Тема5. ЗДОРОВЬЕ КАК ЭКОНОМИЧЕСКАЯ КАТЕГОРИЯ. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Читайте также:

Любая область научных знаний имеет свою термино­логию, определенный категориальный состав, служащий основой для формирования понятийного аппарата на­учно-исследовательской и учебно-методической деятель­ности. Категория развивает и уточняет термин, делает его более четким и понятным. Следовательно, катего­рия — это принятое в данной науке наиболее общее обо­значение какого-либо факта, процесса, явления.

Для исследования и изучения экономических отно­шений разработан ряд общепринятых в данной науке терминов — экономических категорий. Экономическая категория — это абстрактное (обобщенное) выражение экономических отношений. Следовательно, в определении термина или в формулировке той или иной

категории должны отразиться некоторые экономические отношения.

Государственная система здравоохранения в России — одна из ведущих отраслей сферы производства услуг. Свойства медицинских услуг можно систематизировать следующим образом

1.Общие свойства:

-неосязаемость (нематериальный характер) услуги до ее получения;

- неразрывность производства и потребления услуги;

- неоднородность или изменчивость качества;

- неспособность услуг к сохранению впрок (сиюминутность). 2.Экономические составляющие:

- себестоимость;

- эффективность;

- цена услуги;

- методика ценообразования.

Медико-социальные свойства:

- своевременность;

- доступность;

- качество.

Все услуги, предоставляемые в системе здравоохранения, можно разделить (А.А.Лебедев, Ю.П.Лисицын) на лечебные, диагностические, профилакти­ческие, реабилитационные, медико-экспертные, парамедицинские, социальные, по подготовке кадров, их аттестации и сертификации, по аккредитации и ли­цензированию, сервисные.

Сформулируем понятие медицинская услуга: это профессиональные дей­ствия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума. Основные особенности медицинских услуг заключа­ются в следующем:

- результат профессиональной деятельности воплощен в самом человеке;

-характер услуги индивидуальный;

- результативность не связана напрямую с величиной затрат;

- результат разнообразен по сроку проявления и необходимости повторно­го воздействия;

- услуги предоставляются в материализованном или нематериализованном виде;

- стоимость услуги — величина динамичная.

Учитывая, что медицинская помощь складывается из целого комплекса предоставляемых услуг, попытаемся сформулировать это понятие, исходя из экономической сущности здравоохранения как непроизводственной отрасли одного хозяйства: это предоставление медицинских услуг и использование товаров медицинского назначения для сохранения или поддержания оптимального уровня здоровья населения.

Любая деятельность, направленная на производство как материальных благ так достижения услуг, имеет предпосылки, без которых сам производственный процесс достижение поставленного результата становятся невозможными. Важнейшими из таких предпосылок (или простых моментов труда) являются предмет объект труда, а также средства и условия труда. Рассмотрим их подробнее.

Всякий вид производства как сознательной, целенаправленной деятельности имеет свой предмет (объект) воздействия. Для сферы производства матери­альных благ в качестве предметов труда выступают вещества и объекты природы,включая сырье, полуфабрикаты, вторичное сырье и т.п. В ходе

«образования этих предметов труда человек получает определенный продукт - вещество и энергию, которые в экономике рассматриваются либо как средства производства, либо как предметы личного потребления. На рынке продукты выступают как капитальные и потребительские товары.

Для сферы производства услуг ситуация с исследованием предметов труда выглядит несколько более сложной. Услуга — любое мероприятие или выгода,

которую одна сторона может предложить другой и которая в основном неосязаема и не приводит к завладению чем-либо. Производство услуг может быть связано или не связано с товаром в его материальном виде.

Услугам присущи следующие свойства, которые необходимо учитывать при разработке маркетинговых программ: неосязаемость, неотделимость от источника. непостоянство качества, несохраняемость.

Ф. Котлером предложена наиболее простая и удобная классификация услуг:

- I. По источникам:

- а) предоставляемые только человеком;

- б) предоставляемые человеком с использованием технического оснащения

(с автоматизацией или без нее).

- II. По присутствию клиента:

- а) есть;

- б) нет.

- III. По мотивам приобретения услуги клиентом:

- а) для удовлетворения собственных нужд;

- б) для деловых нужд.

- IV. По мотивам предоставителя услуг:

- а) коммерческая или некоммерческая деятельность;

- б) обслуживание отдельных лиц или услуги общественного характера.

- Итак, сфера услуг делится на отрасли, связанные с производством: 1) мате­риальных услуг; 2) чистых (нематериальных) услуг. В материальных услугах, например в изобразительном творчестве, предмет труда — это то же самое вещество природы (холст художника, мрамор скульптора), но результат их работы интересует нас не как материальное благо — по размеру или весу, а с| точки зрения того эффекта (услуги), который мы получаем при созерцании (потреблении) данного произведения искусства. В чистых услугах, не имею­щих отдельного материального носителя для результата деятельности, в каче­стве предмета (объекта) труда выступает либо общество (услуги государствен­ного управления, правоохранительных органов), либо индивидуум (услуги образования, здравоохранения).

- Каждый живущий человек (и даже еще не появившийся на свет или уже завер­шивший свою жизнь) — это потенциальный предмет профессиональных произ­водственных усилий медицинского, лечебно-профилактического характера, ко­торые осуществляются в конкретных общественно-исторических формах труда.

- Средства труда — это все то, что помешается между индивидуумом, осуще­ствляющим производственный процесс, и объектом воздействия. Сюда отно­сятся средства (орудия) труда, которые удлиняют конечности и усиливают мышцы работника, а также все средства труда, которые имеют емкость, служат для транс­портных и коммуникационных целей. Особое место в составе средств труда занимают земля (территория), топливо и энергия. Одни и те же средства могут применяться для разных видов производства; принципиальной дифференциа­ции средств труда между сферами производства материальных благ и производ­ства услуг нет. Сфера услуг может потребить и использовать огромное количе­ство средств труда, предъявляя все более возрастающие требования к их качеству.

