РАЗРАБОТКА ПЕРЕЧНЯ ИНДИКАТОРОВ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ С СОСТОЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В БАЗАХ ДАННЫХ ПО ОЦЕНКЕ ВЛИЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ЗДОРОВЬЕ

ВВЕДЕНИЕ

Современная отечественная и международная политика в области общественного здравоохранения (область здравоохранения, занимающаяся широким кругом вопросов поддержания здоровья населения) требуют количественной оценки здоровья людей в масштабах регионов и стран. Это необходимо для грамотного выделения приоритетных проблем в области здоровья и планирования программ по здоровью населения на всех уровнях, от местного и регионального до национального и международного. Возможно, эта задача еще более актуальна применительно к т. наз. экологическому здоровью, т.е. здоровью населения в связи с состоянием окружающей среды. В этом случае постоянно возникает вопрос о влиянии параметров среды, прежде всего антропогенных загрязнений, на здоровье людей, что, естественно, требует количественного подхода.

Таким образом, возникает проблема выбора индикаторов здоровья - параметров, совокупность которых дает адекватную оценку состоянию здоровья той или иной человеческой популяции. Разумеется, нужны также и индикаторы состояния окружающей среды. Этот набор должен включать те параметры, для которых показана (или предполагается) связь с состоянием здоровья населения. Понятно, что речь идет именно о наборе индикаторов, поскольку интегральных параметров, характеризующих состояние здоровья или среды достаточно полно, не найдено.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в течение ряда лет работает над перечнями таких индикаторов. Первым ощутимым результатом был перечень индикаторов состояния здоровья населения и среды, использованный в рамках программы ВОЗ "Здоровье для всех". Эта работа получила дальнейшее развитие как в различных проектах ВОЗ, так и в национальных, региональных и местных программах оздоровления населения и среды. Следует отметить, что индикаторы "Здоровья для всех" являются отправной точкой при разработке перечней индикаторов во всех этих программах.

В последние годы особое значение придавалось унификации перечня индикаторов здоровья населения и среды в связи с назревшей необходимостью создания географических информационных систем по экологическому здоровью (HEGIS). Этой проблеме был посвящен семинар ВОЗ в Сосновице, Болгария (1995 г.). Важной вехой в этом ряду явился семинар, подготовленный Министерством здравоохранения совместно с ВОЗ и проведенный в Туле в феврале 1997 года, целью которого было выработать перечень индикаторов экологического здоровья в России, совместимый с перечнем, применяемым в европейской географической информационной системе.

Мировой опыт и результаты изучения ситуации в городах России говорят о том, что, работая над перечнем индикаторов здоровья населения в связи с состоянием окружающей среды в России, целесообразно взять за основу перечисленные выше рекомендации ВОЗ. Однако для использования внутри страны список можно несколько расширить, дополнив теми показателями, которые, может быть, не в полной мере отвечают требованию совместимости с показателями европейской геоинформационной системы, но достаточно информативны при сравнении территорий внутри страны или оценки динамики состояния здоровья населения и среды обитания в разных областях и городах. К России это относится даже в большей степени, чем к другим странам, ввиду ее большой территории и, соответственно, значительных межрегиональных различий.

Основные требования к перечню индикаторов достаточно очевидны.

