Прогрессирующая близорукость: причины, классификация, лечение.

Прогрессирующая близорукость - это любой вид близорукости, характеризующейся ухудшением зрения вдаль. Существуют данные о том, что истинной близорукости предшествует так называемая ложная (псевдо-) близорукость. Это состояние, при котором наблюдается более или менее быстрое и выраженное падение остроты зрения вдаль вследствие спазма, или напряжения, аккомодации. Однако после снятия спазма с помощью циклоплегических средств (атропин, скополамин, гоматропин) зрение вновь восстанавливается до нормального, а при рефрактометрии выявляется или эмметропия, или даже дальнозоркость.

Всегда следует дифференцировать истинную близорукость от ложной.

Причины прогрессирующей близорукости

В последние десятилетия близорукость (миопия) чаще стала развиваться у дошкольников, у которых в процессе воспитания была большая зрительная нагрузка в сочетании с малоподвижным образом жизни, несовершенством питания и ослаблением организма вследствие частых болезней (тонзиллиты, кариес зубов, ревматизм и др.). Среди учащихся 1—2-х классов близорукость встречается у 3—6%, 3—4-х классов — у 6%, 7—8-х классов — у 16% и в 9—10-х — более чем у 20%. Выраженная (высокая, далеко зашедшая) близорукость дает свыше 30% сла-бовидения и слепоты от всех глазных заболеваний, она является преградой к выбору многих профессий.

Социальные, гигиенические и географические аспекты этой важной проблемы, значение повышенных зрительных нагрузок и многие другие факторы известны и изучаются с давних пор.

В каждой стране, каждом городе и сельской местности, каждом доме и семье существуют и некоторые «свои» причины прогрессирующей близорукости. Так, в Японии, занимающей ведущее место по распростра­ненности близорукости, основное значение придается традиционно однообразной пище и широко распространенному искусственному освещению учебных заведений. Увеличение частоты близорукости идет с юга на север, что обусловлено и уровнем инсоляции, и особенностями пищевого рациона. В городах людей, страдающих близорукостью, больше, чем на селе; в специализированных школах их больше, нежели в общеобразовательных; у физически инфантильных детей близорукость встречается чаще, чем у зани­мающихся физической культурой и спортом, особенно плаванием. Устранение факторов, неблагоприятных для функционирования глаз, как показывает опыт многих крупных городов, уменьшает не только прогрессирование, но и появление близорукости.

Эти данные свидетельствуют о том, что наследственные факторы, определяющие возникновение и прогрессирование близорукости, не являются фатальными. Нельзя игнорировать влияние среды и этим оправдывать свое бездействие.

В механизме развития близорукости, возникающей в период детства, выделяют три основных звена:

- зрительная работа на близком расстоянии (ослабленная аккомодация);

- отягощенная наследственность;

- ослабление склеры — нарушение трофики (внутриглазного давления).

Следовательно, по преобладанию тех или иных причин развития близорукость можно условно подразделить на аккомодативную, наследственную и склеральную. Прогрессирование каждой из этих форм близорукости постепенно ведет к необратимым морфологическим изменениям глаз и выраженному снижению остроты зрения, которое нередко мало или совсем не улучшается под влиянием оптической коррекции.

Основной причиной этого является значительное удлинение оси глаза: вместо 22—23 мм она достигает 30—32 мм и более, что определяется с помощью эхоофтальмографа. Если близорукость прогрессирует в течение года менее чем на 1,0 дптр, то ее условно считают доброкачественной, а если увеличение составляет 1,0 дптр и более, — злокачественной. Однако дело не только в прогрессировании, но и в величине и изменениях во внутриглазных структурах (стекловидное тело, хориоидея, сетчатка, зрительный нерв).

Большое растяжение глаз при близорукости приводит к тому, что глазная щель оказывается расширенной, в результате чего создается вид некоторого пучеглазия. Склера истончается, особенно в области прикрепления латеральных мышц и около края роговицы. Это можно определить невооруженным глазом по синеватому оттенку роговицы вследствие просвечивания сосудистой оболочки, а иногда и по наличию передних стафилом склеры. Растягивается и истончается также роговица. Углубляется передняя камера глаза. Могут возникать слабый иридодонез (дрожание радужки), деструкция, или разжижение, стекловидного тела. В зависимости от генеза и величины близорукости возникают изменения глазного дна.

Необходимо различать следующие изменения: околодисковые световые рефлексы, мио-пические конусы, истинные стафиломы, изменения в области пятна сетчатки, кистевидные дегенерации сетчатки, отслойку сетчатки.