- Давно прошли времена, когда в саквояже врача находились лишь простей­шие ручные инструменты и другие средства воздействия на больного (арсенал лечебного труда). Современное здравоохранение располагает следующими ос­новными группами средств, которые обеспечивают предоставление медицин­ских услуг на уровне требований сегодняшнего дня:

- 1) здания, сооружения и целые клинические городки, которые могут распо­лагаться на значительной территории и создаваться по типовым или индиви­дуальным проектам;

- 2)разнообразное оборудование более общего и более специального харак­тера, весь медицинский инструментарий и вся техника: от простейших до са­мых сложных видов, от распространенной до уникальной, от стандартной до инновационной;

- 3)транспортные средства, а также средства связи и средства, предназначен­ные для сбора, обработки и хранения информации, включая радиоэлектрон­ные и компьютерные устройства;

- 4)лекарственные препараты готовых и рецептурных форм, имеющие хими­ко-фармацевтическую или природную основу, и различные способы воздей­ствия на пациента;

- 5)средства ухода за больными, начиная от самих больничных коек и другой мебели и завершая перевязочным материалом и гигиеническими средствами, одеждой и продуктами питания для больных;

- 6)средства, создающие приемлемые условия труда врачей и других катего­рий медицинского персонала, обеспечивающие достаточную степень комфорт­ности их работы.

При соединении объекта труда и средств труда в здравоохранении может начаться процесс производства медицинской услуги, направленный на достиже­ние поставленной цели — получение продукта или результата труда в форме определенного полезного эффекта охраны и укрепления здоровья.

Предоставление медицинских услуг целесообразно рассматривать с 2 точек зрения. С организационно-экономической точки зрения, формы оказания услуг здравоохранения могут быть самыми разнообразными. Здесь могут действо­вать стационары, поликлиники, медицинские учебные заведения со своей ле­чебной базой, диспансеры, диагностические центры, амбулатории, лаборато­рии, санатории, консультационные пункты, отдельные кабинеты врачей и медицинские части; медицинские услуги могут оказываться и в рамках лич­ного домашнего хозяйства, вплоть до самолечения. Само здравоохранение, функционирующее как отрасль экономики, взаимосвязанное с рядом других отраслей, должно иметь соответствующие управленческие структуры разных уровней и назначения, штат специалистов-менеджеров и т.д. Организация здра­воохранения в наибольшей степени отражает технологию лечебно-профилак­тического процесса. С общественно-экономической точки зрения, важно, кто является собственником средств труда, применяемых в процессе услуг здраво­охранения (государство, представленное различными органами территориаль­ной и ведомственной власти, общественная организация, частное лицо или группа частных лиц и т.д.), каковы источники финансирования, оплаты про­цесса оказываемых услуг (бюджет, деньги страховых компаний, деньги самого пациента и т.п.), кто и в каких формах присваивает получаемый при этом доход, как происходит вознаграждение работников и т.п.

Способы воздействия в процессе производства услуг здравоохранения, т. е. способы работы системы врач—пациент, весьма разнообразны. Во-первых, врач (медицинский работник) может использовать все способы воздействия, при­меняемые в материальном производстве: механические, физические, хими­ческие, биологические. Кроме того, в распоряжении врача есть еще один спо­соб — социальное воздействие на больного. Больной, пациент — это человек, т. е. как и врач, — носитель сознания, поэтому взаимодействие врача и пациента накладывает определенный отпечаток на характер медицинской услуги (ле­чится не болезнь, а больной). Положительный вариант взаимодействия помо­гает получить желаемый результат.

2.Факторы определяющие состояние здоровья.

Потребитель услуг здравоохранения и действительный носитель позитив­ного результата медицинской деятельности (сохраненного и укрепленного здо­ровья) — конкретный человек. В связи с этим выделяется такая категория как индивидуальное здоровье. Самооценка здоровья пациентом проявляется через личное ощущение бодрости и отличного самочувствия. Объективно здоровье выражается через устанавливаемые медицинскими методами нормы, парамет­ры, показатели функционирования физической основы и индивидуального сознания пациента при его обращении за услугой к врачу или при предостав­лении профилактических услуг (диспансеризация). Сбор, сопоставление и об­работка полученных информационных данных может привести к желаемому диагнозу: данный человек практически здоров.

Однако человек не существует отдельно от других — напротив, люди объе­диняются, группируются по различным признакам, формируя определенные социальные и экономические группы, составляющие население города, региона, государства. Таким образом, здоровье населения определяется через оценку здоровья составляющих его социально-экономических групп. По каким кри­териям можно сгруппировать население в социально-экономическом аспекте и какие выводы о здоровье населения можно сделать, исследуя эти группы?

Первый способ группировки — по полу. В каждой стране или отдельных регионах государства не только по естественным причинам, но и по сложив­шимся историко-культурным традициям население выполняет разные соци­ально-экономические функции, что сказывается на неоднозначности положе­ния со здоровьем мужчин и женщин.

Вторая группировка — по возрасту: дети, трудоспособное население и люди пенсионного возраста. Разные социально-экономические роли, которые объек­тивно выполняет человек на определенных стадиях своего жизненного цикла, влияют не только на показатели его здоровья, но и на здоровье близких и окру­жающих людей.

Третья группировка — по месту жительства. В этом случае оценивается плот­ность проживания (например, в городе и сельской местности).

Четвертая группировка — по социальному статусу (рабочие, служащие, без­работные и т.д.).

Пятая группировка — по распределению доходов. Она характеризуется весьма высокой степенью зависимости объемов и качества предоставляемых услуг здравоохранения от материального благосостояния пациента.

