Зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) и наследственность

27.06.2015 | Автор: admin

Наследственность и зависимость от психоактивных веществ (ПАВ)

В этой статье мы поговорим о зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и наследственности По данным медицинского статистического учета, 3-5% населения России страдают наркологическими заболеваниями, а на самом деле этот показатель достигает 8-12%.

Статистика за 2014 год: алкоголизмом страдают до 15% и около 10% зависимы от других психоактивных веществ (кроме никотина). Не менее 20% взрослого населения имеют наркологические заболевания в доклинической или клинической стадии, что является абсолютно максимальным показателем для заболеваний психической сферы.

Уровень потребления психоактивных веществ (ПАВ) поддается значительному социальному регулированию (государственная и фискальная политика, культурные и религиозные факторы), однако снижение или увеличение потребления психоактивных веществ мало изменяет долю больных со сформированной зависимостью в популяции.

Этот факт является прямым доказательством весомой роли генетического фактора в этиопатогенезе заболевания: болезни зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) существуют в популяции перманентно, новые больные появляются в каждом новом поколении и рекрутируются в первую очередь из семей с наркологической отягощённостью.

Наследственность в отношении алкоголизма значительна и составляет 10-20% популяции, в целом. Среди больных алкоголизмом в США 50-85%. среди стационарных больных алкоголизмом и опийной наркоманией в российской популяции до 70% имеют семейную отягощенность по алкоголизму, что в 10 раз выше, чем значение этого показателя для здоровых лиц (7-8%). Как результат, столь мощное «генетическое давление» закономерно приводит к возрастанию уровня генетического риска развития наркологических заболеваний, как базовой компоненты общего риска, обусловленной только генетическими причинами (генетического риска), для лиц из отягощённых семей.

Концепция наследственного предрасположения, в рамках которой следует рассматривать наркологические заболевания, предполагает наличие предрасположенности разной степени у любого члена популяции: от минимальной до максимальной, своего рода «спектр предрасположения». Нет и не может быть лиц как с полным отсутствием предрасположения и нулевым риском развития наркологического заболевания, так и 100% предрасположенных лиц, фатально идущих к болезни, независимо от своей воли. Наибольший генетический риск развития болезней зависимости от ПАВ имеют лица с высокой степенью предрасположенности, проявлением которойй может быть значительная степень семейной отягощенности.

Наследственность как фактор риска развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ)

Для родственников больных алкоголизмом риски развития болезней зависимости повышены в 2 раза: от алкоголя (28,8% против 14,4% для контрольных индивидуумов), от любого другого вида психоактивных веществ (ПАВ) (кроме алкоголя и никотина) (20,9 % против 9,7%). Среди них значительно чаще выявляются случаи зависимости от кокаина, марихуаны, опиатов, седативных и стимулирующих препаратов.

Исследования близнецов и приёмных детей показали ведущую роль генетических факторов и дополнительную, модифицирующую роль средовых влияний на развитие зависимости от различных видов ПАВ. Исторически наиболее хорошо изучен алкоголизм: дети биологических отцов, больных алкоголизмом, имеют риск развития алкоголизма почти в 4 раза выше по сравнению с детьми здоровых отцов. даже если они были усыновлены сразу после рождения.

Ни один из факторов среды в приемной семье (психиатрические или алкогольные проблемы, социально-экономический статус, прерванное воспитание) не прогнозировал развитие алкоголизма у приемных детей. Наследуемость алкоголизма близка к верхнему пределу (0,44), что предполагает низкий уровень или даже отсутствие культурной трансмиссии [85].

Конкордантность по алкоголизму среди монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными оценивается в 58% и 28%, что непосредственно подтверждает существование мощной генетической компоненты в патогенезе заболевания. В то же время, значения конкордантности далеки от 100%, что доказывает определенный вклад «средовых» факторов в вариабельность подверженности алкоголизму и хорошо соотносится с представлением о роли этих факторов, как возможных «триггеров» для реализации исходного генетического риска.

Генетическое влияние не ограничено только алкоголизмом: риск для приемных детей, оцениваемый как отношение шансов (odds ratio, OR), составил OR=2,3 для алкогольной зависимости и OR=2,4 для наркотической зависимости. Идентичные показатели риска как вероятности развития заболевания, подтверждают единство генетического влияния, независимо от конкретного вида психоактивных веществ (ПАВ).

Близкие результаты получены для зависимости от опиатов и кокаина. В контролируемом семейном исследовании K.R. Merikangas с соавторами показали, что у родственников первой степени лиц с зависимостью от опиатов, кокаина, каннабиса и алкоголя, наблюдается 8-кратно повышенный риск заболеваний, связанных с ПАВ (опиаты, кокаин, каннабис и алкоголь).