  • Полнота и сбалансированность. Набор показателей должен адекватно отражать общее состояние здоровья населения, без слишком выраженного "перевеса" в сторону той или иной группы патологий, того или иного аспекта состояния среды. В соответствии с принятой сейчас доктриной ВОЗ, только целостный подход к здоровью населения, рассматривающий весь комплекс характеристик, может принести практические результаты.
  • Чувствительность. Измеряемые параметры должны статистически достоверно меняться при изменении условий (в частности, должна прослеживаться динамика этих показателей). Это также совершенно очевидное требование, учитывая прикладное значение проводимых измерений. Слишком малая вариабельность и большая "инертность" не позволили бы проводить мониторинг состояния здоровья населения и среды. Более того, желательно, чтобы разные параметры обладали сходной чувствительностью, иначе картина будет постоянно искажаться.
  • Статистическая зависимость между индикаторами здоровья и среды. Это требование связано с предыдущим. Хотя механизмы влияния окружающей среды на здоровье во многих случаях неизвестны (статистическая зависимость не означает прямой причинно-следственной взаимосвязи), только те параметры, для которых такая зависимость выявлена, могут служить индикаторами при изучении экологического здоровья.
  • Интерпретируемость. Используя показатель, мы должны хотя бы в общих чертах понимать, что именно он характеризует. В противном случае все остальные требования оказываются бесполезными.
  • Доступность и надежность данных. Это требование в наибольшей степени зависит от местных условий. Выбирая тот или иной параметр для дальнейшего изучения, мы должны быть уверены, что данные по нему регулярно собираются (по крайней мере, могут быть получены), что мы можем этим данным доверять, и что параметр измеряется по стандартной методике, т.е. данные из разных регионов сопоставимы (в идеальном случае параметр должен измеряться по методике, рекомендованной ВОЗ - тогда можно сравнивать данные по разным странам).
  • Экономичность. Поскольку сбор данных может происходить в очень широких масштабах, любой лишний показатель заметно увеличит стоимость работ. Опираясь на то, что известно об экологическом здоровье в настоящее время, надо попытаться избавиться от показателей, которые друг друга дублируют (например, жестко коррелируют друг с другом). Здесь, разумеется, мы ограничены современным уровнем знаний: не так часто можно с уверенностью утверждать, что параметры будут коррелировать друг с другом всегда и во всех ситуациях.
  • Ниже приведено заключение, выработанное отечетсвенными и зарубежными экспертами по перечню индикаторов.

    Семинар ВОЗ по информационным системам в в области здоровья населения в связи с состоянием окружающей среды Российская Федерация, г. Тула, 19-23 февраля 1997 г

    ЗАКЛЮЧЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРЕЧНЮ ПАРАМЕТРОВ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМАХ

    Информационные системы параметров здоровья населения и окружающей среды - основной инструмент для принятия решений по формированию и совершенствованию политики снижения неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды на здоровье людей.

    В соответствии с рекомендациями Второй Европейской конференции по окружающей среде и здоровью, изложенными в "Декларации действий по окружающей среде и здоровью в Европе" и "Европейском плане действий по гигиене окружающей среды", должна быть создана сеть баз данных по статистическим показателям здоровья населения и состояния среды обитания, предусматривающая возможность их использования для изучения и оценки неблагоприятного воздействия среды на здоровье людей. На семинаре обсуждались проблемы сбора данных для создания информационных систем по гигиене окружающей среды в России, пригодных для оценки здоровья населения и состояния окружающей Среды и количественного анализа влияния внешних факторов на здоровье.

    Это естественно ставит вопрос о составлении перечня индикаторов, данные по которым войдут в формируемые базы данных и информационные системы. Поэтому одной из основных задач семинара была подготовка предложений по такому базовому перечню для России.

    При составлении перечня индикаторов и обсуждении методик сбора данных участники семинара исходили, главным образом, из списка основных параметров окружающей среды и здоровья населения, рекомендованных ЕРБ ВОЗ в рамках стратегии "Здоровье для всех" (ЗДВ), рекомендаций, принятых на Семинаре ВОЗ по индикаторам качества воздуха, связанным со здоровьем населения, и их применению для оценки воздействия на здоровье в рамках HEGIS (Сосновицы, 21-23 ноября 1995 г.), а также из опыта собственных исследований участников семинара.

    Проанализировав информативность предлагаемых индикаторов с точки зрения оценки взаимосвязи параметров здоровья и окружающей Среды, надежности используемых методик сбора и обработки информации, участники совещания сформулировали в рабочих группах, а затем приняли на совместном заседании следующие заключения и рекомендации по перечню индикаторов здоровья населения и окружающей среды.