В экономической теории распределение доходов исследуется с помощью гра­фика, на котором выстраивается так называемая кривая Лоренца (рис. 1). Ли­ния OA — идеальный вариант, при котором распределение доходов среди насе­ления абсолютно равномерно. Линия ODCBA (кривая Лоренца) показывает действительное распределение доходов. В приведенном варианте первые 25% населения (наиболее состоятельные люди, основные собственники средств про­изводства) присваивают 50% доходов, следующие 25% (средний класс) — еще 25% доходов, а на оставшуюся половину населения (очевидно, это пенсионеры и другие социально уязвимые слои населения) остаются последние 25% дохода.

Степень неравномерности распределения доходов, влияющая и на возмож­ность поддерживать показатели здоровья различных групп населения, опреде­ляется с помощью коэффициента Джини. Он рассчитывается как соотноше­ние площадей треугольника АОЕ и многоугольника L. Чем меньше коэффициент Джини, тем более неравномерно распределяются доходы.

На макроэкономическом уровне исследования здоровья как экономичес­кой категории рассматривается общественное здоровье, т. е. состояние здоро­вья в целом для того или иного госу­дарства, группы стран (субконтинента), континента, всего мира. Общественное здоровье определяется с использовани­ем ряда обобщенных (агрегированных) показателей:

1. Численность населения и его популяционная характеристика С учетом динамических изменений показателя (увеличение популяции, нулевой ее рост, депопуляция, миграция) осуще­ствляется кратко- и долгосрочное про­гнозирование объемов медицинской помощи.

2. Уровень рождаемости. По данным экспертов-консультантов ООН, в кон­це 2000 г. на Земле родился 6-миллиардный житель. По абсолютному числу рождающихся лидирует Китай, население которого составляет 1 млрд 300 млн человек. По темпам прироста населения лидирует Индия (более 1 млрд чело­век), которая к 2050 г. должна занять 1-е место в мире по числу жителей (на уровне 1 млрд 600 млн человек). Еще одним лидером является Бангладеш, где отмечается наибольшая плотность населения на 1 км 2. Состояние демографи­ческого взрыва переживает Африка.

3. Уровень смертности. Наименьшая продолжительность жизни также отме­чена в Африке. Во многом это связано со сложностями в социально-экономи­ческом положении развивающихся стран. Очень настораживают депопуляцонные процессы в нашей стране: начиная с 90-х годов XX века (весь период реформ) население Российской Федерации постоянно уменьшается, причем во многом — за счет трудоспособного населения.

4. Структура заболеваемости. Низкая рождаемость и высокая (более 70 лет) продолжительность жизни характерны, например, для стран Западной Евро­пы. В целом к наиболее распространенным относятся инфекционные заболе­вания, сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет. Изучение структуры заболеваний в зависимости от пола и возраста пациентов позволяет экономи­чески эффективно распределить ограниченные материальные и финансовые ресурсы, организовать подготовку медицинских кадров — общего профиля и специализированных.

О каком бы виде здоровья ни пошла речь (об индивидуальном Здоровье, здоровье отдельных групп населения или об общественном здоровье в целом), для воссоздания реальной картины необходимо рассмотреть факторы, кото­рые влияют на здоровье и определяют его состояние. Однако исследуя любой аспект здоровья — профессиональный (медицинский), социальный или эко­номический, мы обязательно придем к выводу, что важнейший фактор, влия­ющий на уровень здоровья, — это здоровый образ жизни, недопущение болез­ни. Болезнь сложнее (и дороже) вылечить, чем предотвратить.

Из каких подфакторов складывается понятие здорового образа жизни?

1. Подфактор экологии (от «ойкос», греч. — население, дом, хозяйство). Эко-логичность образа жизни имеет первостепенное значение. Близость природы, свежий воздух, чистая вода, использование натуральных материалов и продук­тов — все это основа здорового образа жизни. Проблема, однако, заключается в том, что действие этого фактора блокируется целым комплексом социально-экономических противоречий, присущих жизни большей части людей совре­менного мира.

2. Подфактор праксеологии — т. е. соблюдение норм здоровой практической деятельности. Еще И.М. Сеченов с физиологической точки зрения впервые доказал, что оптимальная продолжительность рабочего дня с нормированным (станочным) трудом составляет 8 ч. Отступления от этих границ, безусловно, вредят здоровью. Исключение составляет творческий (ненормированный) труд.

Подфактор эргономики — т. е. закономерное соответствие между парамет­рами человеческого организма и выполняемой физической и умственной на­грузкой. Хорошо выверенное соотношение обеспечивает плодотворный труд и восстановительный отдых. В противном случае происходит изнашивание организма. Это особенно важно учитывать при организации труда женщин, подростков, а также лиц с тяжелыми условиями труда.

4.Подфактор валеологии. Знание правил здорового труда и быта, т. е. здоро­вого образа жизни и, главное, их реальное применение позволяют успешно решать возникающие проблемы, снижать воздействие отрицательных влия­ний на ранних стадиях их проявления. Не случайно вслед за экологией валео-логия и безопасность жизнедеятельности все прочнее утверждаются в качестве самостоятельных предметов общеобразовательного цикла в различных учеб­ных заведениях.

5.Подфактор социальной психологии. Индивидуальное, социально-групповое и общественное сознание должно быть (в этом залог будущего) развернуто к культу здорового образа жизни и искоренению пороков, как порожденных давними тра­дициями, так и только что возникших. Отсюда важность выявления групп повы­шенного риска и диспансеризационно-профилактической работы с ними.

От социально-экономических и медико-экономических вопросов обратим­ся к чисто экономическим проблемам, связанным со здоровьем и здравоохра­нением. Услуга по охране и укреплению здоровья — это товар, подобный всей массе товаров, которыми являются (или могут являться) все жизненные блага, т.е. материальные блага и услуги. Товар — это объект рыночных отношений, сделок, продаж. На рынке любого конкретного товара, в том числе и на рынке услуг здравоохранения, взаимодействуют два исходных параметра, важнейших для экономического анализа, — спрос и предложение.

