Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости с учетом комплексного действия факторов окружающей среды

Методические рекомендации

Методические рекомендации подготовлены:
  • Московским научно-исследовательским институтом гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана (Гильденскиольд Р.С. Ястребов Г.Г. Винокур И.Л. Кирьянова И.С. Карагодина И.Л. Бобылева О.В. Цыплакова Г.В. Амплеева Г.П. Пономаренко И.И. Ершова Т.Н.);
  • Московской медицинской академией им. Сеченова (Гильденскиольд С.Р.);
  • НИИ медицины труда (Суворов Г.А. Денисов Э.И.);
  • Пермским научно-производственным центром экологической безопасности населения Госкомсанэпиднадзора РФ (Зайцева Н.В. Шур П.З. Гимерверт Д.А. Кирьянов Д.А.);
  • Центром Государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Пермской области (Лебедева Т.М. Бражкин А.В. Хорошавин В.А.).

3. Принципы гигиенического изучения состояния здоровья и профилактики заболеваемости населения (популяции)

  1. Изучение неинфекционной заболеваемости населения складывается из эпидемиологического, популяционного и профилактического подходов.
  2. Эпидемиологические исследования заболеваемости позволяют определить размер проблемы и прогнозировать объем необходимых мероприятий. Важным ориентиром в планировании эпидемиологических исследований служат данные статистических исследований, предметом изучения которых является динамика заболеваемости и смертности населения.
Эпидемиологический подход к изучению и профилактике неинфекционной заболеваемости заключается:
  • в полицевом учете при выборочной оценке состояния здоровья (например, при выявлении групп риска);
  • в диагностике здорового, предпатологического и патологического состояния организма;
  • в приоритете диагностики предболезни (донозологии), со скрининговым выявлением индивидуальных защитных (иммунных), функциональных (по важнейшим органам и системам) и адаптационных (на организменном уровне) механизмов возможного развития поломок защиты и адаптации, донозологической (преморбидной) и нозологической патологии;
  • в разработке мер и осуществлении первичной, вторичной и третичной (индивидуальной) профилактики.
  • Популяционный подход к оценке здоровья населения (популяции) и разработке профилактических мероприятий включает:
    • организацию социально-гигиенического мониторинга за здоровьем в связи с состоянием окружающей среды;
    • выявление динамики популяционных показателей здоровья и их сопоставление - на местном, региональном, федеральном таксономических уровнях: предболезни, заболеваемости, демографических показателей (рождаемости, смертности, продолжительности жизни, естественного прироста населения);
    • установление причинно-следственных связей между показателями здоровья и неблагоприятными факторами среды (социальными, экологическими) с определением как комплексного воздействия, так и доли влияния каждого фактора;
    • гигиеническое прогнозирование уровней популяционного здоровья.
  • Профилактический подход при принятии управленческих решений означает:
    • приоритет первичной профилактики;
    • гигиеническое ранжирование территорий по остроте проблемных ситуаций с целью выявления популяционных групп и факторов риска, болезней и территорий риска, а также установления этапности (очередности) проведения оздоровительных мероприятий;
    • разработку программ социально-гигиенических мероприятий, ориентированных на исключение или минимизацию факторов риска.
  • Основой профилактического направления является диспансеризация, а первым и обязательным этапом диспансеризации являются профилактические осмотры. На их уровне имеет место активное выявление лиц с нарушениями состояния здоровья. Массовые профосмотры позволяют идентифицировать признаки не только болезни, но и предболезни у здоровых лиц, могут свидетельствовать о наличии неблагоприятного действия антропотехногенной нагрузки среды:
    • демографические показатели: увеличение младенческой (до 1 года), детской и общей смертности; уменьшение средней продолжительности жизни и естественного прироста населения;
    • медико-генетические показатели: изменения частоты различных исходов беременности и родов, спонтанных абортов; рождение детей с низкой массой тела; частоты мертворожденности, перинатальной смертности; изменения частоты и структуры врожденных пороков развития новорожденных, патологии новорожденных;
    • донозологические показатели (показатели адаптации): частота функциональных расстройств и отклонений со стороны основных органов и систем; показателей клинико-иммунологического обследования по тестам 1-го уровня; частота обнаружения ксенобиотиков в биосубстратах;
    • показатели физического развития детей: увеличение доли детей с отклонениями физического развития при оценке по региональным стандартам (не более чем 10-летней давности);
    • заболеваемость разных социальных и половозрастных групп: увеличение распространенности отдельных нозологических форм (болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой, нервной и органов чувств, пищеварительной и мочеполовой систем, онкологической заболеваемости); выделение специфических заболеваний, этиологически связанных с характером загрязнения окружающей среды; профзаболевания (в углубленных разработках) - в соответствии с "Методическими указаниями по вопросам сбора, обработки и порядка представления данных об изменениях в состоянии здоровья населения, связанных с загрязнением окружающей природной среды" (М3 СССР, Госкомгидромет, М. 1985);
    • показатели инвалидизации: структура и частота первичной инвалидизации.
  • Получение показателей здоровья населения осуществляется в виде анализа имеющихся статистических данных или в виде организации сбора и последующего анализа материала по специально выделяемым контингентам наблюдения.
  • Оценка состояния здоровья производится по соотношению местных и региональных показателей. Благоприятным являются величины такого соотношения, которое или равно единице, или менее единицы. Неблагоприятными являются величины, превышающие единицу. Показатели состояния здоровья анализируются не менее чем за трехлетний период, с определением годовых показателей.

