Поведенческие факторы в динамике здоровья и материального благосостояния населения

Автор: Попова И.П.

В российских исследованиях последних лет особое внимание уделялось исследованию социально-экономических и поведенческих факторов здоровья населения, при этом отмечается, что приоритетность роли материального благополучия или поведения в объяснении структурных неравенств в здоровье остается нерешенным вопросом. Одна из основных проблем в этом контексте - взаимовлияние бедности и здоровья населения. В исследованиях Всемирной организации здравоохранения отмечается, что бедность и болезни образуют порочный круг, причем бедность не только основная детерминанта неудовлетворительного состояния здоровья, но и его потенциальное следствие. Данные российских исследований убедительно иллюстрируют прямую связь самооценок здоровья и уровня материального положения.

Исследования на макроуровне показывают, что изменения общих социально-экономических условий происходит крайне медленно и противоречиво, что, в свою очередь, влияет на остающийся низким уровень показателей здоровья населения. В результате основная тяжесть ответственности за свое здоровье ложится на самих людей, их возможности адаптации и мобилизации ресурсов на поддержание здоровья. Соответственно вырастает роль культуры самосохранения – также весьма сложный, углубляющий социальные неравенства в растущей социальной дифференциации процесс (Шилова Л. С. 1999) адаптирования к новым условиям системы социальных норм и действий, определяющих отношение к своему здоровью на уровне общества и социальных групп (Журавлева И .В. 2004).

Все это подтвеждает особую актуальность исследования на микроуровне (индивидов, домохозяйств) комплекса факторов динамики здоровья в связи с изменением уровня благосостояния. Как люди справляются с ситуацией падения уровня материального благосостояния, каковы мобилизуемые ими возможности преодоления известного «порочного круга» бедности и плохого состояния здоровья, углубляющих друг друга? Какие факторы этому способствуют, а какие препятствуют? И каковы, наконец, границы использования этих возможностей в «человеческом измерении»?

В данной работе делается попытка ответить на эти вопросы на основе качественного анализа данных лонгитюдного опроса членов домохозяйств Москвы и Воронежа, который проводился на протяжении ряда лет (1996-2005 гг.) . Выборку, в которую в 2005 г. вошли 66 респондентов Москвы и Воронежа, составили в основном домохозяйства, которые на момент первого опроса относились к бедным и малообеспеченным (на протяжении последующих лет это положение могло меняться). Уникальность этой возможности состояла в том, что на протяжении всех этапов опроса в формализованную анкету включался вопросник General Health Questionnaire (GHQ) – широко применяемый в международной практике исследований состояния здоровья населения методический инструментарий, адаптированный для российских условий. Таким образом, можно было проследить за достаточно объективно измеряемыми изменениями в состоянии здоровья отдельных индивидов на протяжении ряда лет. Кроме того, в анализ включались истории жизни респондентов, различные аспекты которых освещались на протяжении ряда волн опросов.

Одна из гипотез, которая проверялась в ходе исследования, заключалась в том, что позитивная динамика здоровья и преодоление «порочного круга бедности и болезней» в условиях длительных материальных ограничений определяется действием целого ряда факторов, основу которого составляет механизм мобилизации рационального отношения к своему здоровью в специфических условиях индивидуальных жизненных ситуаций.

С целью проверки этчой гипотезы на материалах лонгитюдного исследования решались следующие задачи: выявлялись группы динамики состояния здоровья по GHQ, затем рассматривались их возможные сочетания по динамике благосостояния домохозяйств и анализировались поведенческие модели позитивного характера, характерные для выделенных групп респондентов с различными сочетаниями динамики здоровья и материального благосостояния домохозяйства.

Первым шагом анализа стало определение групп респондентов с различной динамикой здоровья на протяжении ряда лет. Вопросник GHQ содержал 4 шкалы, отражающие соматическое или физическое состояние (шкала А), тревожность/бессонницу (шкала Б), социальную дисфункцию (шкала B) и серьезную депрессию (шкала Д). Общее значение показателя состояния здоровья складывалось из значений четырех шкал. При общей оценке состояния здоровья каждого респондента учитывался как общий показатель, так и особенности сочетания показателей по всем четырем шкалам. Динамика состояния здоровья определялась исходя из показателя разницы в значениях теста, полученных при первом опросе респондента в лонгитюде и при опросе 2005 года (границы, в которых варьировал этот показатель по каждому респонденту, были весьма широкими – от -27 до +35 баллов).

Полученные данные позволяют говорить о достаточно большой доле людей, изменения в состоянии здоровья которых по совокупной шкале GHQ можно расценить в целом как положительные (около половины респондентов). Эти изменения определялись прежде всего изменениями по двум шкалам – соматического здоровья и тревожности/бессонницы. Более детальный анализ позволяет выделить 4 категории респондентов по характеру динамики состояния здоровья.