Спрос определяется как совокупность потребностей. Потребности в услугах здравоохранения делятся на общие, предъявляемые так или иначе каждым человеком (потребность в услугах врача общего профиля), групповые, имею­щие значение лишь для определенной части людей (потребность в услугах педиатра, гинеколога, геронтолога), и индивидуальные, возникающие в еди­ничном порядке для отдельно взятого человека (потребность в услугах нарко­лога, аллерголога). Среди факторов, определяющих рыночный спрос на услу­ги здравоохранения, выделяют ценовые и неценовые факторы.

Влияние ценовых факторов, в совокупности составляющие экономический закон спроса, таково, что при прочих неизменных условиях чем цена предла­гаемой услуги выше, тем спрос на нее меньше. Само же повышение цены охраны и укрепления здоровья может быть вызвано рядом причин.

Неценовые факторы, влияющие на спрос, весьма многообразны.

Во-первых, это изменение потребностей, которое может как увеличивать, так и уменьшать спрос на услуги здравоохранения (такой объективный рост спроса наблюдается в период эпидемий); потребности могут быть изменены и субъективно (гипер- или гиподиагностика и др.).

Во-вторых, это уровень доходов и их распределение в обществе; увеличение доходов пациентов может вызвать дополнительный спрос и при росте цены.

В-третьих, это информационное обеспечение данного рынка, а также нали­чие взаимодополняемых и взаимозаменяемых товаров. Так, врач общего про­филя может порекомендовать пациенту пройти дополнительную консульта­цию у «узкого» специалиста — в этом случае общий спрос возрастет. Деятельность же, к примеру, гомеопатической и традиционной медицины может «оттянуть» к себе часть спроса на обычные услуги здравоохранения.

В-четвертых, на изменение спроса может повлиять субъективное отношение потребителей к услугам, вызванное, в частности, модой. В здравоохранении мода, как правило, влияет на спрос на услуги косметологии, диетологии, пластической хирургии и др.

В-пятых, спрос обычно возрастает при росте качества услуг, создании системы гарантий и гарантийного обслуживания пациентов и т.д.

Рыночное предложение, отражающее потенциальные возможности рынка услуг здравоохранения, как и спрос, зависит от действия ценовых и неценовых факторов. По экономическому закону предложения, при прочих неизменных условиях рост цены вызывает увеличение объема предлагаемых к реализации услуг.

Среди неценовых факторов (точнее — факторов, не связанных напрямую с ценами) могут быть названы следующие:

1)- количество и качество ресурсов, которые могут быть использованы при тельное организации дополнительного предложения услуг. Например, нехватка врачебных кадров может затормозить рост предложения даже при увеличении цен на услуги;

2)- возможность или невозможность маневрирования имеющимися ресурсами, их взаимозамещения в зависимости от сезона (так происходит во время эпидемий, когда «узкие» специалисты направляются в помощь участковым (в терапевтам, чтобы увеличить предложение их услуг);

3) - уровень технологий, применяемых при оказании тех или иных услуг здравоохранения. Вполне вероятно, что во многих случаях рост их предложения будет сопровождаться переходом на использование новых поколений техники и оборудования;

4) - величина налогов и субсидий, связанная с финансовой стороной обеспе чения роста предложения услуг. К примеру, частная медицина может оказаться финансово незаинтересованной в существенном увеличении объемов своей деятельности, если подавляющая часть получаемой при этом прибыли будет B-tj выплачиваться в качестве налога. С другой стороны, рациональное применение налоговых льгот, финансовой поддержки (субсидий) из бюджетных средств могут стимулировать рост предложения тех услуг, потребность в которых в обществе в данный момент увеличивается.

Ситуация с взаимодействием спроса, предложения и цены на рынке охраны и укрепления здоровья осложняется еще и тем, что здравоохранение предоставляет предельно разнообразные услуги. Одни из них, услуги первой необходимости, связанные непосредственно с жизнедеятельностью человека, являются типично неэластичными товарами. Спрос на них в наименьшей степени реагирует на изменение иены. Либо такие услуги оплачиваются (например, через страховые фонды, бюджетные средства), либо показатели индивидуального здоровья, здоровья отдельных социальных групп населения и общественного здоровья в целом резко ухудшаются. Другие услуги здравоохранения —типично эластичные товары, принадлежащие к благам не первой необходимости. Спрос на них очень чутко реагирует даже при незначительных изменениях цены. Соответственно, предложение услуг этого вида лишь в самых ограниченных размерах должно субсидироваться за счет государства. 5.

Выше уже отмечалось, что деятельность, направленная на охрану и укрепление здоровья, имеет свой предмет труда (пациент) и средства труда (медицинский инструментарий). Здоровье неотделимо от человека. Поэтому совокупность пациентов и средств медицинского труда составляет средства производства здоровья на индивидуальном, социально-групповом и общественном уровне. Производство здоровья, как и любое другое, направлено на его потребление. Потребление же здоровья — это реальная жизнь каждого человека и всех воз­можных совокупностей людей. Потребление здоровья, связанное с износом, старением организма, делает необходимым повторение услугопроизводящих процессов, сопровождающееся сменой поколений человечества. Происходит воспроизводство здоровья и самого человека.

Для экономической науки и хозяйственной практики особую важность имеет то, что здоровье человека (физическое и психическое) — первейшая предпо­сылка наличия у него способности к труду, к любой профессиональной дея­тельности, т. е. наличия рабочей силы.

Участие в воспроизводстве рабочей силы, трудового потенциала общества, обладающего хорошими показателями в области здоровья, — главная социаль­но-экономическая миссия здравоохранения.