Миопические конусы большей частью возникают в результате растяжения склеры и атрофии слоя пигментного эпителия вблизи диска. Стафиломы, или истинные выпячивания заднего отдела склеры, обычно бывают признаком весьма высокой величины близорукости.

Наиболее грозные изменения дегенеративного и атрофического характера при высокой близорукости происходят в области пятна сетчатки. В результате растяжения заднего отрезка глазного яблока в нем образуются трещины сосудистой оболочки в виде желтоватых или беловатых полосок, а затем появляются белые полиморфные, часто сливающиеся очаги с разбросанными глыбкамн и скоплениями пигмента.

При развитии патологических изменений в области пятна сетчатки у больных отмечаются метаморфопсии (искажение формы и размеров видимых предметов), ослабление зрения, приводящее в конце концов к сильному снижению, а иногда к почти полной потере центрального зрения.

Прогрессирующая близорукость сопровождается патологическими изменениями и на крайней периферии глазного дна в виде кистевидной дегенерации сетчатки, а затем множественных мелких ее дефектов щеле-видной, овальной или круглой формы. Изменения в стекловидном теле обусловливают дополнительные возможности для возникновения отслойки сетчатки.

Высокая близорукость может изредка обнаруживаться у новорожденных. Такая близорукость является или наследственной, или врожденной. Последняя развивается в результате заболеваний или недоразвития в антенатальном периоде и чаще встречается у детей, перенесших легкую форму ретро-лентальной фиброплазии. Обычно эта близорукость плохо поддается оптической коррекции.

Классификация прогрессирующей близорукости

Для оценки тяжести миопического процесса целесообразно пользоваться классификацией, в основу которой положены критерии, разработанные в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмголъца (Э.С. Аветисов) и лингвистически и количественно-морфологически уточненные кафедрой детской офтальмологии РГМУ (Е.И. Ковалевский).

На основе данной классификации диагноз может быть сформулирован с учетом выявленных изменений со стороны каждого из глаз, например, следующим образом: близорукость обоих глаз средняя, изометропиче-ская, быстро прогрессирующая, склеральная, развитая, второй степени. При наличии у ре­бенка такого диагноза для профилактики дальнейшего прогрессирования близорукости показана операция — одномоментная двусторонняя склеропластика. Врач общей практики (семейный врач) может ограни­читься таким, например, диагнозом, как «близорукость правого глаза средняя, левого глаза — высокая».

Профилактика

Для предотвращения прогрессирующей близорукости необходимо следующее:

- предупреждение развития близорукости среди подрастающего поколения (первичная профилактика);

- задержка прогрессирования уже возникшей близорукости (вторичная профилактика).

Большинство мероприятий индивидуальной профилактики близорукости или ее прогрессирования должно быть направлено на улучшение режима и условий занятий и отдыха детей. Только правильное распределение занятий и отдыха в течение дня в соответствующих норме санитарно-гигиенических условиях, отведение достаточного времени для прогулок и занятий спортом, нормального сна создают оптимальные условия для работы органа зрения детей, благотворно влияют на организм и являются мерами профилактики близорукости.

Профилактику близорукости следует начинать с выяснения наследственной предрасположенности и определения клинической рефракции у детей до года. В целях дифференцированного подхода к воспитанию ребенка с учетом состояния его рефракции имеет смысл разделить детей на две группы:

- дети с отягощенной по близорукости наследственностью вне зависимости от выявленной величины и вида рефракции; дети с врожденной близорукостью; де-ти-эмметропы;

- дети с дальнозоркой рефракцией без отягощенной по близорукости наследственности. Это так называемые группы профилактики (группы риска). Списки этих групп офтальмологи ежегодно в июле— августе должны передавать в детские сады и школы.

Дети первой группы должны воспитываться со значительным ограничением зрительной работы, но с увеличением нагрузки на слуховой анализатор; кроме того, занятия должны проводиться в помещениях с преимущественно естественной освещенностью.

Дети второй группы могут воспитываться и заниматься зрительной и физической работой в соответствующих норме санитарно-гигиенических условиях без каких-либо специальных ограничений и рекомендаций.

Очень важно уже в раннем дошкольном возрасте выработать у детей правильный «рефлекс чтения» (игрушки, картинки, буквы должны располагаться не ближе 30 см от глаз). В противном случае неосознанно развивается рефлекс «склоненной головы», что способствует возникновению и близорукости, и сколиоза. Для выработки «рефлекса чтения» применяются различные приспособления.

В связи с этим в дошкольных учреждениях целесообразно делить каждую возрастную группу детей на 2 подгруппы, а в школах формировать по такому же принципу подгруппы риска по близорукости во всех классах, начиная с первого; детей, составляющих «миопическую» группу, размещают ближе к окнам и в передней половине класса, а «гиперметропическую» — на задних рядах и ближе к стене.