1. Стабильно улучшившие здоровье – с достаточно значимым положительным отрывом полученного в последнем опросе общего показателя GHQ от такового при первом появлении (в основном в диапазоне от 9 до 20 баллов), а также показателями улучшения здоровья по всем четырем шкалам. Эта группа была многочисленной и включала почти четверть респондентов (16 человек). В ней отмечалось более интенсивное улучшение состояния здоровья, связанное со снижением тревожности, что, скорей всего, и влекло за собой улучшение соматического состояния и здоровья в целом.

2. Относительно улучшившие здоровье – респонденты, у которых общий показатель изменения в состоянии здоровья положителен, при этом он невысок (от 0 до 8 баллов) и показатель хотя бы одной из шкал имеет отрицательную динамику. Эта группа также составляла около четверти респондентов лонгитюда (17 человек). В ней отрицательные показатели изменений касались в большей степени тревожности/бессонницы и в меньшей степени – соматического здоровья.

3. Относительно ухудшившие здоровье – респонденты, у которых общий показатель состояния здоровья отрицательный, при этом показатели изменений по разным шкалам могут быть положительными. Эта группа достаточно велика (19 человек) и не имела четко выраженных особенностей структуры распределения показателей по шкалам.

4. Стабильно ухудшившие здоровье – респонденты, у которых отрицательные значения общего показателя по GHQ достаточно велики и наблюдается отрицательная динамика по всем четырем шкалам (14 человек), особенно по шкале соматического здоровья.

Обращают на себя внимание особенности субъективных самооценок изменения своего здоровья. Самоощущение в этом смысле гораздо более пессимистичное и не совпадает по самооценкам с результатами измерений. Около четверти опрошенных говорили о неизменности состояния здоровья и подавляющее большинство - более двух третей – о том, что их здоровье ухудшилось. При этом субъективно оценившие отрицательно динамику здоровья распределились по всем анализируемым группам. Надо отметить, что примерно равные доли давших такие оценки (примерно по четверти) распределились в крайних группах стабильно улучшивших и стабильно ухудшивших свое здоровье.

Следующим шагом анализа стало выявление различных групп респондентов по характеру взаимосвязи изменений в состоянии здоровья с изменениями в уровне материального благосостояния домохозяйства. Рассматривались следующие варианты взаимосвязей: а) улучшение здоровья и улучшение материального положения; б) улучшение здоровья и не изменившееся или нестабильно меняющееся положение; в) улучшение здоровья и ухудшение материального положения; г) ухудшение здоровья и улучшение материального положения; д) ухудшение здоровья и не изменившееся или нестабильное материальное положение; е) ухудшение здоровья и ухудшение материального положения.

Наиболее представительными оказались следующие группы:

а) Улучшившие и здоровье, и материальное положение. В эту группу вошли 10 респондентов лонгитюда. Их можно назвать благополучными людьми: большая часть из них относится к среднему уровню, остальные – к обеспеченным. В большей степени это жители столицы. Группа примерно поровну разделилась между двумя первыми категориями – стабильно и относительно улучшивших свое здоровье.

б) Улучшившие здоровье и не изменившие (изменившие нестабильно) материальное положение. Здесь – 19 человек, 3 из них относятся к стабильно бедным на протяжении всех волн опросов, 5 – к стабильно средним. Уровень малообеспеченности по-разному проявился в данной группе. Примерно половина ее респондентов оставалась на этом уровне на протяжении всех волн опросов, остальных характеризует нестабильное положение – переход от бедности к малообеспеченности (или даже среднему уровню) и наоборот, что говорит о неустойчивости определенной части группы, с одной стороны, потенциале изменений своего положения в лучшую сторону, с другой – значительных ограничениях.

в) Ухудшившие здоровье и не изменившие материальное положение. В этой группе – 19 человек. Среди тех, кто сохранял один и тот же уровень своего положения на протяжении ряда лет, примерно поровну бедных и занимающих среднее положение. В то же время «плавающая бедность» (между бедностью и малообеспеченностью) преобладает. В этой группе также наиболее низок ресурс здоровья – преобладают стабильно ухудшившие свое здоровье.

г) Ухудшившие здоровье и улучшившие материальное положение (8 человек). Здесь характерно в основном незначительное по «рывку» изменение материального положения от малообеспеченности к среднему уровню, а также преобладание респондентов с невысокими по степени негативными изменениями в здоровье.

Наконец, наименее значимыми были группы тех, кто улучшил (3 чел.) и ухудшил (5 чел.) свое здоровье при ухудшении материального положения. Здесь характерно «сползание» от среднего уровня к малообеспеченности, при том что ухудшение здоровья в большинстве случаев не было катастрофическим.