Воспроизводство рабочей силы, как и любое другое, может быть ограни­ченным (в уменьшающихся масштабах), простым (неизменным) и расширен­ным (в возрастающих масштабах). Здравоохранение участвует в воспроизвод­стве рабочей силы на всех стадиях жизненного цикла человека.

Во-первых, это поддержание рождаемости, содействие выходу общества на положительные параметры популяционной динамики, подготовка подрастаю­щего поколения к началу самостоятельной жизни.

Во-вторых, это обеспечение воспроизводства здоровья действующей рабо­чей силы и всего экономически активного населения, достижение максималь­но возможной эффективности и ритмичности производства настолько, на­сколько это связано со здоровьем занятых в нем лиц.

В-третьих, это обеспечение (в любом случае ограниченного) воспроизвод­ства трудового потенциала инвалидов и людей пенсионного возраста, которые еще могут применять свою рабочую силу, получая источник дополнительного дохода в денежной или натуральной форме.

Таким образом, рассмотренные стороны деятельности в здравоохранении приводят к выводу, что здоровье — это очень важная экономическая катего­рия, абстрагироваться от изучения которой современная экономическая наука не имеет права.

С восстановлением принципов рыночной экономики значительно возрастает роль финансовых ресурсов, так как это единственный вид ресурсов (кроме трудовых! ресурсов и предметов труда), который можно достаточно быстро трансформировать в другие виды ресурсов.

Являясь частью общегосударственной финансовой системы России, в условиях рыночной экономики система финансов в здравоохранении включает в себя \ следующие звенья (источники финансирования):

- бюджетная система с входящими в нее государственными (федеральным, республиканскими, краевы­ми, областными) и местными бюджетами;

- внебюджетные целевые фонды (в том числе Федеральный и территориальные фонды ОМС);

- финансы предприятий, объединений, организаций, учреждений, направляемые в здравоохранение;

- средства добровольного медицинского страхования (в том числе личные средства граждан);

- средства, получаемые в ЛПУ за счет предоставлен­ных платных услуг (личные средства граждан);

- кредиты, ссуды, субсидии, субвенции, дотации, налоговые взаиморасчеты;

- доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные ценные бумаги);

- спонсирование юридических и физических лиц;

- иные источники, не запрещенные законодательством.

Перечисленные составляющие системы финансов здравоохранения присущи как федеральному уровню, так и уровням субъектов РФ и местного самоуправления. Для сравнения можно привести данные о финансовых источниках, существовавших в первые годы Советской власти (по материалам Государственного архива): а) ассигнования органов управления здравоохранения на содержание лечебных учреждений (государ­ственный и местный бюджет); б) средства фондов медицинской помощи за­страхованным; в) средства, поступающие по договорам с предприятиями на оказание медицинской помощи; г) дополнительные ассигнования на оказание медицинской помощи застрахованным за счет экономии по другим страховым фондам; д) в отдаленной сельской местности некоторые медицинские пункты содержались за счет средств местного населения.

В настоящее время денежные средства, поступающие из различных источ­ников, можно разделить на 2 группы:

1.Централизованные денежные средства: бюджет; Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС (средства ОМС); государственные кредиты, ссу­ды и др.

2.Децентрализованные денежные средства: финансовые ресурсы предпри­ятий, направляемые в здравоохранение; средства добровольного медицинско­го страхования; средства, получаемые в ЛПУ за счет предоставления платных медицинских услуг, доходов от инвестирования (депозитные вклады, государ­ственные ценные бумаги).

К централизованным относятся денежные средства, используемые для ре­шения общих социальных задач на соответствующей территории; децентра­лизованные средства используются в масштабах конкретного медицинского учреждения.

С учетом многообразия финансовых источников и ресурсов в здравоохра­нении необходимо поставить вопрос об интеграции финансовых ресурсов, прежде всего централизованных денежных средств, а в перспективе (при со­ставлении финансовых планов) — и децентрализованных денежных потоков.

Совокупность входящих в состав финансов здравоохранения (финансы — это экономические отношения по созданию, распределению и использованию денежных средств) структурно-функциональных звеньев образует финансовую систему здравоохранения.

Финансовый механизм в здравоохранении — это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании ис­пользования финансовых ресурсов.

Основные структурные элементы финансового механизма можно система­тизировать следующим образом:

1. Финансовое право: Конституция РФ; Законы РФ; Указы Президента РФ; Постановления Правительства РФ; решения законодательных органов власти субъектов РФ.

2. Нормативное обеспечение: отраслевые приказы и распоряжения; инструк­ции; нормы; нормативы; методические указания; распоряжения финансовых органов и органов Госналогслужбы; другие нормативные документы.

3. Финансовые методы: анализ; планирование; прогнозирование; инвести­рование; кредитование; налогообложение; ценообразование (методики расче­тов за предоставляемые услуги); материальное стимулирование; медицинское страхование (ОМС и ДМС); аренда; лизинг; взаимоотношения с органами государственного управления, финансовыми органами, хозяйствующими субъектами (инструкции, договоры).

4. Финансовые инструменты: доход субъекта; финансовые санкции; тарифы на медицинские услуги; арендная плата; дивиденды; целевые внебюджетные фонды; инвестиции; форма расчетов (в том числе зачеты по налогам); креди­ты; ссуды; дотации; субвенции; субсидии; дифференцированная система оплаты труда.

5. Информационное обеспечение: компьютеризация отрасли; разработка и вне­дрение современных программных продуктов; подключение к сети Интернет.

6. Кадровое обеспечение: финансовые менеджеры (экономисты, финансисты).

Сложность финансовой системы определяется неоднородностью составля­ющих ее элементов, их структурным разнообразием (особенно финансовых ресурсов и источников), сложностью взаимодействия между ними и внешней средой.