По всей видимости, трансмиссия (наследственная передача) болезней зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) лишена специфичности и на выбор вида ПАВ воздействуют социокультурные или биологические, а скорее всего, личностные и социальные особенности, и наследственная предрасположенность к алкоголизму может быть частным случаем общей предрасположенности к патологическим зависимостям, в целом. С генетической точки зрения, все виды зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) представляют собой единое заболевание. Так, например, у 25-50% больных алкоголизмом и у 34% больных кокаиновой наркоманией выявляются родственники первой степени родства (отец, мать, родные братья или сестры), также больные алкоголизмом.

Результаты исследований по генетической эпидемиологии показали, что генетические факторы достоверно и сильно связаны с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ), с уровнем специфического риска 55%, но не с употреблением ПАВ. Риск злоупотребления и зависимости определяется преимущественно генетическими факторами с коэффициентами наследования в пределах 62-79%, тогда как влияние на употребление ПАВ опосредуется в основном социальными и средовыми факторами. Этот факт подтверждается исследованиями зависимости от алкоголя, героина, кокаина и марихуаны.

Таким образом, наследственный фактор в виде генетической предрасположенности резко повышает генетический риск развития наркологических заболеваний, играет значительную роль в этиопатогенезе болезней зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) как клинического феномена, независимо от конкретного вида ПАВ и не влияет на «социальные формы» употребления ПАВ .

Наследственность и зависимость от ПАВ: способы оценки, возможности анализа

Семейная отягощенность признана значительным фактором риска для развития алкоголизмпа и наркомании, однако, далеко не всегда отягощенные нездоровой наследственностью люди становятся больными и, наоборот, не все больные имеют семейную отягощённость. Эти факты предостерегают от понимания наследственной отягощенности как безусловной детерминанты непременного развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) и нуждаются в корректном анализе.

Во-первых, оценка уровня генетического риска только путем анализа семейной отягощённости затруднена и часто просто невозможна, например, в случаях полного отсутствия данных об отягощённости (сироты и воспитанники детских домов), а также в семьях, где факты наркологических заболеваний скрываются и замалчиваются. Возможно, именно здесь лежит причина появления «спорадического» наркологического заболевания на фоне «идеальной» семейной истории.

Такие случаи всегда вызывают вопросы и часто используются сторонниками «социальной», в противовес «биологической» теории аддиктивных состояний, в качестве «доказательства» социальной сущности болезней зависимости как простой реакции на стресс или «дурной привычки». Подобные воззрения постепенно уходят в прошлое, уступая современным медицинским фактам и подходам, однако до сих пор имеют своих сторонников, особенно в массовом сознании.

Применяемые методы сбора информации о семейной истории (анкетирование, интервью больных и их родственников) не идеальны и далеко не всегда отражают реальное положение дел, как следствие, даже относительно большие выборки пациентов могут содержать ошибочные случаи отнесения пациента к группам с наличием или отсутствием отягощенности.

Во-вторых, выбор клинического критерия или совокупности критериев при оценке заболеваемости родственников пациента: имел ли место именно алкоголизм или просто массированное многолетнее употребление алкоголя без признаков заболевания? Редкие случаи прямого клинического исследования членов семьи пациента показывают, что как сам пациент, так и его родственники, очень нечетко представляют себе задачу, не признают наличия зависимости за картиной бытового пьянства, либо, наоборот, преувеличивают степень заболеваемости в семье. Более того, показано, как мужчины, так. и женщины со злоупотреблением/зависимостью от алкоголя предпочитают давать меньше информации о семье, чем здоровые лица.

В-третьих, «спектральный» характер предрасположения, вероятно, определяет и сходный характер семейной отягощенности, как клинического проявления предрасположенности. Логично полагать, что чем больше родственников в роду индивидуума имели признаки наркологического заболевания, тем выше уровень предрасположенности, больше «тяжесть» генетического груза и, как следствие, выше генетический риск развития заболевания.

Генетический риск (семейная отягощенность) и зависимость от психоактивных веществ

Генетический риск определяет исходный, врождённый уровень риска – вероятность развития болезни. Реализация генетического риска происходит при совместном действии личностных и социальных факторов как «триггеров» или «модификаторов» в рамках мультифакториальной модели этиопатогене-за наркологических заболеваний на основе биопсихо-социального подхода.

При высоком уровне генетического риска для развития заболевания требуется минимальное дополнительное воздействие «триггеров», формирование заболевания «облегчено» и происходит быстро, внешне даже «самопроизвольно». При невысоком уровне генетического риска, напротив, требуется серьезное «давление» «триггеров» и «модификаторов» и развитие заболевания идёт замедленно, клиническая манифестация может быть столь поздней и малозаметной, что такие больные не попадают в поле зрения специалистов.

Очевидно, что необходима количественная оценка «тяжести» генетического груза для адекватного ранжирования пациентов и проведения доказательных исследований влияния отягощенности на клинические проявления заболевания. Метод оценки семейной отягощённости остается серьезной методологической проблемой, часто даже грамотно собранный семейный анамнез используется неэффективно и утрачивает научную и клиническую ценность.

