АСТМА СЕРДЕЧНАЯ

АСТМА СЕРДЕЧНАЯ — приступ удушья, развивающийся в результате острой левожелудочковой недостаточности сердца. Сердечная астма, как правило, осложняет течение гипертонической болезни, атеросклеротического кардиосклероза, инфаркта миокарда, митрального и аортального порока сердца; может встречаться и при сифилитическом поражении сердечно-сосудистой системы, миокардите, остром и хроническом нефрите. В сложном патогенезе сердечной астмы важнейшую роль играют острая слабость левого желудочка либо механическое препятствие оттоку крови на уровне левого предсердножелудочкового отверстия при сохранной сократительной функции правого желудочка, продолжающего энергично нагнетать кровь в легочную артерию. Важными патогенетическими факторами являются рефлекторный спазм бронхов, выпотевание в просвет бронхов серозной жидкости (при наличии застоя), а также острое нарушение кровоснабжения центральной нервной системы и раздражение дыхательного центра. Различное сочетание всех этих факторов определяет особенности клинической картины приступа.

Приступ сердечной астмы начинается обычно ночью: больной просыпается от мучительного удушья, которое сопровождается страхом смерти. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного: он не может лежать, а потому вскакивает, опирается на подоконник, стул. Тяжелые сердечные больные, будучи не в силах, подняться с постели, сидят, спустив ноги, опираясь руками о кровать. На лице застывает страдальческое выражение, больной возбужден, ловит ртом воздух; кожа лба, шеи, спины покрыта каплями пота. При длительном приступе бледность, иногда с сероватым оттенком, сменяется синюшностью. Голова больного наклонена вперед, мышцы плечевого пояса напряжены, надключичные ямки сглажены, грудная клетка росширена, межреберья втянуты, на шее видны набухшие вены.

Дыхание, как правило, учащенное; затруднены вдох и выдох. Кашель сухой или с мокротой, которая иногда бывает обильной, жидкой или с примесью крови. В легких выслушиваются влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах; нередко отмечаются и свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха (спазм бронхов). Характерно непостоянство изменений в легких: перкуторный звук, дыхание и особенно характер, звучность и количество хрипов на одном и том же участке на протяжении приступа нередко меняются. Пульс учащен, артериальное давление (которое в начале приступа часто повышено) падает, сигнализируя о присоединении коллапса.

Выслушивание сердца во время удушья затруднено из-за шумного дыхания и обилия хрипов. Обычно определяются глухость тонов сердца, иногда ритм галопа, экстрасистолия или мерцательная аритмия. Продолжительность приступа — от нескольких минут до многих часов. В легких случаях больной, проснувшись от удушья, садится в постели или встает, открывает окно и через несколько минут приступ заканчивается без лечения. При тяжелом течении сердечной астмы приступы удушья возникают иногда по нескольку раз в сутки, продолжительны, купируются только применением всего комплекса терапевтических мероприятий. Иногда приступ не поддается лечению, затягивается, состояние больного становится крайне тяжелым; лицо синюшное, пульс нитевидный, давление низкое, дыхание поверхностное, больной принимает более низкое положение в постели; возникает угроза смерти больного от коллапса или истощения дыхательного центра. Более частой причиной смерти является осложнение приступа сердечной астмы отеком легкого, при котором выпотевание жидкости в просвет альвеол и сдавление мелких бронхов отечной интерстициальной тканью легкого приводят к резкому нарушению газообмена в легких и асфиксии.

Прогноз определяется не только течением приступа, но и в еще большей степени — основным заболеванием, осложнившимся приступами удушья. Чаще прогноз неблагоприятный, однако строгое соблюдение режима и правильное лечение позволяют некоторым больным в течение нескольких лет сохранять относительно удовлетворительное состояние и даже работоспособность.

Дифференциальный диагноз проводят с бронхиальной астмой, а также с одышкой при уремии, медиастинальном синдроме, при истерии и приступом удушья при остром стенозе гортани. В тех случаях, когда приступ сердечной астмы протекает со вторичным спазмом бронхов, повышенной секрецией их слизистой оболочки (свистящее дыхание и вязкая мокрота, данные аускультации, характерные для бронхиальной астмы), решающее значение приобретают данные анамнеза: для бронхиальной астмы характерно возникновение заболевания в молодом, иногда в детском, возрасте, наличие хронического бронхита, повторных пневмоний в анамнезе, для сердечной астмы — картина прогрессирующего сердечного заболевания, на фоне которого возник приступ удушья. В отличие от отека легких приступ сердечной астмы протекает без клокочущего дыхания, выделения обильной розовой пенистой мокроты; при выслушивании нет такого большого количества влажных хрипов над всеми участками легких; дифференциальный диагноз этих состояний менее существен ввиду их близости и общих принципов лечения.

