты их прав на компенсацию в случае утраты здоровья или даже жизни в процессе труда. Не исключено, что вероятность наступления подобного страхового случая несколько ниже, чем, скажем, вероятность заражения легочной чумой от больного человека или высокопатогенным вирусом в специализированной лаборатории, хотя доказательные исследования на этот счет нам неизвестны. Вместе с тем работник специализированного медицинского учреждения, как правило, лучше подготовлен в области охраны труда и четко знает, с чем может столкнуться в процессе трудовой деятельности. К тому же он чаще всего защищен специальными средствами индивидуальной и коллективной защиты, системой обязательной первичной медицинской профилактики и динамического медицинского наблюдения.

В то же время, к примеру, медицинский регистратор в муниципальной поликлинике, выдавая амбулаторные карты больным гриппом в период сезонной эпидемии, практически не имеет защиты от заражения. Возможность осложнений после гриппа определяется в основном состоянием его здоровья, реакцией организма на инфекцию и качеством оказания последующей медицинской помощи. Это в полной мере можно отнести к работникам большинства других медицинских организаций – поликлиник, стационаров, стоматологических отделений, различных медицинских центров и клиник и др.

Заметим: медицинский работник, конечно, может заразиться гриппом или любой другой инфекцией не толь-ко на рабочем месте, но и, например, в общественном транспорте. Вместе с тем данные многочисленных исследований убедительно свидетельствуют о том, что у медицинских работников вероятность заражения в процессе труда многократно выше.

Можно ли приравнять работников общей медицинской сети к работникам патоморфологических отделений, прозекторских и моргов по значимости биологического фактора? Однозначно ответить на этот вопрос сложно, поскольку о специальных исследованиях на этот счет неизвестно. Можно лишь сказать, что, скорее всего, специалисты-патоморфологи, как и работники других специализированных учреждений, профессионально более подготовлены к опасности заражения в процессе своего труда и имеют возможность более тщательно, чем, например, хирурги соблюдать требования безопасности, так как у первых отсутствует такой фактор, как дефицит времени из-за жизненных показанияй больного.

Что касается сравнения работников патоморфологических отделений и медицинских работников терапевтического профиля, то для обоснованного заключения необходимо было бы провести специальные исследования с оценкой вероятности заражения патогенными микроорганизмами непосредственно в процессе трудовой деятельности. Полагаем, что до настоящего времени в стране вряд ли был зафиксирован хотя бы один случай профессионального заболевания инфекционной природы у работника прозекторской или морга. Наличие в практике отечественной профпатологии случаев профессиональных заболеваний медицинских работников туберкулезом свидетельствует не столько о более высокой опасности возбудителя туберкулеза, сколько о сложности заражения им вне длительного контакта с больными людьми вследствие наличия у большинства взрослого населения естественной устойчивости к возбудителю.

В ближайшее время вряд ли удастся встретить страховой случай заражения в процессе труда (то есть профессиональное заболевание) патоморфолога, участкового терапевта или патронажной медицинской сест-ры. Это, увы, не означает, что подобных случаев не существует.

Сегодня в огромном количестве видов экономической деятельности у работников десятилетиями не выявляются даже типичные профессиональные заболевания, к примеру, – нейросенсорная тугоухость или вибрационная болезнь, – при безусловном наличии на рабочих местах соответствующих вредных факторов рабочей среды. Это отдельная очень болезненная тема: почему в современной России уровень профессиональной заболеваемости в десятки раз ниже, чем в экономически развитых странах.

Наше общество экономически и социально еще не готово к тому, чтобы признать приоритет здоровья работающего человека перед всеми другими жизненно важными приоритетами, включая право на труд и достойный заработок. Это одинаково характерно как для индивидуального, так и для общественного сознания. Пока есть работа и удовлетворяющая на данный период заработная плата, российский работник, по-видимому, будет прилагать максимум усилий к тому, чтобы профессиональное заболевание у него не было выявлено, поскольку вследствие этого рабочее место и заработок будут утрачены, а предусмотренные обществом социальные компенсации не обеспечат необходимого качества жизни.

Добавим к этому характерную для большинства работников низкую юридическую грамотность в области прав на охрану здоровья и социальную защиту, а также относительно небольшой опыт судебных решений в соответствующей области. Медицинские работники в этом отношении – не исключение. Сходными категориями мыслит и работодатель – ему не нужны «лишние заботы», связанные с профессиональным заболеванием, тем более что они не нужны работнику. Помимо прочего, работодатель всерьез может быть заинтересован в улучшении результатов аттестации рабочих мест (АРМ). Плохие результаты повлекут за собой не только и даже не столько выявление возможных профессиональных заболеваний, сколько затраты на льготы и компенсации, а также увеличение объемов периодических медицинских осмотров, то есть значимые финансовые вложения. «Свои интересы» есть в этом вопросе и у Фонда социального страхования РФ, и у медицинских организаций.