    Установление статистически достоверных отличий показателей состояния здоровья, связанных с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, является свидетельством о наличии неблагоприятного влияния антропотехногенной нагрузки. Наблюдению подлежит население, проживающее в условиях сверхнормативной антропотехногенной нагрузки. По результатам надзора выявляются территории и группы риска.

    4. Причинно-следственные связи и факторы риска

    1. Конкретный анализ формирования причинно-следственных связей между состоянием здоровья и определяющими его факторами базируется на накопленных знаниях о природе отдельных болезней (этиологии), условиях их возникновения и распространения. В конкретной обстановке выявляются такие факторы, которые определяют патологию и воздействие на которые может обеспечить успех в деле улучшения здоровья и профилактики. Результаты причинно-следственного анализа используются при организации мероприятий, направленных на улучшение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
    2. Риск заболевания в значительной степени зависит от условий, в которых действует причина. В понятие условий заболеваемости включаются элементы окружающей социальной и природной среды, которые сами по себе не вызывают заболеваний, но которые способствуют реализации действия причины заболеваемости.
    3. Условия окружающей социальной и природной среды, существенно повышающие риск возникновения заболеваний и определяющие высокие показатели заболеваемости, получили название "факторов риска". Понятие факторов риска используется при разработке проблемы профилактики неинфекционных заболеваний, в том числе заболеваний с неясной этиологией.
    4. Многообразные факторы риска, в соответствии с классификацией ВОЗ, объединены в 4 группы: образ жизни, среда обитания, наследственность, качество медико-санитарной помощи. Если наиболее полная информация о факторах риска собрана в отношении инфекционных заболеваний, то за последние годы также достаточно достоверные результаты получены о факторах риска для наиболее значимой неинфекционной патологии.
    5. К экозависимой патологии относят: сердечно-сосудистые, нервно-психические, онкологические заболевания, патологию беременности и родов, детскую заболеваемость и смертность, неспецифическую патологию легких, аллергозы, болезни эндокринной системы, крови и кроветворных органов, хронические инфекционные заболевания, массовое развитие аллергий и парааллергических состояний.
    6. Заболеваемость, связанную с распространенностью техногенных загрязнений, вызывают также последствия хронических стрессов, широкое распространение которых связано с кардинальными преобразованиями образа жизни, высоким ее темпом, экспоненциальным ростом количества поступающей информации. Постоянное напряжение, наряду с массовой аллергизацией, все более становится компонентом популяционной нормы. Следствием этого является нарушение метаболического и, в частности, гормонального гомеостаза. Хронический популяционный стресс есть проявление метаболической иммунодепрессии с ускоренным выходом организма в различные формы возрастной хрониопатологии (включая рост злокачественных опухолей). В этом также одна из главных причин преждевременного старения. Стрессовые популяционные процессы влияют как на соматическую, так и на нервно-психическую заболеваемость.
    К числу важных экологических факторов риска, оказывающих серьезное влияние на здоровье, следует отнести различные физиологические изменения, связанные с перемещением населения (миграцией), к которому человек как биосоциальное существо эволюционно не приспособлен.
  • Изучение региональных особенностей иммунного статуса по тестам 1 уровня в большом числе городов из различных регионов страны (у 11843 человек практически здорового населения 56 городов из 19 территориальных регионов СНГ, в том числе 32 городов из 11 регионов РФ) позволило определить иммунологический полиморфизм населения России, создать вариант иммунологической карты. Выведены среднероссийские показатели иммунного статуса для территории России, принятые исследователями за нормоиммунограмму [52, Гельфгат Е.Л. и др. 1989; 126, Кулаков А.В. 1992; 151, Орадовская И.В. 1991; 161, Петров Р.В. и др. 1992; 163, Пинегин Б.В. и др. 1987]: средние значения показателя клеточного иммунитета - Т-лимфоцитов - 70,1 -36,23; компонентов гуморального иммунитета - В-лимфоцитов -22,7-7,3; сывороточных иммуноглобулинов IgM - 1,7-0,91; IgG - 15,3-9,02; IgA - 3,1-1,5.