Факторы и тенденции изменений здоровья и материального благосостояния населения

В соответствии с основными гипотезами исследования, рассмотрим подробнее факторы, которые влияли на улучшение уровня благосостояния в различных группах опрошенных, а также модели их поведения по поддержанию и восстановлению собственного здоровья для его реального сохранения и реинтеграции в общество. Прежде всего, отметим невыраженность в тенденциях влияния на здоровье респондентов в нашей выборке демографических факторов, таких как возраст и пол. Это дает основание для предположения, что в данном процессе более значимы социальные факторы, особенности и механизмы влияния которых помогает понять углубленный анализ интервью, как качественных, так и формализованных.

Занятость, образование, профессионально-должностной уровень

Сама по себе занятость не была решающим фактором динамики здоровья – и в группах улучшивших свое здоровье и в группах с отрицательной динамикой нет больших различий по доле занятых и неработающих (пенсионеров и безработных), влияние занятости на динамику и здоровья и материального положения также не имеет какой-либо выраженной направленности (однозначно позитивной или негативной). В группе наемных работников, наиболее крупной среди занятых (39 чел.), было фактически поровну улучшивших и ухудшивших здоровье и при улучшении материального положения, и при не изменившемся материальном положении. В то же время в группе улучшивших здоровье и материальное положение было относительно больше тех, кто за последнее время сумел получить повышение по службе или найти новую, более подходящую работу.

Отсюда можно предположить, что во влиянии занятости на динамику здоровья занятости ведущую роль играет ее характер и особенности, т.е. формы и виды занятости в контексте тех способов существования, которые используют люди в преодолении бедности (что будет рассмотрено ниже на основании анализа глубинных интервью).

Образование оказалось достаточно тесно связанным с улучшением состояния здоровья вообще, а также с улучшением здоровья при одновременном улучшении материального благосостояния. Среди 29 респондентов с высшим образованием более трети находились в группе стабильно улучшивших, и лишь 4 человека – в группе стабильно ухудшивших свое здоровье. В группе стабильно улучшивших свое здоровье было меньше тех, кто имел среднее общее и специальное образование, т.е. ее образовательный состав был наиболее качественным, чем в других группах. Людей с высшим образованием больше в группах с позитивным характером изменений - улучшивших свое здоровье либо при улучшении материального положения (около 30% респондентов), либо при нестабильно меняющемся материальном положении (более трети).

Если же рассматривать группы тех, кто улучшил свое здоровье и материальное положение. и тех, кто ухудшил его при неизменном материальном положении. то в первой из них (при том, что эти группы практически равны) в два раза больше лиц с высшим образованием, чем во второй и в два раза меньше имеющих лишь среднее общее образование. В ней 7 человек с высшим образованием против 3 со средним специальным и 1 со средним общим.

Должностной уровень и властный потенциал также имеют определенное влияние на особенности улучшения здоровья и материального положения. Среди руководителей больше тех, кто имел достаточно позитивные результаты в этом отношении: улучшил здоровье и материальное положение и улучшил здоровье при неизменном материальном положении (правда, достаточно велика и доля тех, кто улучшил материальное положение при ухудшении здоровья). Такая же тенденция прослеживается при анализе ответов на вопрос о масштабах влияния респондента на положение дел на предприятии. Эти данные говорят в пользу первоначального предположения о значимости влияния человеческого капитала на динамику здоровья и материального благосостояния в их взаимосвязи.

Подтверждает его и анализ влияния способов повышения материального благосостояния . Степень, в которой улучшилось здоровье, оказалась связанной с уровнем материального благосостояния респондента к моменту последнего опроса, а также характером (стабильностью) его улучшения. Так, в группе улучшивших здоровье и улучшивших материальное положение практически все респонденты достигли среднего положения или обеспеченности по уровню материального благосостояния: как те, кто входил в группу стабильно улучшивших здоровье, так и те, кто входил в группу незначительно его улучшивших. В группе улучшивших здоровье и не изменивших свое материальное положение подавляющее большинство составили бедные и малообеспеченные, при этом среди них в два раза больше тех, кто стабильно улучшил свое здоровье, чем тех, кто практически не изменил его состояние. Среди 5 человек, которые оставались на среднем уровне на протяжении всех волн опросов, почти все вошли в число тех, кто стабильно улучшил свое здоровье.

Связь уровня материального благосостояния и степени улучшения здоровья подтверждают и ответы респондентов на вопрос об улучшении материального положения за последние три года – оно было наиболее явным в группе улучшивших здоровье и то, и другое.

