Показания и противопоказания к переливанию крови

Показания. Шок травматический, операционный. В комплексе противошоковых мероприятий переливания крови занимает ведущее место.

При травматическом шоке I степени обычно допустимо ограничиться переливанием 250—500 мл крови. При шоке II степени требуется 500—700 мл крови. В случае шока III степени— 1,0—1,5 л; при шоке IV степени — не менее 2 л, из них первые 250—500 мл крови следует ввести внутриартериально; одновременно производится переливание крови в вену.

При черепно-мозговой травме, комбинированной с повреждением других органов тела, целесообразно применять те трансфузионные среды, которые оказывают не только противошоковое действие, но и снижают внутричерепную гипертензию. Показано переливание вдвое, вчетверо концентрированных растворов сухой плазмы (то есть плазмы, растворенной в меньшем в 2— 4 раза количестве жидкости, чем содержалось в ней до высушивания) в дозе 100— 200 мл; 20% раствор альбумина — 50— 400 мл. Использование изотонических растворов, а также цельной крови, особенно струйным методом, может усилить церебральную гипертензию.

Для профилактики операционного шока целесообразно оперативное вмешательство проводить под защитой струйно-капельных переливаний крови, что позволяет в зависимости от интенсивности кровопотери и нарушения гемодинамических показателей варьировать темп введения жидкости. Дозировку крови устанавливают индивидуально в зависимости от величины операционной кровопотери и исходного состояния больного.

Чередование капельного и струйного методов введения трансфузионных жидкостей позволяет купировать явления острой декомпенсации кровообращения и поддержать кровяное давление выше критического уровня.

Острая кровопотеря. Если кровотечение остановлено, необходимо быстро возместить кровопотерю. Чем больше кровопотеря и резче циркуляторные нарушения, тем большие дозы крови должны быть использованы для выведения больного из состояния гипоксемии и гипоксии. Если артериальное давление определяется в пределах 60 мм рт. ст. а тем более совсем не устанавливается, показано переливание крови в артерию (250—500 мл). При артериальном давлении выше 70 мм рт. ст. уместно перейти на струйное внутривенное П. к. Подъем артериального давления до 90—100 мм рт. ст. является основанием для капельного метода введения крови в дозе, достаточной для стойкого выравнивания показателей гемодинамики и возмещения кровопотери. Общая дозировка переливаемой крови при острой кровопотере зависит от массивности и быстроты кровотечения, степени анемизации и исходного состояния больного.

Когда источник кровотечения не устранен (маточное, легочное, желудочно-кишечное, почечное кровотечение), то при отсутствии резких сдвигов кровяного давления с целью гемостаза допустимо ограничиться переливанием малых количеств свежестабилизированной крови или плазмы (100—250 мм). При выраженной анемизации целесообразно круглосуточное капельное переливание крови, лучше свежезаготовленной, в дозе до 1—2 л в сутки. Если кровотечение приводит к резкому падению кровяного давления, а источник кровотечения нельзя устранить оперативным путем, то показано струйное П. к. в вену и даже в артерию в дозе 250—500 мл. Для достижения более быстрого гемодинамического эффекта уместно в этом случае использовать полиглюкин в дозе 250—400 мл (см. Кровезамещающие жидкости). При подъеме артериального давления выше критического уровня (80 мм рт. ст.) следует прекратить введение полиглюкина и перейти на капельное П. к. При этом не следует допускать быстрого повышения кровяного давления (выше 100 мм рт. ст.).

Для обеспечения гемостаза очень важно знать данные коагулограммы, чтобы выявить, дефицит каких факторов свертывающей системы крови способствует кровотечению или даже является его причиной, и использовать для переливания специальную трансфузионную среду. Так, при низком содержании фибриногена показано переливание фибриногена, сухой плазмы, свежезаготовленной крови. При дефиците VIII фактора применяют антигемофильный глобулин, антигемофильную плазму, кровь нескольких часов хранения, прямые переливания крови. При тромбоцитопении эффективны вливания тромбоцитной массы или свежезаготовленной крови.

Развитие в результате длительных и повторных кровотечений постгеморрагической анемии служит основанием для многократных капельных П. к. (250—400 мл) и эритроцитной массы (125—250 мл) с интервалами в 3—5 дней.

П. к. широко показано при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде. В случае анемизации больного рационально П. к. или эритроцитной массы. Для ликвидации гипопротеинемии уместны повторные трансфузии плазмы (200—400 мл), альбумина (20% раствор, 50—100 мл), белковых гидролизатов (1000—1500 мл) ежедневно или через день.

Ожоги. В лечении ожогов переливание крови играет важную роль как в свежих случаях, так и в дальнейшем течении ожоговой болезни. В I периоде П. к. служит средством борьбы с шоком и компенсирует гемолиз эритроцитов, во II периоде дает дезинтоксикационный эффект, в III — применяется для восполнения дефицита белков, стимуляции иммунобиологических реакций организма и для борьбы со вторичной анемией. П. к. целесообразно в I периоде комбинировать с вливанием полиглюкина, во II и III периодах — с вливанием гидролизатов белка.

Гнойно-септические процессы. Показанием для П. к. служат наличие интоксикации, снижение активности иммунобиологических защитных свойств организма, развитие скрытой и явной анемии, нарушение белкового обмена с прогрессирующим понижением белков крови, особенно альбуминов.

При легком и средней тяжести течении гнойно-септического процесса П. к. оказывает благоприятное влияние на общее состояние больного, предупреждает переход «скрытой» анемии в явную и развитие гипопротеинемии и гипоальбуминемии.

В послеоперационном периоде как и в случаях, проводимых без хирургического вмешательства, показаны повторные переливания крови в дозе 250—450 мл, эритроцитной массы — 125—250 мл с интервалами в 4—5 дней.