Как правило, в медицинской, а часто и научной практике, оценка семейной отягощенности сводится лишь к констатации ее факта, без анализа степени поражения семьи и тяжести «генетического груза». Традиционно используются дихотомическая схема разделения выборок: есть отягощенность (позитивная семейная история (FH+)) и нет отягощённости («негативная» семейная история история (FH-)).

Такой упрощенный подход и представление о семейной отягощённости как о качественном монопризнаке порождает многочисленные разночтения, невозможность сравнения результатов, а часто и прямые ошибки при классификации выборок. Любая качественная оценка в доказательных исследованиях мало информативна и плохо поддаётся анализу, а если за качественной оценкой скрывается сложный признак, особенно «спектрального» характера с множеством вариантов проявления (каким является семейная отягощённость), то результаты такого анализа будут заведомо ошибочны и не могут быть признаны достоверными.

Более верным и адекватно отражающим реальную ситуацию следует признать представление о «степени» (плотности) семейной отягощенности », которая является количественной оценкой, опирается на анализ количества больных родственников в семье без учета степени родства и может объяснить значительную вариабельность связи семейной отягощенности с клинической картиной и тяжестью заболевания .

Клинический анализ выявляет широкий спектр степени отягощенности у наркологических больных: от 1 до 6-9 больных в семье. Очевидно, что пациент с одним родственником – больным алкоголизмом, даже если это отец, значимо отличается от пациента, имеющего четырех больных алкоголизмом в роду, часто кровных родственников между собой.

Несмотря на значительный объем данных по классической медицинской генетике наркологических заболеваний и убедительные доказательства роли наследственного фактора в становлении клинических форм зависимости от психоактивных веществ (ПАВ), не удалось выявить специфических влияний родительского заболевания (отца или матери) либо наследования по одной из родительских линий. Напротив, уровень «генетической нагрузки» индивидуума – степень семейной отягощённости, служит основным действующим фактором, пусковым механизмом развития зависимости от ПАВ с первых эпизодов знакомства с ним, приводит к наиболее высокому риску развития заболевания и прогнозирует формирование специфических клинических типов течения.

Крайне редко делается попытка оценить линию наследования в виде отягощения по линии отца (как правило, «пьющий отец») или матери («пьющая» мать). Менее строгий подход (проблемное пьянство, а не алкогольная зависимость у членов семьи) вне генетической концепции и изучение лиц, здоровых в отношении наркологических заболеваний, выявили отдельное влияние проблемного пьянства отца и матери на потребление алкоголя потомками, причем пьянство обоих родителей обусловливало максимальное влияние на последующее проблемное потребление алкоголя .

Зависимые от психоактивных веществ, имеющие больного алкоголизмом отца, имели более высокую вероятность развития алкогольной зависимости (31% против 16%), но не злоупотребления алкоголем (17% против 15%), что вновь подчеркивает влияние генетических факторов на формирование выраженных клинических форм зависимости от психоактивных веществ (ПАВ).

Велико значение искаженной структуры внутрисемейных отношений в случае «пьющего отца» в семье. проблемная детская адаптация в семьях с отцовским злоупотреблением алкоголем является результатом аккумуляции факторов риска в большей степени, чем действие отцовского злоупотребления алкоголем отдельно и может являться самостоятельным мощным фактором риска развития алкоголизма вне генетического влияния.

Таким образом, сам по себе отцовский или материнский алкоголизм не имеет достоверных подтверждений как фактор клинического утяжеления заболевания. Напротив, степень отягощённости как количественная оценка уровня «генетического груза» является реальным научным и медицинским фактом, валидным параметром, высокие значения которого практически линейно приводят к специфическому, «наследственному» варианту развития наркологического заболевания. Удобным, простым и адекватным способом ранжирования индивидуумов по степени отягощённости является представление о «средней» (1 больной в роду) и «высокой» (2 и более больных в роду) степени отягощенности .

Известна также балльная шкала определения степени (плотности) семейной отягощенности: начисляется 1 балл на каждого больного алкоголизмом – родственника первой степени и 0,5 балла на каждого больного – родственника второй степени, затем баллы суммируют и нормируют к общему числу известных родственников. С помощью этой шкалы A.I. А1terman с соавторами исследовали взаимосвязи между тяжестью алкоголизма, психопатологическими и личностными характеристиками и степенью семейной отягощенности по алкоголизму и признали, что есть веские основания считать количественную шкалу оценки наиболее адекватной в сравнении с оценками родительского алкоголизма, анализом линий наследования и поколений, поражённых заболеванием. Однако, серьезной проблемой при использовании этой шкалы является необходимость учета всех родственников обследуемого, что часто невозможно в клинической и научной практике.

Можно заключить, что методы количественной оценки семейной отягощенности в виде ее степени адекватно отражают как сам «спектральный» характер отягощенности и предрасположенности, так и влияние «тяжести» генетического груза на риск формирования клинических форм зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Применение этих методов позволяет при условии внимательного изучения семейной истории индивидуума выявить лиц с наибольшим риском развития заболевания.