У всех детей необходимо ежегодно проверять остроту зрения, а при показаниях — и клиническую рефракцию. Кроме того, следует следить за правильной посадкой детей во время рисования, лепки, чтения как дома, так и в детских садах и школах, а также — за правильностью освещения.

Особенное внимание необходимо уделять детям с так называемым спазмом (напряжением) аккомодации, когда развивается ложная близорукость. «Разрешения» спазмов аккомодации добиваются с помощью специальных упражнений в сочетании с закапыванием лекарственных препаратов (раствор сульфата атропина, мезатон и др.), а также методами рефлексотерапии. Благоприятные результаты достигаются у этой группы детей во время оздоровления в специализированных лагерях отдыха в период летних каникул. Организация работы этих лагерей отдыха входит в обязанности офтальмологов, педиатров, а также преподавателей школ.

Несколько простых советов по профилактике близорукости

Если человек вынужден длительно заниматься или читать, необходимо делать между 40-минутными занятиями 5—10-минутные перерывы. При чтении желательно, чтобы книга не лежала на столе, а стояла на подставке.

При зрительной утомляемости следует несколько раз в день по 2—3 мин проделывать простое упражнение с меткой на стекле. Встать перед окном, предварительно поместив на стекло маленькую бумажную метку. Посмотреть на нее, затем перевести взгляд на какой-нибудь предмет за стеклом, задер­жать на нем взгляд в течение нескольких секунд. Затем опять посмотреть на метку на стекле и снова вдаль. Повторить это упражнение несколько раз.

Еще одно простое упражнение: голова зафиксирована так, чтобы могли двигаться только глаза. В вытянутой руке — карандаш. По широкой амплитуде он многократно двигается вправо, влево, вверх, вниз. Нужно непрерывно следить за ним глазами.

Эти упражнения не займут много времени, но помогут снять зрительное напряжение и предотвратить возникновение спазма аккомодации, миопии.

Следует помнить о занятиях спортом, рациональном питании, хорошем настроении.

Лечение прогрессирующей близорукости

Лечение миопии, как и любого заболевания, зависит от многих факторов и подразделяется на два основных метода.

I. Консервативный (ношение очков, правильный режим зрительной работы, режим питания, профилактические упражнения для снятия усталости глаз).

II. Хирургический. У детей миопия прогрессирует стремительно, поэтому очень важно начинать ее лечение как можно раньше (оптимальная коррекция, рацион питания, упражнения для спазма аккомодации, правильный режим зрительных нагрузок). Школьнику целесообразно проверять свое зрение 2 раза в год: в летние и зимние каникулы.

В первую очередь близорукому человеку необходимо подобрать очки. К сожалению, они не в состоянии остановить развитие настоящей миопии, но способны избавить глаз от напряжения зрения при взгляде вдаль, а следовательно, и от дальнейшего быстрого ухудшения зрения. Таким образом, очки являются не только средством для улучшения зрения, но и терапевтическим средством. В наше время существует еще один метод улучшения зрения — контактные линзы, жесткие и мягкие (для взрослых).

Хочется заметить, что миопия опасна не тем, что человеку приходится носить очки, тем более что миопия слабой и средней степени (до 3—4 Д) вообще считается в некоторых научных кругах оптимальной рефракцией (таким пациентам в старости и пожилом возрасте не приходится пользоваться очками для чтения, иногда наоборот — они совсем снимают очки, которые носили всю жизнь). Миопия опасна прежде всего своими осложнениями. В связи с высокой степенью миопии (свыше 6,0 Д) способны возникнуть кро­воизлияния на сетчатке, отслойка сетчатки, дистрофические изменения, которые могут привести к потере зрения, вообще. Провоцирующими факторами являются тяжелые физические нагрузки, роды, стрессы, травмы и др.

Хирургическое лечение направлено на предотвращение этих осложнений. Вопрос о хирургическом лечении решается только после динамического наблюдения за пациентом. Операция направлена на укрепление заднего сегмента глазного яблока, в последнее время делают радиальную кератотомию.

Сначала следует определить величину и скорость прогрессирования близорукости. Лечение начинают с оптимальной коррекции близорукости с помощью очков или контактных линз.

