Влияние здравоохранения на состояние общественного здоровья населения

Социально-экономический кризис истекшего десятилетия оказал серьезное воздействие на состояние здоровья населения России. Важной особенностью влияния этого кризиса явилась ступенчатость, выражающаяся в том, что после нарастания негативных социально-экономических изменений 1987-1993 гг. резко возросли показатели заболеваемости и смертности, которые вплоть до 1998 г. сохранялись на высоком уровне.

Тяжесть социально-экономического кризиса обрушилась прежде всего на трудоспособное население страны, показатели смертности среди которого возросли в несколько раз. Резко возросла смертность от травм и внешних причин, которые выходят за пределы ответственности здравоохранения и являются предметом внимания социальных служб и правоохранительных органов (убийства, самоубийства, ДТП, случайные отравления алкоголем и т.п.). Возросла смертность в результате травм и отравлений, в том числе за счет случайных отравлений алкоголем, за счет убийств и самоубийств. Произошел рост смертности от туберкулеза. Это отбросило страну на 70 лет назад.

Все это свидетельствует о необходимости значительно большего влияния здравоохранения на состояние здоровья населения с целью исправления складывающейся в стране ситуации, так как параметры и тенденции демографического развития и состояния общественного здоровья не отвечают стратегическим интересам Российской Федерации и представляют угрозу ее национальной безопасности. Очевидно, что основные усилия в этой области должны быть направлены на снижение смертности от таких неестественных причин, как производственный и бытовой травматизм, убийства на бытовой почве и транспортные несчастные случаи, алкогольные и прочие отравления, на сокращение преждевременной смертности от болезней системы кровообращения и новообразований в трудоспособных возрастах, снижение младенческой и детской смертности, усиление борьбы с болезнями социального характера.

В этих условиях появляется практически достижимая модель характера благоприятных перемен и оптимизации структуры здоровья населения страны. Сам факт наличия таких разработанных с участием клиницистов достижимых уровней и причин смерти в качестве ориентирующих показателей заставляет провести то же в регионах, выявить причины отличий от предложенной в стране модели или начать действовать на уже известные в регионе, определяющие потери здоровья факторы.

В то же время анализ существующего положения, несомненно, свидетельствует о двух негативных тенденциях, которые имеют место в здравоохранении. Прежде всего, повсеместное внедрение недостаточно подготовленных рыночных механизмов в стране, и в здравоохранении в частности, вызвало угрозу чрезмерной коммерциализации медицинской помощи и уже приводит к сокращению ее доступности для менее обеспеченных слоев населения. И, во-вторых, в последние годы во все большей степени наблюдается территориальные различия в ресурсообеспеченности и показателях деятельности системы лечебно-профилактической помощи. Отклонение от средних величин таких показателей, как обеспеченность врачами, средним медицинским персоналом, койками, число дней работы койки в году, средняя продолжительность лечения, число посещений, составляет двух-трехкратную достоверную разницу, что не может не вызвать тревоги по поводу возможностей обеспечения равнодоступной медицинской помощи населения страны.

Проблемы снижения смертности и снижения заболеваемости населения должны решаться на основе знания социально-экономической структуры населения с учетом углубляющейся дифференциации общества. Социологические опросы, которые были проведены сотрудниками Института общественного здоровья РАМН за последние годы, достаточно убедительно свидетельствуют о том, что разрыв в оказании медицинской помощи между различными социальными слоями населения продолжает нарастать. Социальный градиент в формировании здоровья населения подтверждается при рассмотрении контингентов лиц с конкретными заболеваниями. Так, заболевания сосудов мозга, гипертоническая болезнь, болезни системы пищеварения в 1,5-2 раза чаще поражают людей, имеющих низкий уровень жизни. Среди неимущей категории населения доля лиц, отмечающих у себя болезни почек и хронических бронхит, в 6 раз выше, чем среди состоятельной категории граждан. Низкий уровень жизни является фактором, способствующим возникновению и развитию болезни.

В международной практике решения проблем здоровья наиболее испытанным путем является реформирование здравоохранения и повышение его вклада в социально-экономическое развитие страны. Ведущими, как правило, являются меры охраны здоровья населения и действия здравоохранения по предупреждению и снижению младенческой, материнской смертности и снижению показателей преждевременных потерь от таких основных для всего населения причин, как инсульт, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования, травмы. Опыт показывает, что резервы по результатам национальных программ достигают 35-40% снижения этих показателей и обеспечения их устойчивого поддержания при дальнейшей медико-профилактической поддержке. Анализ мировой практики свидетельствует о том, что подобно иммунопрофилактике в борьбе с эпидемическими болезнями повышение качества медицинской помощи становится одним из важнейших условий снижения определяющих здоровье населения преимущественно хронически протекающих болезней и снижения смертности от этих причин. Здоровье населения все чаще становится основой для решения вопросов охраны и укрепления здоровья, управления здравоохранением, определения потребностей населения в различных видах медицинской помощи.

В то же время декларативность государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, их несбалансированность с имеющимися финансовыми ресурсами при росте соплатежей населения, приводят к снижению доступности и качества медицинской помощи для значительной части населения. Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей в получении медицинской помощи соответствующего качества для различных социальных групп. В стране две трети объемов массовой медицинской помощи оказывается на уровне муниципальных образований, в собственности которых находятся до 80% всех лечебно-профилактических учреждений.