Пути и способы повышения материального положения респондентов также существенно различались по разными группам. Так, в группе улучшивших свое здоровье и материальное положение больше было тех, кому, по их собственному мнению, удалось использовать новые возможности, добиться успехов в жизни, и совсем не оказалось тех, кто не смог приспособится к нынешней жизни и произошедшим переменам. Контрастировала с ней группа тех, кто ухудшил свое здоровье при неизменном материальном положении. Здесь больше тех, кто пассивно приспособился к произошедшим переменам: либо свыкался с лишениями, продолжал жить, как жил раньше, без особых изменений, либо хватался за любое дело, лишь бы обеспечить себе терпимую жизнь. Те, кто улучшил здоровье и не изменил своего материального положения, во многом повторяли эти характеристики.

Практики поведения в отношении своего здоровья

Прежде всего, обращают на себя различия в поведенческих установках в отношении своего здоровья, что наиболее заметно по группам взаимосвязи изменений здоровья и материального положения. Эти различия особенно выделяют группу респондентов, улучшивших и здоровье, и материальное положение. Они сравнительно чаще говорили о том, что нельзя экономить на здоровье ни при каких условиях, что здоровье само по себе главная ценность, что они вынуждены заботиться о нем, чтобы все успевать. В группах с отрицательной динамикой здоровья и материального положения чаще отмечали необходимость экономии на своем здоровье, признавали тот факт, что поддержание хорошего здоровья необходимо, чтобы успешно работать.

Следует сказать еще об одном наблюдении, которое, при соответствующей проверке, нужно учитывать в исследовании поведенческих практик и установок в отношении здоровья. Несмотря на то, что в первой, наиболее успешной в отношении изменения ситуации со здоровьем и материальным положением группе больше тех, кто считает, что выделяться среди других и быть яркой индивидуальностью лучше, чем жить как все, здесь чаще соглашались, что те, кто слишком заботится о своем здоровье, выглядит «белой вороной». Помимо этого, ряд наблюдений, сделанных по материалам интервью, дает основание предположить наличие достаточно сильного стереотипа, предписывающего, что слишком заботиться о своем здоровье (в обиходе – «ходить по врачам») – не совсем прилично (хотя этот стереотип и вытесняется более рациональными установками).

Возможно, действие данного стереотипа проявляется в особенностях поведенческих практик в отношении здоровья. В целом их можно разделить на те, что связаны с официальной системой здравоохранения и включают посещение врачей в целях профилактики или по случаю заболевания, прием лекарств и т.п. и те, что связаны с повседневным опытом профилактики своего здоровья в быту.

Если говорить о первых, то, согласно результатам исследования, в поведении улучшивших здоровье и ухудшивших его, а также респондентов, попавших в разные группы взаимосвязи изменений здоровья и материального положения, заметных различий в этих практиках нет. Те, кто ухудшил свое здоровье, кажутся даже более «законопослушными» в плане ориентации на выполнение указаний врачей, прием лекарств. Различия касаются в основном материальных возможностей. Например, те, кто стабильно ухудшил свое здоровье, в меньшей степени обращаются в частные клиники, врачебные кабинеты, платные стоматологические клиники, используют дополнительное медицинское страхование. Это дает основание для предварительного предположения о том, что поведенческие установки на посещение медицинских учреждений не играют значимой роли в повышении здоровья и уровня материального благосостояния.

Другая группа поведенческих практик, ориентированная на повседневные, осознанные профилактические меры в отношении здоровья, иными словами, поддержание здорового образа жизни, более значима. Судя по ответам на вопросы анкеты, она связана прежде всего с режимом питания (диетами) и отказом от вредных привычек (или ограничением в них). Указанные практики довольно заметно отличают группу улучшивших не только свое здоровье, но и материальное положение. Это же подтверждают интервью респондентов соответствующих групп. Таким образом, можно отметить определенное влияние более целесообразного, рационального отношения к своему здоровью, которое можно назвать, в соответствии с впечатлением от интервью, экономной профилактикой. на улучшение здоровья и даже материального положения в связи с ним.

Характеристики моделей поведения

Один из выводов, который можно сделать на основании общего обзора факторов, состоит в том, что анализируя их в отдельности, нельзя получить представления о значимости и особенностях их влияния на сложившиеся в реальности способы улучшения положения в отношении здоровья и благосостояния, успешности выхода из порочного круга, связанного с бедностью, плохими условиями занятости и т.д. Становится понятным, что здесь роль играют качественные характеристики, которые формируются при определенном взаимовлиянии этих и других факторов, в конкретных условиях. Жизненные истории респондентов на основании их интервью дают более глубокое представление об основных моделях успешного поведения и их составляющих. Среди них – разностороннее улучшение своего положения в сфере занятости, успешная социальная включенность и экономная профилактика здоровья в отношении широкого круга его аспектов. На их основе складываются следующие модели.

Успешная занятость и экономная профилактика своего здоровья

Как отмечалось выше, сам факт занятости не играл решающей роли в улучшении здоровья и материального положения, но характер ее был весьма существенным. В целом это способность работы удовлетворять потребностям и установкам, создавать условия социального комфорта. На материалах интервью можно проследить зависимость повышения уровня здоровья и материального благосостояния от реальных, осознанных шагов по смене работы, которые предусматривают не только рост уровня дохода, но и уровень комфортности, который она приносит.