В здравоохранении при анализе макроэкономических факторов (факторы внешней среды), влияющих на формирование и использование бюджета ме­дицинского учреждения, учитывают:

- спрос и предложение медицинских услуг,

- рынок ресурсов,

- сегментацию рынка по группам потребителей,

- производство и издержки.

Можно выделить основные элементы, характерные для рынка услуг здравоохранения:

-по объекту купли-продажи: рынок медицинских услуг, лекарственных средств, медицинского оборудования, научно-методических разработок в области медицины, труда медицинских работников;

- по степени ограниченности конкуренции: монополистический рынок, олигополистический, монопольный, монопсонический, свободный;

- по отраслевому признаку: терапевтический, стоматологический, гинекологический и т.д.;

- по отношению к закону: легальный, нелегальный;

- по территориальному признаку: региональный, национальный, международный

При характеристике структуры рынка услуг здравоохранения по действию механизма рынка выделяют 3 главных его элемента: спрос, предложение, цена.

Определим экономическое содержание названных категорий применительно \

к рынку медицинских услуг .

Спрос — количество медицинских услуг, которое желают и могут приобрести пациенты за некоторый период времени по определенной цене.

Спрос — это платежеспособная потребность в медицинских услуг

чина спроса зависит от уровня доходов людей, изменений в структуре населения, численности пациентов в стране, изменения их предпочтений, в том числе от «форсирования» спроса на медицинские услуги (врачи своим диагнозами и рекомендациями способны стимулировать спрос на конкретные медицинские услуги).

Предложение — это количество медицинских услуг, которое врачи могут оказать в определенный период времени по определенной цене. На предложение влияют такие факторы, как количество врачей, стоимость медицинского оборудования, технология лечения, налоги, новые конкуренты.

При соответствии спроса предложению следует говорить о рыночном равновесии.

Спрос выражает экономические интересы пациента, который заинтересо­ван получить медицинскую услугу надлежащего качества по низкой цене, а пред­ложение — экономический интерес врача, которому выгодно продать услугу дороже.

Если мысленно наложить один график на другой (см. схему 3), то в точке пересечения кривых спроса и предложения (Т) мы получим значение равно­весной цены (Р'), где спрос будет равен предложению, т. е. все, что врачи в качестве услуг поставят на рынок, будет востребовано, причем цена в дан­ный момент устроит и врачей, и пациентов. Q' — равновесное количество медицинских услуг по цене Р', которое будет приобретено пациентами в дан­ный момент времени и будет поставлено врачами в тот же период.

Сумма денег, за которую пациент готов купить, а врач продать данную меди­цинскую услугу, называется равновесной (или продажной) ценой. Важно при этом отметить, что цена услуги не может подняться выше цены спроса и не должна опускаться ниже цены предложения, так как в первом случае пациенты не смогут оплатить медицинскую услугу (верхней границей цены спроса является доход пациента), а во втором — врачи своими услугами даже не окупят затрат, т. е. цена предложения не должна опускаться ниже себестоимости медицинской услуги. Между верхней границей (цена спроса) и нижней (цена предложения) может су­ществовать большое многообразие цен на медицинские услуги.

Механизм рынка отражает влияние последнего на процесс производства меди­цинских услуг. Цена — это главный сигнал рынка для решения вопроса о том, куда вкладывать деньги, снижать ли затраты, повышать ли качество медицинских услуг и товаров медицинского назначения, расширять ли комплекс услуг.

В целом рынок услуг здравоохранения имеет много специфических черт:

- Особенности динамики спроса на медицинские услуги (в частности спрос ослабевает в летний период, и увеличивается — в осенне-зимний).

- Особенности территориальной сегментации рынка, которая зависит от структуры заболеваемости населения данного региона.

- Относительно высокая скорость оборачиваемости капитала, поскольку производство медицинских услуг, как правило, представляет собой короткий цикл (менее года, а чаще — менее месяца).

- Высокая изменчивость рыночной конъюнктуры вследствие совпадения процессов производства и потребления медицинских услуг, когда состояние рынка зависит от сложившегося на данный момент спроса на медицинские услуги (эпидемии, экологические катастрофы, вызывающие всплеск заболевае­мости, реклама модных методик лечения и т.п.).

- Особенности процесса оказания медицинской услуги, которые обусловлены личным контактом производителя (медицинского работника) и потребителя (па­циента). Это, с одной стороны, делает возможным «форсирование» спроса на конкретные медицинские услуги, при недовольстве потребителя, а с другой сто­роны, может уменьшить спрос, подорвать имидж учреждения здравоохранения.

- Сложная структура спроса на услуги здравоохранения, связанная с необ­ходимостью их персонификации и индивидуализации.

- Результат медицинской деятельности может быть определен только после потребления услуги, он с трудом выражается в стоимостной форме, что может привести к неэффективности рыночных отношений.

- «Асимметричность» информации на рынке медицинских услуг, что осо­бенно проявляется в системе медицинского страхования. Пациент намного лучше знаком со своим состоянием здоровья, чем любая страховая компания, даже если она проводит медицинское освидетельствование. Так же и учрежде­ние здравоохранения, производящее медицинские услуги, лучше пациента знает о своих возможностях. Кроме того, недостаток медицинских знаний делает пациента как потребителя уязвимым по отношению к врачу, и врач может диктовать условия экономических взаимоотношений. Следовательно, здесь возникают неравные конкурентные условия и нарушается действие механиз­ма рынка. Однако и врачи как производители медицинских услуг могут быть уязвимы по отношению к пациентам. Недостаток медицинских знаний может привести к потере врачом потребителей, приносящих доход.