Иными словами, несмотря на то, что современный уровень профессиональной заболеваемости в России не отражает фактических условий труда, сложившаяся ситуация в определенной степени объективна, по-скольку обусловлена сформировавшимися социально-экономическими реалиями. Тем не менее, для профессионалов очевидно, что подобное положение не сможет сохраняться долго. Это, прежде всего, определяется широкой интеграцией российской экономики в мировую и глобализацией большинства социальных проблем, включая вопросы охраны здоровья работающего населения. Уже в ближайшее десятилетие, на наш взгляд, следует ожидать существенного роста уровня профессиональной заболеваемости в России. В конечном счете он должен стать сопоставимым с показателями большинства развитых стран. Это может послужить одним из оснований для пересмотра объема социальных компенсаций за утраченное в процессе труда здоровье.

Именно этот аспект, на наш взгляд, достаточно тесно увязан с проблемой так называемых льгот и компенсаций за вредные и/или опасные условия труда, которые сегодня непосредственно определяются результатами аттестации рабочих мест (специальной оценки условий труда, – прим. ред.). Эта проблема требует отдельного рассмотрения. Отметим лишь, что ни доплата к заработку, начиная от 4% заработной платы, ни сокращенный рабочий день, ни дополнительный отпуск не компенсируют утрату здоровья в результате длительной работы во вредных условиях труда. Более того, компенсации способствуют существенному его ухудшению, поскольку работодатель, по минимуму компенсируя вредные условия труда, не торопится их улучшать, а работник не готов к тому, чтобы тратить мизерные доплаты и компенсации на собственное оздоровление.

Можно с высокой вероятностью допустить: если бы в системе социального страхования уровень компенсаций за утрату здоровья в процессе труда обеспечивал работнику сохранение привычного качества жизни, то ему было бы проще принять вероятность развития у него профессионального заболевания, чем отстаивать право на льготы и компенсации за работу во вредных условиях труда.

Теперь о защите временем. Никто не доказал, что именно этого количества времени достаточно, чтобы действие вредных факторов рабочей среды и трудового процесса не отразилось на здоровье. Отечественные гигиенические нормативы базируются на 8-часовом рабочем дне и 40-часовой рабочей неделе, однако никто не может гарантировать, что сокращение этого времени на 10% обеспечивает снижение неблагоприятного эффекта воздействия фактора до безопасного уровня.

Более того, специалистам хорошо известно, что даже при воздействии допустимых уровней у части наиболее чувствительных людей могут возникнуть нарушения здоровья профессионального генеза. Для веществ, обладающих аллергенным действием, находят даже обратную зависимость: чем ниже концентрация, тем тяжелее эффект (хотя это не имеет прямого отношения к биологическим факторам).

Из всего сказанного, на наш взгляд, можно сделать следующие выводы.

Если в стране будет сохранена современная парадигма классификации условий труда, то Руководство Р 2.2.2006-05 нуждается в скорейшем пересмотре по многим положениям, в том числе – по критериям и показателям вредных биологических факторов рабочей среды.

Для медицинских работников, занятых в медицинских организациях общего профиля, сохраняется вероятность заражения инфекционными заболеваниями в процессе труда. Это в большинстве случаев, на наш взгляд, не позволяет оценивать их условия труда на уровне класса 2. Для обоснования дифференцированного подхода к оценке условий труда медицинских работников этой группы по степени выраженности воздействия биологического фактора необходимо проведение специальных клинико-эпидемиологических исследований.

Существующая в стране система льгот и компенсаций за вредные условия труда нуждается в серьезном реформировании.

Очевидно, что методики (а возможно, и методология) оценки условий труда к примеру, врача-нейрохирурга и шахтера должны быть различными. Необходимо разработать серию подзаконных актов для более четкого организационно-методического обеспечения аттестации рабочих мест (специальной оценки условий труда) в различных видах экономической деятельности. Существенно более объективной (и, что важнее, более результативной по сравнению с аттестацией рабочих мест по условиям труда) является методология оценки и управления профессиональными рисками. Это обусловливает целесообразность ее широкой апробации и внедрения в условиях современной России. Представляется целесообразным разработать корпоративные (отраслевые) регламенты оценки условий труда в рамках локальных систем управления профессиональными рисками с учетом специфики трудовой деятельности. На наш взгляд, это должно было бы стать заботой соответствующих отраслевых профсоюзов и объединений работодателей.

Источник: «Охрана труда и социальное страхование», № 2, 2013.