Это особенно ярко проявляется в истории Веры (экономист, 40 лет, Москва, стабильное улучшение здоровья), сменившей состояние малообеспеченности на среднее по обеспеченности положение и улучшившей свое здоровье. Смена работы в этом случае происходила последовательно и целенаправленно, с тем, чтобы устранять ощущаемый дискомфорт и чувствовать себя полноценным человеком: «В тот момент [смены работы] материальная проблема, конечно, стояла, но сравнительно не так остро, поскольку важнее было уйти с работы, от этого кошмара, чтобы не пострадать чисто физически. Когда проблема с работой… в общем-то, оказалась решенной, тогда на повестку дня вышло каким–то образом повысить материальный свой статус. И это вроде бы произошло. И теперь уже на повестку выходит главное - моральный аспект, между прочим. Уже хочется не только зарабатывать большие деньги, но как-то ощущать себя значимым, в общем-то, человеком, полноценным».

С другой стороны, респондентка заботится по поддержании своего здоровья с помощью доступных средств, в частности, правильного питания (по ее убеждению, вегетарианской диеты).

Подобным образом ведет себя другая респондентка из этой группы Светлана (медсестра, 51 год, Москва, незначительное улучшение здоровья). В 1997 г. она находилась в группе малообеспеченных, с нестабильным положением на рынке труда, и за эти годы сумела перейти в группу обеспеченных, стабилизировать свое положение на рынке труда, а также улучшить здоровье. Залог успеха, по ее собственной оценке, в плавной смене мест работы с улучшением и материального положения, и морального удовлетворения от ситуации, сложившейся на работе: «…как-то получалось по жизни, что последующая работа всегда была лучше предыдущей. То есть я все время себе улучшала, улучшала и улучшала [положение], и в материальном плане, и в моральном… У меня все время было на улучшение, а не на ухудшение. Может быть, я где-то понимала, что вот уже пришла пора мне оттуда уйти». При этом респондентка подчеркивает зависимость состояния здоровья от жизненного успеха, в котором немалую роль занимает именно удовлетворение от работы: «Я думаю, что чем более я успешна, тем, соответственно, у меня лучше со здоровьем. (…) Потому что если я неуспешна, то потом, наверное, и сложности [со здоровьем] начинаются».

Светлана представила развернутую и многостороннюю программу «экономной профилактики» своего здоровья, в которую, в соответствии с достаточно широким пониманием того, что значит быть здоровым, включает и общую активность, физические упражнения, и создание позитивной установки, и позитивные эмоции и впечатления: от поездок, походов в театр и т.д. и общение, и даже тренировку памяти. Все это рассматривается как альтернатива посещению медицинских учреждений, врачей, приему лекарств. «…некоторые начинают ходить по докторам, [посещая] массу врачей, что-то применять – то один препарат, то другой. Просто, по-видимому, надо побольше двигаться, с тем, чтобы быть активным. Я, например, плаваю – в воде меньше нагрузки на суставы, нежели при беге или упражнениях на тренажерах. Я вот себе дала такую установку и с этой установкой живу… Нельзя себя считать прямо больной ».

С этой точки зрения интересно описание выхода, найденного в тяжелой ситуации в ее жизни, когда она переживала депрессивное состояние после потери работы в 1997 г. Он был найден в активном преодолении этого состояния через смену обстановки, общение с людьми в новой обстановке и интерес к их жизни, новые виды деятельности: «…И потом я просто выскочила [из состояния депрессии] – взяла и уехала на свою дачу во Владимирскую область. Там 5 километров по бездорожью утопала в снегу, но я все-таки добралась до этого дома. И как-то меня там приветливо встретили. И это ощущение природы, красоты, — и думаешь: господи, ну почему – вот оно, существует, для этого всего можно жить и радоваться жизни! (…) никаких антидепрессантов я не пила, а просто надо что-то делать – ну вот выскочила я, мне в то время очень как-то повезло» .

Надо отметить, что особое значение для нее имеют хорошие человеческие отношения, взаимопомощь, иными словами, установление и поддержка социальных связей. В своем интервью она противопоставляет такую установку ситуации с мужем, у которого состояние здоровья ухудшилось. Связывает это как со стрессами на работе, так и с «тяжелым» характером супруга, его замкнутостью, «упертостью», нежеланием общения и взаимовыручки: «Здоровье у него [мужа], к сожалению, не улучшается. И он в отличие от меня – я как-то оздоравливаюсь, куда-то езжу, у меня может быть много положительных эмоций, я могу в театр куда-то выйти, - я считаю, что я как-то более духовно лучше живу… А он – или так устает, ну и вообще он человек такого склада – немножко замкнутый … Он – весь в себе, друзей у него вообще нет, можно сказать. Он всех отдалил от себя… Я ему иногда говорю: все-таки так нельзя жить, без друзей вообще нельзя, ты поможешь, но и тебе потом помогут. (…) У тебя был бы друг, ты ему что-то сделал, а он бы тебе помог, вдвоем-то быстрей получится. А он – нет, я сам, мне ничья помощь не нужна. (…) Но так же нельзя - в этом мире жить одному!»