Асимметричность информации делает важными поддержание репутации и стандартизацию на рынке любых услуг. (Так, если вы плохо информирова­ны о качестве обслуживания в данном ресторане, вам лучше пойти в кафе Макдональдс, где вы получите стандартный набор знакомых продуктов и оди­наковый по всей стране уровень обслуживания.) Хорошую репутацию и успех на рынке медицинских услуг имеет то лечебное учреждение, которое предла­гает обслуживание в соответствии со стандартом медицинской помощи и со­блюдает протоколы ведения больных. На других рынках возможен коммерче­ский успех в результате предложения именно новинки, в здравоохранении же чаще бывает наоборот: стремление врача обеспечить стандарт медицинской помощи больше привлекает пациента и защищает его права как потребителя.

- Финансовые и моральные потери. Дополнительная моральная нагрузка на рынке здравоохранения (с асимметричной информацией) ведет к дополни­тельным финансовым потерям. Например, если пациент застраховал свое здо­ровье на все случаи, он может посещать доктора чаще, чем при ограниченном

договоре. И если у страховой компании нет возможности наблюдать за паци­ентом и отслеживать каждый его шаг (как правило, это именно так), то вы­плата по страховке окажется больше ожидаемой. Страхующая сторона может меньше заботиться о предотвращении потерь после заключения договора, чем до этого. Кроме того, страховая компания больше заинтересована иметь дело с относительно здоровыми людьми и не идти на так называемые «плохие рис­ки», т. е. страховать тяжелобольных людей, лечение которых связано с высо­кими затратами. Отбор рисков с социальной точки зрения недопустим, сни­жает социальную эффективность здравоохранения и требует вмешательства государства. Это явление можно охарактеризовать как «изъян» рынка услуг здравоохранения.

- Влияние врача и на спрос, и на предложение. Например, врачи, будучи «агентами» ЛПУ, могут назначать пациентам процедуры, соответствующие их собственным предпочтениям, а не социально-экономическим задачам меди­цинского учреждения. То, что врач одновременно выступает и со стороны спроса, и со стороны предложения медицинских услуг (ставит диагноз, а сле­довательно определяет спрос пациента на конкретную услугу, и сам же готов удовлетворить этот спрос), оказывает значительное влияние на конъюнктуру рынка услуг здравоохранения.

- Нерациональное потребительское поведение — пациент стремится полу­чить максимальный объем услуг (настоять на дополнительных и на самом деле ненужных услугах, получении дорогого лекарства и т.п.). Данный фактор уве­личивает спрос на медицинские услуги.

Говоря о необходимости развития рынка услуг здравоохранения и характе­ризуя его особенности, мы не должны забывать о главных принципах — дос­тупности и равенства в получении медицинской помощи. Это усиливает роль государства в регулировании рынка медицинских услуг.

Роль, которую рыночные механизмы могут и должны играть в социально ориентированной системе здравоохранения, остается противоречивой. Исполь­зование рыночных механизмов в здравоохранении рискует создать условия, в которых качественное медицинское обслуживание окажется недоступным, поэтому рынок услуг здравоохранения должен быть регулируемым. Государ­ство может использовать финансовые, кредитно-денежные и административ­ные методы регулирования рынка услуг здравоохранения, механизмы плани­рования и прогнозирования.

Объектами регулирования могут быть: структура лечебной сети, объемы медицинской помощи, соплатежи населения, движение трудовых, материаль­ных и финансовых ресурсов, процесс формирования рыночной среды, формы конкурентной борьбы и т.п.

Например, государство может утвердить принципы конкурентного разме­щения заказа на оказание медицинской помощи, определить правила прове­дения конкурса на заключение договоров с лечебными учреждениями.

В этих договорах могут быть отражены:

а) требование к применению стандарта медицинской помощи, на основе

которого проверяется ее качество;

б) формы отчетности, делающие затраты лечебного учреждения прозрачными;

в) обязательное регулирование процесса ценообразования;

г) порядок мониторинга степени выполнения договорных обязательств;

д) требование к ограничению монополии медицинских организаций.

В деятельности государства важна роль стратегического и текущего плани­рования. Планирование является механизмом создания единой системы здра­воохранения на всех уровнях управления. Это не отменяет рынок, а создает условия для более рационального его функционирования.

Стратегическое планирование определяет конкретные цели развития здра­воохранения и способы их достижения, объемы ресурсов — трудовых, матери­альных, финансовых. Стратегическая перспектива составляет, как правило, 8—Шлет. Стратегический план развития отрасли должен быть сбалансирован с планами регионов и муниципальных образований. Текущее планирование осуществляется на основе бизнес-плана, составляемого на менее длительный срок (1—3 года), и должно увязать объемы и структуру медицинской помощи с минимальным, но гарантированным объемом финансовых средств.

В целом использование рыночных механизмов в здравоохранении требует от государственных органов не меньшей, а большей компетентности. Это не уход государства как регулирующего органа с рынка медицинских услуг, а из­менение функций государства, перераспределение обязанностей в рамках су­ществующей структуры, децентрализация власти.

Область знаний о функционировании учреждения здравоохранения как субъекта экономических отноше­ний, рациональном использовании ограниченных ре­сурсов с целью охраны и улучшения здоровья населе­ния, а также совокупность экономических процессов, протекающих в медицинском учреждении, составляют экономику медицинского учреждения.

Конечные экономические результаты деятельности! ЛПУ во многом зависят от его экономического, научно-технического, организационного и кадрового потенциала. Экономический потенциал ЛПУ формируется под воздействием многих факторов — квалификации медицинских работников, спроса на медицинские услуги, организационно-технического уровня материальной базы, мощности медицинского учреждения, динамики основного и оборотного капитала и т.д.

Процесс производства медицинских услуг, как и любой производственный процесс, включает 4 основных элемента:

- труд — совокупность физических навыков и умственных усилий медицинских работников, применяемых при оказании услуг здравоохранения;

- средства труда — все то, что используется при производстве медицинских услуг (медицинское оборудование, аппаратура, условия труда);

- предметы труда — то, из чего складываются услуги здравоохранения (лекарственные средства и изде­лия медицинского назначения и т.д.)