Удовлетворенность населения высокотехнологичными видами медицинской помощи (или их доступность) составляет от 12 до 20% по различным ее видам. Так, например, потребность в эндопротезировании крупных суставов – 300 тыс. операций в год, тогда как в настоящее время имплантируется только около 20 тыс. искусственных суставов, что составляет 6,7% от необходимого уровня.

Доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи составляет лишь 30%. С каждым годом этот показатель уменьшается. Основой оказания медицинской помощи по-прежнему остаются помощь в стационарах больниц и диспансеров. Достаточно сказать, что ежегодно госпитализируются свыше 30 млн человек населения. И их число продолжает расти. Уровень госпитализации населения уже вырос до 21,5%. Увеличение числа госпитализированных потребовало дополнительно более 20 тыс. больничных коек. Рост числа госпитализированных свидетельствует о недостаточно эффективной работе первичного звена здравоохранения.

Несмотря на то что в последнее десятилетние в России число больничных коек с круглосуточным режимом работы сократилось с более чем 130 коек на 10 тыс. населения до 100, этот показатель по-прежнему остается одним из самых высоких в мире. В условиях ограниченных финансовых ресурсов, когда стационарная помощь является наиболее ресурсозатратной, возникает вопрос, нужно ли иметь такую сеть стационаров, если к тому же, по заключениям экспертов, до трети больных госпитализируется без достаточных на то показаний.

Дифференциация коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса, более широкое использование стационарзамещающих технологий, как в поликлиниках, так и в больницах, обеспечение преемственности в работе учреждений здравоохранения и социального обеспечения позволит более целенаправленно и эффективно использовать дорогостоящий коечный фонд стационаров.

Таким образом, реструктуризация здравоохранения направлена на преодоление структурных диспропорций, более эффективное использование ресурсов, совершенствование организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения, определение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в пределах имеющихся финансовых средств. К сожалению, порой медицинские работники и даже организаторы здравоохранения не до конца понимают суть реструктуризации, сводя ее лишь к снижению числа госпитализаций.

Инициатива Президента Российской Федерации В. В. Путина относительно удвоения валового внутреннего продукта (ВВП) страны в течение десятилетнего периода, по нашему мнению, убедительно свидетельствует об однозначном выборе политическим руководством страны курса на поэтапное преобразование России в развитую страну в среднесрочной перспективе. В то же время сравнительный экономико-статистический анализ макроэкономических расходов на здравоохранение в Российской Федерации и в странах – лидерах мировой экономики свидетельствует о значительном отставании России.

Недофинансирование медицинской помощи населению из государственных источников влечет за собой увеличение расходов на здравоохранение из личных средств граждан, а следовательно, подмену бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами и сокращение объемов гарантированных государством конституционных прав граждан в сфере здравоохранения.

По оценке Федеральной службы государственной статистики, в 2004 г. расходы населения на здравоохранение составили 290,8 млрд руб. или 37,7% совокупных средств, израсходованных государством и населением на здравоохранение.

По расчетам специалистов (В. О. Флек и др.) установлено, что чем выше расходы государства на бесплатную медицинскую помощь, тем ниже расходы из личных средств населения на здравоохранение. Так, в субъектах Российской Федерации с высоким уровнем реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, расходы граждан из личных средств составили до 30% от всех расходов на здравоохранение, в то время как в территориях с низким уровнем реализации территориальных программ государственных гарантий этот показатель составил более 50%.

Неформальные расходы, как известно, носят вынужденный характер, противоречат Конституции Российской Федерации и представляют собой фактическое перекладывание на плечи населения значительной части бремени расходов государства на здравоохранение в условиях его хронического недофинансирования.

Существующее нормативно-правовое регулирование правил предоставления платных медицинских услуг населению государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями несовершенно. Имеются нерешенные проблемы в ценообразовании и использовании доходов медицинских организаций, полученных в результате их предпринимательской деятельности. В России еще только предстоит создать гибкую систему государственного регулирования, предписывающую всем участникам производственного процесса достаточно стабильные “правила игры” и осуществляющую при необходимости перераспределение валового внутреннего продукта.

Учитывая изложенное, представляется возможным обозначить основные проблемы здоровья населения, стоящие перед здравоохранением, задачи органов управления здравоохранением и основные направления развития здравоохранения России на перспективу. Наиболее актуальные:

- разработка и внедрение оптимальной структуры собственности и оптимального государственного, общественного и частного сектора в здравоохранении;

- развитие и совершенствование медицинского страхования, в особенности добровольного;

- дальнейшее укрепление и развитие первичного звена системы здравоохранения, в т.ч. путем внедрения врача общей практики;

- укрепление служб охраны здоровья матери и ребенка и работающего населения (развитие промышленного здравоохранения);

- создание в здравоохранении единой системы законов прямого действия, соответствующей принципам международного законодательства;

- дальнейшее совершенствование технической базы здравоохранения;

- разработка и внедрение единых общероссийских стандартов, приближенных к международным;

- развитие стратегического управления, менеджмента и планирования на всех уровнях;

- широкая информированность населения по санитарно-гигиеническим и медицинским вопросам.