Другая сторона ухудшения здоровья мужа респондентки – нежелание профилактически поддерживать свое здоровье, стремление перенести все заболевания на ногах, даже при том, что режим работы не столь строгий. Заметим, что ситуация благосостояния в домохозяйстве респондентки существенно улучшилась и в результате «внешних» ресурсов – благодаря наследованию квартиры, которую семья сдавала в аренду.

Тенденции взаимосвязи успешной занятости и повышения материального благосостояния, связанного, в свою очередь с улучшением здоровья, можно проследить и на материалах опроса в Казани. Так, респондент (56 лет), опрошенный в Казани первый раз в 1998 г. прямо связывает улучшение своего социального положения (включая повышение материального уровня) с кардинальным пересмотром отношения к здоровью, исключения вредных привычек. «…в качестве значимых событий, можно отметить то, что я стал заботиться о своем здоровье. Я прекратил употреблять спиртное и 3,5 года вообще не пью. Я почувствовал, что начал злоупотреблять, печень стал подсаживать, а сейчас стараюсь пропаганду вести и среди других. Сейчас я уже бригадир, и я стал объяснять окружающим, что я чуть все не потерял: семью, здоровье, работу». Правда, при этом он «экономит» на здоровье, работая без отпуска в частной фирме, где такой отпуск означает потерю в заработке.

С улучшением своего положения на предприятии (повышением в должности) связывает улучшение своего материального положения респондентка из Казани, 29 лет, также улучшившая после первого опроса в 1998 г. и здоровье и материальное положение. «А работаю я там же, где и в 1998, на почте. Государственное предприятие. Никаких льгот. Раньше оператором работала, теперь стала начальником почтового отделения. Повышение получила сразу после прошлого интервью в 1998 году. Наверно, с этого времени жить стало лучше ».

Такой механизм – успешная занятость, с одной стороны, и экономная забота о своем здоровье, в основном его профилактика, с другой, – отличает многих занятых респондентов в группе благополучных в отношении динамики здоровья и материального статуса респондентов. В конечном счете, его действие составляет основу улучшения здоровья и в другой группе – незанятых. где необходимое ощущение полноценности и социального комфорта заменяет последовательная (осознанная) включенность в определенные сообщества близких людей (родных или единомышленников).

Незанятость/неформальная занятость, поддержка работающих членов семьи и возможность влиять на все стороны состояния своего здоровья

Видоизменение модели успешного поддержания здоровья проявляется в тех случаях, когда прежде малообеспеченные респонденты, теряющие занятость, улучшают свое материальное положение, опираясь на поддержку родных. Так, Антонина (55 лет), потеряв в середине 1990-х годов работу и достаточно высокую должность (начальник отдела труда и заработной платы на успешном заводе) в результате ликвидации предприятия, не сумела найти адекватную. Альтернативой стала «занятость» в семье и бизнесе сына (уход за внуком, мелкие поручения фирмы, которую создал сын), что позволило улучшить материальное состояние с малообеспеченного до среднего. Положение в сфере занятости не очень устраивает ее, но обстоятельства заставляют с ним смириться. «Р. Это не нравилось, но я к этому привыкла. Это вообще не мое, но так сложилось, потому что развалился [завод], не могла устроиться, потом стала заниматься тем, чем могла уже (…) Я бы с удовольствием пошла бы на работу, которая мне [подходит]… Но сейчас я не могу этого просто сделать, потому что некому заниматься с ребенком. Родители работают. Я просто не могу себе этого позволить. Может быть, я что-то и нашла бы, но нет необходимости».

Возможно, эта противоречивая ситуация в сфере занятости стала основой столь же противоречивого состояния в отношении здоровья. С одной стороны, респондентка принадлежит к группе улучшивших свое здоровье по всем показателям (пусть и с небольшим разрывом), а с другой, – субъективно она ощущает его ухудшение.

Поведение Антонины по поддержанию здоровья сводится к активному образу жизни (в соответствии с ее пониманием того, что такое здоровье) – с одной стороны, это активное участие в жизни семьи, родных, с другой, активный и разнообразный отдых. В то же время, она практически не занимается «медицинской стороной» поддержания здоровья: «И. А как вы сами лечитесь? Р. Я не лечусь, как правило. И. А откуда вы берете информацию, чтобы лучше следить за своим здоровьем? Р. И почти не слежу».