Очки должны подходить конфигурации и размерам лица. Они должны обеспечивать остроту зрения обоими глазами в пределах 0,9—1,0 градусов и наличие устойчивого бинокулярного зрения. Следует постоянно пользоваться очками на улице, в кино, на занятиях физической культурой и в школе при рассматривании удаленных предметов. При чтении, письме, рисовании и играх с мелкими предметами очками можно не пользоваться. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками с таким расчетом, чтобы нижняя полусфера линзы была слабее верхней в среднем на 2,0—3,0 дптр. При высокой близорукости и анизометропии (более 3,0 дптр) рекомендуется коррекция жесткими или мягкими контактными линзами.

Существенным подспорьем в профилактике близорукости являются общеукрепляющий режим и занятия физкультурой (плавание, лыжи, коньки, быстрая ходьба, бег), а также пребывание на свежем воздухе.

Следует применять препараты кальция и фосфора, обогащать диету витаминами. Необходимы лечение хронических заболеваний (тонзиллит, кариес зубов и др.), профилактика ожирения и активная терапия эндокринных нарушений, особенно в пре- и пубертатном возрасте, преимущественно у девочек.

Следует установить правильное чередование занятий (труда) й отдыха (соответственно возрасту) и специальный режим для зрительной работы. Должны быть исключены чрезмерные физические усилия: резкие движения, прыжки, спортивные состязания и др.

Специальный режим зрительной работы предусматривает правильное пользование очками, обеспечение оптимального освещения и правильное соотношение между аккомодацией и конвергенцией.

Больным с прогрессирующей слабой или средней близорукостью через каждые 15 мин зрительной работы следует делать 5-минутный отдых, а больным с высокой близорукостью через каждые 10 мин зрительной работы необходимо отдыхать не менее 10 мин.

Лечение быстропрогрессирующей и выраженной близорукости является серьезной и часто трудной задачей. При развитии изменений в области пятна сетчатки, появлении рецидивирующих кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело следует минимизировать зрительную работу, обеспечить глазам покой и защитить их от резкого света. Показано как местное, так и общее лечение (хлорид кальция, цистеин, препараты китайского лимонника и женьшеня, мезатон, этилморфина гидрохлорид, а также субконъюнктиваль-ные инъекции кислорода и рефлексотерапия). Необходимо назначать рутин с аскорбино­вой кислотой, рибофлавин, тиамин, витамин Е, интермедии, аденозинтрифосфорную кислоту, тауфон и др.

При выявлении ослабленной аккомодации проводят специальные упражнения для ресничной мышцы, которые более эффективны при слабой близорукости. Для тренировки используют рассеивающие и собирательные линзы, что позволяет осуществлять так называемый физиологический массаж ресничной мышцы.

Если коррекция с помощью очков или контактных линз, консервативные методы лечения, а также рефлексотерапия не дают эффекта, показано хирургическое лечение. Решение вопроса о сроке и методе операции принимается в зависимости от ряда факторов. Чем младше ребенок, чем быстрее ежегодное (в течение 2—3 лет) прогрессирование близорукости (более чем на 1,0 дптр в год), чем значительнее увеличивается сагиттальный размер глаза, тем больше показаний к укреплению капсулы глаза — склеропластике. Методику склеропластики выбирают соответственно стадии близорукости, ориентируясь на локализацию и величину морфологических изменений. Нужно иметь в виду, что чем меньше близорукость, тем эффективнее склеропластика. Профилактика быстрого прогрессирования близорукости путем склеропластики эффективна почти в 90% случаев. После операции в течение 2—3 лет близорукость, как правило, увеличивается в пределах 1,0 дптр против 3,0— 4,0 дптр при консервативном методе лечения. В тех случаях, когда близорукость в течение 2—3 лет стабильная, а ребенок, достигший совершеннолетия, не хочет носить ни очки, ни контактные линзы или они не обеспечивают высокой остроты зрения, может быть произведена кератотомия, т. е. несквозные насечки на роговице, вследствие чего уменьшается ее преломляющая способность на заданную величину. Кератотомия наиболее эффективна при слабой и средней близорукости, а при высокой возможен кератомилез.

Лечение аккомодационной ложной близорукости сводится к ограничению зрительной работы на близком расстоянии и правильной коррекции имеющейся аметропии и анизометропии. Основными методами лечения являются различные тренировочные упражнения для ресничной мышцы, инсталляции лекарственных препаратов, назначенных офтальмологом, а также рефлексотерапия.

Все дети с истинной и ложной близорукостью должны находиться на диспансерном наблюдении и лечении в соответствии с разработанными методическими указаниями. У взрослых близорукость носит стабильный характер, коррекция близорукости у взрослых разнообразна и зависит как от желания пациентов, так и от профессиональных требований. Она включает ношение очков (моно- и бифокальных), контактных линз (мягких и жестких), а также оперативное лечение.