    Заключения и рекомендации по индикаторам здоровья населения:

    • 1. Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (для мужчин, женщин, городского населения, сельского населения, при рождении, в возрасте 15, 45 и 65 лет)*';
    • 2. Смертность (общие и стандартизованные показатели; смертность от злокачественных новообразований органов пищеварения, органов дыхания; от рака крови)*;
    • 3. Младенческая смертность*;
    • 4. Доля детей с массой тела при рождении меньше 2500 г*;
    • 5. Показатели физического развития детей****;
    • 6. Заболеваемость:
        • ОРЗ у детей****;
        • бронхиальная астма у детей**;
        • онкологическая заболеваемость (злокачественные новообразования
        • органов дыхания, органов пищеварения, крови, кожи)***;
        • частота врожденных пороков развития***;
        • кишечные инфекции (вспышки: возникновение заболеваний, причины;
        • данные по числу заболевших, госпитализации, смертности)*;
        • гепатит А*;
        • болезни щитовидной железы**;
        • профессиональные заболевания****.

    Примечания:

  • * показатели пригодны для использования без ограничений;
  • ' при использвании следует указывать и учитывать методику сбора данных;
  • ** данные можно использовать после проверки их совместимости
  • с аналогичными данными по другим странам;
  • *** пригодны для использования только данные из регистров;
  • **** данные полезны только для использования в России.

    Заключения и рекомендации по индикаторам качества атмосферного воздуха, питьевой воды и системы водоснабжения

    Воздух

  • 1. Основной контроль за загрязнением атмосферного воздуха в городах проводится Росгидрометом на общегосударственной сети наблюдений. Данные о концентрациях загрязняющих веществ в целом по стране обобщаются в отделе мониторинга загрязнения атмосферы Главной Геофизической Обсерватории им.Воейкова и публикуются в ежегодниках "Состояние загрязнения атмосферы в городах на территории России".

    Территориальные центры Госсанэпиднадзора проводят контроль за загрязнением атмосферного воздуха, в основном осуществляя подфакельные наблюдения. Результаты исследований обобщаются в ежегодных отчетах службы (статистическая форма N 18).

    Кроме того, в ряде городов созданы центры мониторинга при городских администрациях. Информация из этих центров накапливается в городах и на федеральный уровень не поступает.

    По данным Росгидромета мониторингом качества атмосферного воздуха охвачено 284 города России. Данные мониторинга показывают, что 66 млн. человек живут в городах с загрязнением воздуха, превышающим действующие нормы (ПДК). Из них 40 млн. человек живут в условиях значительного загрязнения воздуха.

    По данным территориальных центров Госсанэпиднадзора 9% проб атмосферного воздуха не соответствуют гигиеническим нормативам, в том числе 13,5% по взвешенным в-вам, 10% по окиси углерода, 13% по окислам азота и 19% по бенз/а/пирену.
  • 2. Существующая система мониторинга качества воздуха основана на кратковременных (20 мин.) измерениях на стационарных и подфакельных постах три раза в сутки (а сейчас даже два раза в сутки) максимально разовых концентраций. Это делает проблематичным определение среднесуточных уровней загрязнений. Чтобы проверить, может ли существующая система измерений уровня загрязнений (3 раза в сутки по 20 мин.) использоваться для оценки среднесуточных уровней, необходимо провести статистический анализ имеющихся данных непрерывных измерений на как можно больших выборках (м.б. на пилотных проектах).
  • 3. На консультативной встрече ЕРБ ВОЗ в Сосновицах (ноябрь 1995) были приняты рекомендации по индикаторам загрязнения атмосферного воздуха для стран - членов ВОЗ. Были отмечены ограничения системы мониторинга, используемой в России: существующая в России система мониторинга качества воздуха создавалась с учетом необходимости контроля максимально разовых концентраций с помощью ПДК. Было бы полезным использовать рекомендации, выработанные в Сосновицах, при сборе, обработке и анализе данных по качеству воздуха. Однако сегодняшняя финансовая ситуация такова, что изменить сеть мониторинга с тем, чтобы измерять среднесуточные концентрации, практически невозможно.
  • 4. Целесообразно на местном уровне установить приоритетные загрязнения атмосферного воздуха для последующего систематического измерения, а также количество населения, подвергающегося вредным воздействиям.
  • 5. Правомерность использования тех или иных обобщенных индексов загрязнения атмосферного воздуха требует дальнейшего изучения.
  • 6. На консультативной встрече ЕРБ ВОЗ в Сосновицах (ноябрь 1995) было отмечено специфическое влияние на здоровье населения показателя PM10. В России измеряется только общая концентрация взвешенных частиц (TSP). Необходимо рассмотреть целесообразность измерения PM10 в России.
  • 7. Необходимо расширить мониторинг концентраций радона в закрытых жилых и производственных помещениях. Уровень концентраций радона должен измеряться с учетом количества людей (и доли их от общего числа обследованных), подвергающихся воздействию разных концентраций радона (<100 Бк/куб.м, 100-200 Бк/куб.м, >200 Бк/куб.м). Эта информация должна быть доступна любым пользователям.