Галина (52 года), другая респондентка из Москвы также сменила занятость в государственной сфере (малооплачиваемую работу в службе социального обеспечения) на занятость в бизнесе своего сына, что помогло улучшить материальное положение – переместиться из группы бедных в группу со средним положением. Эта смена занятости не была вынужденной, новая сфера деятельности ее не просто устраивает, а приносит удовлетворение, что, возможно, отражается на том, что состояние здоровья значительно улучшилось (особенно заметно это улучшение по шкале тревожности, соматическое здоровье улучшилось не столь заметно). «И. А в материальном плане это как-то повлияло на ваш уровень жизни? Р. Конечно. И даже больше, наверное, не в материальном плане, а в моральном повлияло, мне просто эта работа доставляет удовольствие».

Подобную модель демонстрирует Елена. домохозяйка (49 лет, Воронеж), которая продвигалась за годы лонгитюда с уровня малообеспеченности до обеспеченности. Правда, происходило это продвижение за счет поддержки мужа, который оказался «на плаву». Это позволило ей уволиться с должности руководителя производственного обучения завода, где произошли изменения, которые она сочла для себя неподходящими. Пройденная в последнее время профессиональная переподготовка также не имела каких-то целей, кроме личного интереса. «Я переучилась и если сейчас что-то соберусь делать, то только для себя потому, что мне это интересно. А так, у меня муж сейчас на плаву, у него всё хорошо сложилось. Поэтому я сейчас с удовольствием просто сижу дома. (…) Ситуация позволяет, мне пока это нравится, я к этому свободно отношусь».

Общая удовлетворенность включает в себя и то, что респондентка «вполне довольна здоровьем», что подтверждают и соответствующие показатели опроса. Как и в предыдущем случае, здесь наиболее велики позитивные изменения по шкале тревожности.

Незанятость, социальная включенность и экономная профилактика здоровья

Достаточно заметна группа тех, кто, оставаясь в прежнем положении по материальному благосостоянию и даже не улучшая его в отношении занятости, все-таки улучшил показатели здоровья. Здесь заметна роль создания собственного сообщества, круга общения. реализации альтернативных жизненных целей, не касающихся трудовой деятельности. Показательна история Анны. 58 лет, бывшего научного работника из Москвы, которая на протяжении всех волн опросов была стабильно бедной и при этом улучшала свое здоровье. Лишившись работы в связи с развалом института и сокращением лаборатории, она прежде всего реализует стратегию получения пенсии по инвалидности. При этом уход на инвалидность в данном случае не был лишь стремлением получать льготы не работая, по крайней мере, он не формулируется респонденткой как действительно необходимый ей для здоровья шаг. Это был скорее выход из тупикового в социальном смысле положения на работе, которая практически прекратилась, к жизни, понимаемой как полноценная.

«Я ушла на инвалидность, потому что моя близкая подруга сказала: “Слушай, давай быстро оформляй инвалидность, и ты будешь заниматься… ты будешь свободна как ветер”. Я поняла, что там [в институте] уже ничего полезного не сделаю. Я одна осталась в лаборатории, я там в последнее время печатала свои стихи. И я согласилась. Она мне еще сказала – льготы будут, и прочее, прочее… Она практически мыслящий человек. И я поняла, что поскольку я мутагенами работала, что здоровье, конечно не улучшается – от работы с очень вредными химическими, очень вредными… Поэтому я согласилась: “Ты права, Лена, мне ездить на работу, просто время тратить – я там все равно сижу, печатаю стихи”…»

Это дает ей свободу для самореализации в непрофессиональном поэтическом сообществе (ряде литературных объединений), кроме того, она получает поддержку в обращении к православной вере уже в зрелом возрасте, участии в жизни церковной общины и т.д. Здесь особенно наглядна связь здоровья и психологического ощущения социального комфорта, успешности, четко воспринимаемая самой респонденткой (при низком материальном уровне, наличии иждивенцев в семье). «Р . …здоровье влияет прежде всего на трудоспособность. А трудоспособность влияет на успех. Но есть и обратная связь – когда у тебя какие-то успехи, это помогает. Потому очень важный фактор здоровья – состояние нервной системы. И начать надо с этого… То есть фактор психического воздействия очень важный. И. Кстати, вы можете назвать себя успешной? …И. На данном этапе, в данный момент, я рада, что вышло уже, наверно, 8 альманахов с моими стихами. И не только это, но и то, что общаешься с людьми замечательными… »

