Фундаментальные принципы взаимодействия врачей и общества

проф. Г.Комаров. Зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического университета

(Дискуссионные заметки к вопросу о приоритетном национальном проекте по здравоохранению)

Введение. Общественное развитие неразрывно связано и обусловлено состоянием здоровья населения страны, каждого отдельного гражданина, уровнем культуры людей и их благосостоянием, правовым обеспечением условий для сохранения здоровья и трудоспособности, развитием и эффективным функционированием системы здравоохранения.

Опыт экономически успешно и стабильно развивающихся стран показывает, что достижение этого происходило и происходит не только в результате научно-технического прогресса, и совершенствования производства, что, безусловно, являлось и является важнейшими составляющими прогресса, но и решением социальных проблем, и, прежде всего, обеспечением условий для полноценной жизни людей, сохранения ими здоровья и высокого производительного потенциала, обеспечением важнейшего права – права на жизнь и здоровье, на получение своевременной и эффективной медицинской помощи.

На протяжении долгого исторического периода, несмотря на правильные и по содержанию справедливые декларации о сохранении и повышении уровня здоровья людей, в нашей стране на самом деле происходило прогрессивное ухудшение условий жизни, труда, питания, шло разрушение здоровья нации, снижение репродуктивного потенциала населения, повышение показателей заболеваемости и смертности. Начиная с 90-х годов прошлого века, кривые динамики рождаемости и смертности впервые за несколько столетий пересеклись, и началась их дивергенция, отражающая неумолимо прогрессирующую депопуляцию. К настоящему времени превышение смертности над рождаемостью составляет 700 – 800 тысяч человек. При сохранении сложившихся за полтора десятилетия демографических тенденций ежегодная убыль населения в России по прогнозам может составить 4 миллиона человек в год и более к 2020 году. В этих условиях возникла необходимость принятия радикальных изменений государственной социальной политики и реформирования системы здравоохранения страны.

В основе возникшего на государственном уровне императива обеспечить глубокое реформирование социальной сферы страны в области здравоохранения предполагается воздействие преимущественно на структурную модернизацию для обеспечения повышения качества медицинской помощи, а также отчасти на технологическое качество. Отчасти потому, что предполагается создание в течение двух лет 15 центров высокотехнологичной медицинской помощи населению, а не повсеместное совершенствование медицинских технологий более чем в 13 000 лечебно-профилактических учреждений страны.

К сожалению, сведения о разрабатываемом по инициативе Президента и Правительства страны беспрецедентном по объемам инвестируемых государственных средств Приоритетном национальном проекте в области здравоохранения очень скудны, фрагментарны, базируются на докладах высоких должностных лиц на различного рода совещаниях (парламентских, ведомственных, научных), а также скудных публикациях в СМИ. Отсутствие целостного представления о принципах, приоритетах, направлениях и конкретных мероприятиях этого проекта, разработка которого ведется по не вполне понятным причинам в условиях большой информационной закрытости от широкой научной медицинской общественности, от врачей и населения, порождает тревожное сомнение в обществе, которое стремительно теряет доверие к власти, дискредитировавшей себя масштабной коррупцией, порожденными непрофессионализмом грубыми ошибками, нежеланием считаться с интересами и мнениями граждан.

Совершенно не претендуя на истину в последней инстанции, не преследуя никаких личных интересов, а в большей степени выполняя свой профессиональный и гражданский долг, публикуются, возможно, не бесспорные настоящие полемические замечания по поводу не технократического и не основанного на экономических приоритетах подхода к реформированию системы охраны здоровья населения, а не только здравоохранения.

К истокам проблемы. Первые попытки демократизации и одновременно формализации взаимоотношений в «молекуле здравоохранения» - взаимоотношениях и взаимодействии пациентов и врачей, а также в сфере взаимодействия врачей и общества принадлежат не нам, а, ставшим уже весьма далекими от нас по времени, нашим предшественникам – основателям Пироговского движения врачей, нашим коллегам - делегатам и участникам прошедших до октябрьского переворота, именуемого Великой Октябрьской социалистической революцией, шестнадцати всероссийских врачебных съездов.

Можно по-разному относиться к их страстному призыву к врачам отказать в сотрудничестве советской власти. Надо рассматривать это вынужденное решение в контексте происходящих в то время событий, и, прежде всего, начавшегося «красного террора». Совершена ошибка в зеркальном ответе на еще большую политическую ошибку, если не давать более жесткой оценки явлению, происшедшему у нас в стране, во многом способствовавшему разрушению интеллектуального потенциала общества, подрыву гуманистических основ некогда славившейся этим российской медицинской школы.

Учитывая аберрацию за счет исторической близости этих событий, не нам судить коллег и тех, кто обезглавил и приостановил деятельность Пироговского движения врачей России в далеком 1918 году, в своей сути беспрецедентного и высоко нравственного, гражданского и профессионального долга преисполненного общественного явления.

Наша задача намного проще в теории, но значительно труднее в исполнении, поскольку мы с одной стороны стоим на плечах своих предшественников и имеем возможность взять за основу своих рассуждений и действий их опыт, а с другой - потому, что в последние десятилетия в значительной мере под влиянием политики двойных стандартов и девальвации гуманистических ценностей произошло разрушение нравственных основ профессионального стержня в медицине. Профессия врача в охваченном потребительским бумом и вакханалией вседозволенности обществе стала рассматриваться все более как своеобразный, специфический способ наживы, как товар, имеющий цену и способность продаваться и покупаться наравне с другими товарами. Получило развитие уродливое по существу и высоко безнравственное по сути явление – оказание платных медицинских услуг в государственных лечебно-профилактических учреждениях. Возник, так называемый, «теневой сектор здравоохранения», т.е. прямые денежные отношения врачей с пациентами. Стал обыденным явлением принцип «вначале деньги, а потом медицинская помощь», который по признанию руководителей федерального Министерства здравоохранения и социального развития России и по неполной оценке оборачивающихся в нем денежных средств становится уже сопоставимым с бюджетом государственной системы здравоохранения и медицинского страхования вместе взятым.