- продукт труда — конечный продукт, соединяющий предмет труда и труд медицинского работника (меди­цинская услуга).

Совокупность ресурсов, используемых в финансово-хозяйственной деятельности ЛПУ, и средства обеспечения производства услуг здравоохранения — это экономические ресурсы, которые делятся на материальные, трудовые, интел­лектуальные и финансовые.

Материальные ресурсы как базовый фактор всякого производства подразде­ляются на средства труда, называемые основными фондами, и предметы труда, называемые оборотными фондами.

Основные фонды участвуют в процессе производства медицинских услуг многократно, сохраняют свою натуральную форму, переносят свою стоимость на услуги здравоохранения по частям. Учет и планирование основных фондов производится в натуральном и денежном измерении.

Денежная оценка основных фондов включает полную балансовую, восста­новительную и остаточную стоимость.

Первоначальная стоимость основных фондов — полная балансовая стоимость (С6 ) рассчитывается по формуле:

где Цс — цена основных средств, Ст — стоимость транспортировки, См — стоимость монтажа или строительных работ.

Восстановительная стоимость устанавливается во время переоценки фондов для определения денежного выражения износа медицинского оборудования (Св ).

Остаточная стоимость (С0 ) — разность между полной балансовой стоимо­стью и суммой износа основных фондов (Си ).

Основные фонды, участвуя в процессе производства длительный период (не менее 1 года) и сохраняя свою натуральную форму, постепенно изнашива­ются. Частичная утрата технико-экономических свойств и стоимости основ­ных фондов проявляется в физическом (материальном) износе (Иф ):

где Тф и Тн — соответственно фактический и нормативный сроки службы оборудования, указанные в паспорте аппаратуры.

Моральный (экономический) износ оборудования (Им ) — это старение и обес­ценивание отдельных элементов основных фондов под влиянием техническо­го прогресса. Данный показатель можно рассчитать по формуле:

И„ = (С6 -С,)/С6 х100%.

Денежное выражение физического и морального износа основных средств — это амортизация, процесс, когда часть стоимости постепенно изнашивающих­ся основных средств включается в стоимость медицинских услуг, оказывае­мых в ЛПУ.

Размеры амортизационных накоплений в процентах к балансовой стоимос­ти оборудования называются нормой амортизационных отчислений (На ), кото­рая определяется по формуле:

где С, — ликвидационная стоимость оборудования, выручка от его реализа­ции (при необходимости стоимости работ по его демонтажу).

Приведем пример расчета износа, амортизации и остаточной стоимости оборудования. Исходные данные: балансовая (первоначальная) стоимость

оборудования Сб — 128 млн руб.; нормативный срок службы Тн = 25лет

фактический срок службы Тф — 5 лет.

Физический износ (утрата в % стоимости основных фондов за фактический

срок службы) составил:

Иф = Тфн х100% = 5лет: 25 лет х 100% = 20%.

Сумма физического износа (утрата в денежном выражении стоимости основных фондов за фактический срок службы) составляет: ^

Си = Сб хИф =128млн руб. х 20% = 25,6 млн руб.

Остаточная стоимость оборудования, используемого в течение 5 лет. при

нормативном сроке эксплуатации 25 лет и первоначальной стоимости оборудования 128 млн руб. составит:

С0 = Сби = 128 млн руб.-25,6 млн руб. = 102,4 млн руб.

Нормативный % амортизации — установленный % от балансовой стоимости основных фондов, списываемый на себестоимость продукции:

На = Сб х100%/Тн хСб =128млн руб.х 100%/ 128 млн руб.х25 лет = 4% в год.

Ежегодная сумма амортизационных отчислений (Ао ):

А =Сб х Н = 128 млн руб. х4% в год = 5,12 млн руб.

В рыночных условиях переоценка основных средств ЛПУ проводится путем корректировки балансовой стоимости лечебно-диагностического оборудования на инфляционный коэффициент. Со временем оборудование может физически устаревать и требовать замены, однако с учетом индексов изменения

балансовой стоимости основных средств остаточная стоимость приборов постоянно растет. Чтобы фактическая цена оборудования совпадала с балансовой стоимостью, проводится индексация одних дорогостоящих приборов в сторону увеличения стоимости, других — в сторону ее уменьшения. В этом

случае пользуются комбинированным методом оценки: часть средств оценивают с помощью индексов, другую — с помощью прямого счета.

Оборотные средства включают денежные средства на расчетных счетах в банке, в ценных бумагах, в кассе, а также в виде долгов (дебиторская задолженность); запасы сырья и материалов (лекарственные средства и изделия медицинского назначения, продукты питания), топливо, комплектующие изделия, тару, запасные части и т.п. Иными словами, оборотные средства могут

быть выражены как в натуральной (материальной), так и в денежной (стоимостной) форме.

Общий расход материальных средств измеряется в натуральных единицах -

литрах, граммах, квадратных метрах, штуках и т.д. при этом суммарный рас ход материалов измеряется в денежных единицах (руб.). Источниками формрования оборотных средств являются: бюджетные поступления, средства ОМСВи ДМС, уставный капитал, прибыль, краткосрочные банковские ссуды, привлеченные средства других организаций.

Удельный расход ресурсов (Yp ) — расход лекарственных средств (ЛС) и из­делий медицинского назначения (ИМН) на единицу продукции (в среднем или на одну конкретную медицинскую услугу) можно рассчитать по формуле:

где V — объем Л С и ИМН (в граммах, штуках, дозах); п — количество меди­цинских услуг одного вида или общее их количество за анализируемый период.

Учет потребности медицинского учреждения в Л С, ИМН можно проводить в табличной форме (табл. 7).

Таблица 7. Расчет потребности в ЛС по подразделениям учреждения здравоохранения