    Качество воды и системы водоснабжения.

  • 8. Контроль за качеством воды и системой водоснабжения проводится территориальными центрами Госсанэпиднадзора (результаты контроля обобщаются в статистической форме № 18), а также службами природоохранных ведомств Росгидромета и Госкомприроды РФ (обобщаются в статистической форме “2ТП-водхоз”).

    По оценке территориальных центров Госсанэпиднадзора около 50% населения России снабжаются водой, не соответствующей гигиеническим нормативам.
  • 9. В качестве основы для оценки качества воды и водоснабжения можно использовать индикаторы, рекомендуемые ВОЗ в рамках стратегии "Здоровье для всех" (ЗДВ). Были рассмотрены следующие индикаторы по водоснабжению и качеству питьевой воды:
      • 9а (ЗДВ; 20.12.) Процент населения, системы водоснабжения которого подвергаются на регулярной основе проверке качества, отдельно для городских и сельских районов.
      • 9б (ЗДВ; 20.7). Количество людей (и их доля от общего населения), чьи жилища подключены к системе водоснабжения, отдельно для городских и сельских районов. Следует учитывать отдельно централизованную и децентрализованную системы водоснабжения.
      • 9в (ЗДВ; 20.8.) Количество людей (и их доля от общего населения), пользующихся водой из случайных, неконтролируемых источников.
      • 9г (ЗДВ; 20.9.) Количество людей (и их доля от общего населения), чьи жилища подключены к системе водоснабжения, находящейся на постоянном обслуживании, без каких-либо ограничений, на протяжении всего года (за исключением случаев аварий и ремонтных работ).
      • 9е (ЗДВ; 20.10.) Доля источников водоснабжения (поверхностных и подземных), вода которых соответствует национальным стандартам.
      • 9ж (ЗДВ; 20.11.) Доля массивов рекреационных вод, удовлетворяющих национальным стандартам/нормативам (по данным из статистической форме N 18 "Состояние водных объектов в местах водопользования населения"; количество постоянных створов, отвечающих гигиеническим нормативам)
      • 9з (ЗДВ; 20.1). Количество людей (и их доля от общего населения), проживающих в условиях обеспеченности канализационно-очистными системами, септиками или другими санитарно-гигиеническими средствами удаления сточных вод, отдельно для городских и сельских районов.
  • 10. Для оценки количества людей (и их доли от общего населения), системы водоснабжения которого удовлетворяют стандартам/нормативам качества, применяемым при систематическом контроле, отдельно для городских и сельских районов, рекомендуется использовать фрагмент статистической формы N 18, подтабличной строки табл.1 раздела "Хозяйственно-питьевое водоснабжение", в котором содержится информация о соответствии гигиеническим нормативам по санитарно-химическим и микробиологическим показателям проб водопроводной сети; было бы очень важно дополнить эти данные количеством населения, использующего исследованную воду.
  • 11. Рекомендовано подготовить (ВОЗ с участием экспертов из ННГ) критерии для составления перечня приоритетных индикаторов качества воды, отражающих риск для здоровья.

    Примечание к документу:

    Бильтховенское отделение ЕРБ ВОЗ проводит консультации с Минздравом России по сопоставимости данных по основным индикаторам с данными, включенным в европейскую Географическую информационную систему по окружающей среде и здоровью (HEGIS), а также согласовывает порядок передачи данных.

    Абросимова Ю.Е. Ушаков В.П. 1998 (C)