Оставаясь стабильно бедной на протяжении всех лет опроса, начиная с 1997 г. Анна столь же стабильно улучшает свое здоровье по всем показателям, в том числе соматическое. Другой важной стороной этой модели преодолевающего поведения в данном случае является постоянная профилактика здоровья при помощи достаточно недорогих средств: следование советам народной медицины, полученным из официальных СМИ («Народное радио»), применение лечебных трав при ограничении употребления фармакологических средств (в чем ей помогают профессиональные знания в области физиологии растений). «Р …как биолог себя травами поддерживаю, маму вот тоже – гипертония у нее – стараюсь лечить. То есть я тем врачам, которые ее лечили, помогаю в лечении. И. Вы постоянно травами лечитесь? Р. У меня набор целый – я завариваю вместо чая, добавляю в чай. Заметила, что когда стала этим заниматься – вот уже 10 лет гриппа нет. Ни у меня, ни у дочери. …Я стараюсь профилактически подходить к своим болезням. То есть принимаю меры, которые мне помогают. Травы – потому что фармакология сейчас просто опасна …».

Можно сказать, что в данном случае улучшение здоровья происходит в результате осознанной модели поведения в отношении «и духа и тела ». Подобная модель обнаруживается в случае Валентины Александровны (1917 г.р.), которая, при ухудшении материального положения, демонстрирует относительное улучшение здоровья. Одна из главных составляющих – включенность в сообщество таких же пенсионеров «Помоги себе сам», активное общение с соседями, родными. Именно поэтому особенно тяжело респондентка воспринимает потерю в последнее время слуха (а не зрения), т.е. возможности адекватно общаться: «единственное, что прошу, что бы помогло – последнюю память не потерять и хоть общаться с людьми. Здоровье – и видеть стала плохо, и слышать, самое главное…». Другая сторона этой поведенческой модели также основывается на стремлении экономно, с низкой затратой средств, и в то же время «правильно» (в ее понимании) следить за своим здоровьем, контролируя себя в питании, движении, настраиваться на позитивный лад; изредка проходить профилактический осмотр в районной поликлинике (как ветерану войны). «…самое главное, не завидовать никому и бороться со своими недугами самим. … у меня вон книжка медицинская, я смотрю: закололо здесь – значит селезенка… Надо не прислушиваться к своим болезням, но знать немножко (…). Я очень скромно питаюсь – сейчас вот овощной суп сделала, не хотела никуда идти, только одни овощи, маслом растительным заправила. И я никогда культ из питания не делаю… Я никогда не жалуюсь, а у меня очень низкое давление. Но я еще двигаюсь и все… »

* * *

Итак, анализ взаимосвязи динамики уровня благосостояния и состояния здоровья с фокусированием внимания на случаях позитивного характера такой динамики выявил следующие факторы, которые формируют реальные модели поведения в преодолении состояния бедности и нездоровья. Они связаны с улучшением не только материального, но и морального положения в сфере занятости, с опорой на материальные ресурсы семьи в случае незанятости (или неформальной занятости) или социальную включенность в сообщества близких по положению людей, и одновременно с использованием стратегии экономной профилактики здоровья. Последняя означает прежде всего меры по реализации здорового образа жизни: активность в различных сферах жизни, поддержание не только здоровья тела, но и состояния духа, богатство эмоций, предпочтение средств профилактики здоровья, используемых в быту, фармакологическим и т.п.

Таким образом, при недостатке материальных ресурсов мобилизовались другие, и, прежде всего, составляющие человеческий и сетевой капитал, что помогало в результате качественно улучшить и капитал экономический. Соответственно, на основании проанализированных данных можно сделать предварительный вывод о том, что выход из порочного круга, укрепляющего состояние бедности и плохого здоровья, даже при весьма ограниченных ресурсах, находится в основном на пути их мобилизации в трех основных направлениях: успешной занятости (улучшение условий деятельности, в основе которых занятость, способная принести удовлетворение); укрепления социальных связей. формирования устойчивого круга общения близких по родственным связям и духу людей; последовательной и экономной профилактики своего здоровья. которая включает широкий спектр аспектов (правильное питание, отказ от вредных привычек, общая активность, поддержание социальных связей, положительные эмоции и разнообразные впечатления и т.д.).

ЛИТЕРАТУРА

Журавлева И .В. Отношение человека к здоровью: методология и показатели // Социология медицины. 2004. № 2. С. 11-17.

Журавлева И .В. Отношение к здоровью как социокультурный феномен / Дисс… д-ра социол. наук. М. Институт социологии, 2005.

Римашевская Н.М. Корхова И.В. Бедность и здоровье в России // Народонаселение. №4 (14) - 2001 (октябрь- декабрь).

Шилова Л. С. Трансформация самосохранительного поведения // Социологические исследования. 1999. № 5. С. 84-92.

1 Опросы проводились в 1996, 1997, 1999, 2000 или 2005 гг. респонденты принимали участие во всех либо в нескольких опросах. Методика исследования включала формализованный анкетный опрос и полуструктурированные интервью, записываемые на диктофон.