Проблема состоит не в том, что «живые» деньги в зоне взимодействия врачей и пациентов стали своеобразным диэлектриком (изолятором), снижающим взаимное доверие так необходимое в процессе профилактики заболеваний, диагностики их и лечения, не в том, что этим самым резко понизилось доверие населения к врачам и их рекомендациям, и даже не в том, что произошла деградация ранее очень высокой профессиональной нравственности российских врачей и, как следствие, снижение их общественной репутации (профессионального рейтинга), а в том, что качественная и своевременная медицинская помощь стала недоступной значительной части граждан, главным образом и наиболее нуждающимся в ней - детям, женщинам, инвалидам, пенсионерам, малообеспеченным слоям населения.

Ненормальность такой ситуации была понятной Российской медицинской ассоциации, которой в 1997 году на II (XVIII) Всероссийском Пироговском съезде врачей была сформулирована задача разработки впервые за две с половиной тысячи лет после создания клятвы Гиппократа - фактически одностороннего договора врачей с обществом и пациентами, трехстороннего договора между врачами, пациентами и обществом (государством) – «Медико-сроциальной хартии Российской Федерации».

Впервые два проекта этого документа (профессора Д.Д. Венедиктова и профессора Г.А. Комарова) были предложены на рассмотрение делегатов III (XIX) Всероссийского Пироговского съезда врачей в 1999 году. На состоявшемся в 2001 году IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей документ «Медико-социальная хартия Российской Федерации» был принят по варианту, предложенному проф. Г.А. Комаровым. Этот документ был направлен РМА Президенту страны, в обе палаты Парламента, в Правительство, лидерам всех крупнейших политических партий и общественных организаций, главам крупнейших религиозных конфессий, в Министерство здравоохранения РФ и в имеющие отношение к здоровью населения другие министерства и ведомства (обороны, МВД, образования и т.д.), в ВОЗ, Всемирную Медицинскую Ассоциацию, в национальные медицинские ассоциации крупнейших стран мира, во все медицинские ассоциации России, в ВУЗы и научно-исследовательские учреждения страны, в органы управления здравоохранением и руководителям крупнейших лечебно-профилактических учреждений всех регионов России, в крупнейшие информационные агентства и редакции СМИ. Хартия выдержала три переиздания, и общий тираж ее составил 65 000 экземпляров.

Российской медицинской ассоциацией получено одобрение Хартии Европейским Бюро ВОЗ, ВМА и более чем 30 тысячами врачей России (подтверждено личными подписями и протоколами врачебных конференций).

Однако этот документ, несмотря на неоднократные напоминания, не рассматривался ни в Государственной Думе, ни в Правительстве Российской Федерации…

В 2004 году на V (XXI) Всероссийском Пироговском съезде врачей в развитие идей, заложенных в «Медико-социальной хартии Российской Федерации», была рассмотрена внесенная Российской медицинской ассоциацией (по проекту проф. Г.А. Комарова) «Конвенция о правах и ответственности врачей в Российской Федерации» и проект Федерального закона «О правах пациентов» (по проекту проф. А.Г. Саркисяна и А.Л. Пиддэ). После одобрения делегатами и по рекомендации съезда документы были направлены РМА в 3 000 лечебно-профилактических учреждений России для рассмотрения во врачебных коллективах. Приведенное выше является обоснованием к следующему шагу по реализации важнейших положений ранее принятых документов – «Медико-социальной хартии Российской Федерации» и «Конвенции о правах и ответственности врачей в Российской Федерации».

Семь важнейших принципов взаимодействия врачей и общества. Врачи являются частью общества, причем, значительной частью, составляя в настоящее время в России 2, 33% от общей численности населения (607 600 человек). В силу особенностей профессии, ее предназначения и миссии врачи неотделимы от общества и их интересы не могут быть противопоставлены в любой позиции общественным интересам.

Более того, система здравоохранения возникла и до настоящего времени существует как институт и структура общественного предназначения. Важнейшей составляющей, квинтэссенцией системы здравоохранения является «молекула» - микросистема «врач-пациент». Можно теоретически убрать из системы здравоохранения любую составляющую ее часть, но система будет продолжать выполнять свою функцию. Безусловно, хуже, в меньшем на ту или иную долю объеме, но будет до тех только пор, пока из нее не будет убрана или в ней разрушена микромолекула «врач-пациент».

Это, как море: можно выловить и удалить все, что в толще его вод живет и присутствует, но море будет существовать. Однако, море исчезнет сразу, если будет убран кислород или водород – эти два элемента, которые составляют его квинтэссенцию.

Так и в системе здравоохранения, если гипотетически убрать пациента (забыть о его интересах и правах), то потеряется предназначенность системы здравоохранения и смысл ее существования. Если убрать врача (забыть о его интересах и правах), то система здравоохранения станет не способной выполнять своих основных функций, и потому станет не нужной.

В связи с этим интересы и права врачей и пациентов неразрывно связаны, взаимообусловлены и разделяются нами искусственно, для удобства их рассмотрения, правового регулирования и экспертизы. На самом деле они есть суть единое и неделимое целое. Такое же неделимое, как атомы кислорода и водорода в молекуле воды.

Семь фундаментальных принципов взаимодействия врачей и общества