Неотложная помощь должна быть направлена на понижение возбудимости дыхательного центра и разгрузку малого круга кровообращения. Вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина (или 2% раствора пантопона) в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина, который предотвращает рвоту, возникающую у многих больных от морфина, и снимает спазм мускулатуры бронхов; вместо атропина при выраженной тахикардии (свыше 100 ударов в минуту) лучше ввести пипольфен, димедрол или супрастин — 1 мл внутримышечно). При низком артериальном давлении вместо морфина (пантопона) лучше ввести подкожно 1 мл 2% раствора промедола и одновременно камфору, кофеин. При выраженном коллапсе, а также при нарушении ритма дыхания (дыхание типа Чейна—Стокса), истощении дыхательного центра (дыхание становится поверхностным, менее частым, больной принимает более низкое положение в постели) морфин вводить не следует. Осторожность требуется и в тех случаях, когда характер приступа неясен (не исключена бронхиальная астма).

Прямым средством разгрузки малого круга является кровопускание. Его применение обязательно при выраженном застое в легких и тем более при отеке легких. Обычно для достижения быстрого эффекта достаточно выпустить 200— 300 мл крови.

Кровопускание противопоказано при низком артериальном давлении. В этом случае, а также при необходимости повторных кровопусканий или при затруднениях технического порядка (плохо выражены поверхностные вены) можно наложить жгуты на конечности, сдавив вены, но не артерии (пульс должен пальпироваться). Держать жгуты более получаса не следует, снимать их надо не сразу, а поочередно — с перерывами в несколько минут, чтобы избежать резкого возрастания притока крови к сердцу.

Противопоказания к наложению жгутов. отечность конечностей, тромбофлебит, геморрагический диатез, приступ стенокардии или инфаркт миокарда.

Следующим неотложным мероприятием, которое следует проводить практически во всех случаях сердечной астмы (если пульс не реже 60 в минуту и больной не получает препаратов наперстянки), является внутривенное медленное (минимум в течение 3 мин) введение 0,5 мл 0,05% раствора строфантина (или 1 мл 0,06% раствора коргликона) с 20 мл 40% раствора глюкозы. Если больному показано кровопускание, то после него через ту же иглу вводят строфантин. В одном шприце со строфантином в большинстве случаев целесообразно ввести 0,24 г эуфиллина (0,5 мл строфантина, 10 мл 2,4% раствор эуфилина и 10 мл 40% раствора глюкозы). Эуфиллин является средством выбора при астматическом приступе со смешанными признаками сердечной и бронхиальной астмы (введение морфина опасно) и при митральном стенозе, когда введение строфантина часто неэффективно.

Не следует вводить эуфиллин при низком артериальном давлении.

Чтобы уменьшить явления застоя в легких, внутривенно вводят 40 мг лазикса (фуросемида) или 50 г урегита (этакриновой кислоты). Менее предпочтительны ртутные мочегонные (новурит или меркузал по 1 мл внутримышечно), так как их действие проявляется медленнее. При некоторых приступах сердечной астмы у больных гипертонической болезнью, атеросклеротическим кардиосклерозом эффективным оказывается нитроглицерин.

Все лечебные мероприятия проводят на фоне длительной кислородотерапии. Сочетание приступа удушья с коллапсом, гипертоническим кризисом, острым инфарктом миокарда, возникновение отека легкого требуют соответствующего энергичного лечения. При угнетении дыхательного центра вводят лобелии, кордиамин, камфору.

Во время приступа больному необходим максимальный покой. Он нетранспортабелен; неотложная помощь осуществляется на месте. Если вызвать врача нельзя, а купировать приступ не удается, требуется немедленная госпитализация, осуществляемая по всем правилам перевозки больного инфарктом миокарда. После окончания приступа вопрос о госпитализации решается в зависимости от общего состояния больного.

Профилактика. Лечение основного заболевания, включающее охранительный режим, ограничение соли и жидкости, применение сердечных и мочегонных средств; больной подлежит диспансерному наблюдению.