  • Группы повышенного риска включают в себя контингенты населения, среди которых в силу воздействия генетических и средовых факторов опасность возникновения и развития заболеваний выше, чем в популяции в целом. Формирование групп риска должно осуществляться на основе комплексного подхода, основанного на понятии об "эпидемиологической диагностике неинфекционных заболеваний". Оправданным является формирование групп риска по отдельным симптомам многофакторной оценки применительно к особенностям конкретной нозологии, с использованием методов математического анализа и ЭВМ.
  • Организационные принципы формирования групп риска включают в себя проведение эпидемиологических исследований, разработку карт обследования с перечнем факторов, достоверно увеличивающих риск заболеваемости (в первую очередь факторов сверхнормативных нагрузок в условиях быта и труда за счет техногенного загрязнения среды), определение комплекса методов углубленного обследования лиц группы высокого риска, обеспечение активного диспансерного наблюдения отобранных контингентов.
  • Выявление зависимости между комплексными показателями гигиенического качества среды обитания (загрязнение воздуха, уровень шума, качество питьевой воды) и суммарным показателем общей заболеваемости правомерно, ибо в основе такой зависимости лежит неспецифическое действие на организм многообразных причинных факторов малой интенсивности.
  • Рассмотренные положения уточняют концептуальное определение понятия "причин-но-следственная связь" - речь идет о функциональных (или корреляционных) связях, которые вскрывают роль этиологических (причинных) факторов и факторов риска в проявлениях заболеваемости. Характерная особенность причинной связи между двумя категориями явлений состоит в том, что изменение в частоте и качестве одного из них влечет за собой изменение другого. Изменение в первой части взаимодействующих явлений считается причиной, а изменение во второй - следствием. Причинно-следственной связью между факторами, определяющими здоровье, и здоровьем является статистическая связь. Причинно-следственный характер эпидемиологической связи выражается разницей в показателях заболеваемости, зависящей от выявленных соответствий с тем или иным фактором. О наличии причинно-следственной связи свидетельствует количественная зависимость между силой гипотетического фактора риска (уровнем и длительностью экспозиции) и выраженностью следствия (уровнем заболеваемости) по типу "доза-эффект".
  • Для подтверждения наличия причинно-следственной связи желательно согласование эпидемиологической связи с лабораторными клиническими, патогенетическими, патанатомическими и другими данными об анализируемой болезни, наколенными в смежных науках.
  • Между величиной антропотехногенной нагрузки и показателями здоровья населения должна быть установлена математико-статистическая зависимость. Она установлена с целью:
    • количественной характеристики влияния факторов среды на организм;
    • оценки влияния одного (приоритетного или изолированного) фактора на организм;
    • оценки совместного влияния нескольких одновременно действующих факторов;
    • прогнозирования влияния антропотехногенной нагрузки на показатели здоровья.
  • Для выявления причинно-следственных связей осуществляют наблюдения как в контрольных и опытных группах, так и в нескольких группах с разными уровнями действия причинных факторов - последнее наиболее часто отвечает как возможностям выбора условий естественного эксперимента, так и современным математико-статистическим методам, требующим наличия не менее 3 сравниваемых групп. При выявлении причинно-следственных связей при действии факторов загрязнения окружающей среды на здоровье, а также для статистического прогноза и обоснования проведения оздоровительных мероприятий наиболее прост и эффективен "разностный способ" и его модификации ("Разностный способ оценки влияния отдельных факторов на уровень заболеваемости". Методические рекомендации, М3 РСФСР, М. 1987, 21 с.).