При развитии у больного явлений гепатита, гломерулонефрита, нефрозонефрита, липоидно-амилоидного нефроза от переливания глобулярных жидкостей уместно воздержаться, а использовать аглобулярные растворы (плазму, альбумин).

При анаэробной инфекции П. к. в дозе 500 мл показано в комплексе других лечебных мероприятий. Необходимы повторные капельные трансфузии крови (250—450 мл) в сочетании с большими дозами солевых растворов (до 3—4 л в сутки) и противогангренозной сыворотки (до 500 мл).

При перитоните и непроходимости кишок активная трансфузионная терапия направлена на дезинтоксикацию организма, восстановление объема циркулирующей крови, устранение обезвоживания и борьбу с крайне опасными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы. Из трансфузионных жидкостей здесь показаны повторные переливания крови (250 мл), плазмы (300—500мл) в сочетании с солевыми изотоническими растворами хлористого натрия или глюкозы (1,5—2 л), белковых гидролизатов (1 л), низкомолекулярного раствора поливинилпирролидона (200—300 мл) и т. д.

При злокачественных новообразованиях показано П. к. с целью подготовки к операции, а также при ведении операционного и послеоперационного периода, что улучшает результаты хирургического вмешательства. Используют цельную кровь для борьбы с анемизацией, восполнения кровопотери и как средство гемостаза; переливание плазмы, альбумина — как средство борьбы с прогрессирующей гипопротеинемией, истощением. Гемотерапия при неоперабельных опухолях позволяет временно улучшить общее состояние, морфологические и биохимические показатели состава крови больных.

Переливание крови показано при острой (подострой) форме и в фазе обострения хронической рецидивирующей тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа).

Гемостатический эффект наиболее выражен при переливании свежезаготовленной крови (250—500 мл), тромбоцитной массы в дозе не менее 2 млрд. тромбоцитов (количество, получаемое из 450 мл крови), прямом П. к. Допустимо использовать кровь малых сроков хранения (250—500 мл), эритроцитную массу (125—250 мл). Сочетание гемотерапии с гормонотерапией (преднизолон 30—60 мг в сутки) повышает гемостатический и антианемический эффект. При удалении селезенки струйно-капельные П. к. должны проводиться в период всей операции и в ближайшие часы после нее.

Апластическая и гипопластическая анемия. Показаны многократные переливания свежезаготовленной катионитной крови (250—450 мл) или прямые переливания крови, целесообразны трансфузии эритроцитной массы (125—250 мл). Подбор донора для П. к. проводят с использованием Кумбса реакции (см.) или переливают отмытые эритроциты. Оперативные вмешательства (спленэктомии) у этих больных обычно сопровождаются большой кровопотерей (до 1—2 л), а длительный прием стероидных гормонов ведет к атрофии надпочечников. Поэтому во время операции и после нее должны производиться струйно-капельные переливания больших количеств крови (не менее 1—2 л) совместно с преднизолоном (30—60 мг в сутки) и внутримышечным введением гидрокортизона по 50 мг 3—4 раза в сутки. Показаны также вливания фибриногена до нормализации его содержания в крови.

При острой внутрисосудистой гемолитической анемии (например, при ошибочном использовании несовместимой крови) П. к. особенно типа обменного, является эффективным лечебным мероприятием. При хронической внутрисосудистой гемолитической анемии (болезнь Маркиафавы—Микели) переливание крови и плазмы очень часто сопровождается усилением гемолиза и развитием тяжелейших посттрансфузионных реакций. Для предупреждения гемолизирующего действия переливаемой крови и плазмы на эритроциты больного необходимо удалить пропердин из трансфузионных сред. Эта задача достигается либо повторными промываниями эритроцитов, предназначенных для переливания, либо трансфузией крови и плазмы «о сроком хранения более 7—10 дней (пропердин за этот срок полностью инактивируется, и переливание такой трансфузионной среды протекает без реакции). При внутриклеточной гемолитической анемии П. к. достаточно хорошо переносится больными с врожденной формой. При приобретенной гемолитической анемии П. к. связано с угрозой быстрого разрушения перелитых эритроцитов и ухудшения состояния больного. В таких случаях необходимо тщательно подбирать кровь донора по Кумбсу или использовать для переливания отмытые эритроциты в дозе 250 мл. При иммунной форме гемотерапию нужно сочетать с использованием стероидных гормонов.

Показанием к П. к. при гемолитической анемии служит резкая анемизация больного, а в случае оперативного вмешательства — профилактика операционного и послеоперационного шока и нормализация состава крови. Операционная кровопотеря должна быть полностью компенсирована П. к. как во время хирургического вмешательства, так и в первые 24—48 час. после нее. От переливания крови в более поздний срок (с 4—5-го дня после спленэктомии) следует воздержаться ввиду угрозы развития в послеоперационном периоде тромбоза вен портальной системы.

П. к. эритроцитов занимает одно из ведущих мест в комплексной терапии лейкоза, особенно при развитии анемизации, геморрагических явлений, истощения и прогрессирующего ухудшения общего состояния. П. к. и эритроцитов также необходимо больным, получающим цитостатическую терапию и рентгенотерапию.

Применение П. к. при гемофилии — см. Гемофилия.

Переливание крови широко применяют при заболеваниях органов мочеполовой сферы и операциях на них. Показания к П. к. при урологических операциях за последние годы расширены, а противопоказания сужены. В настоящее время заболевания почек, даже при декомпенсации почечной функции, уже не считают противопоказанием к П. к. Напротив, в клинической практике широко применяют заменное П. к. как метод борьбы с почечной недостаточностью. При почечной недостаточности, особенно острой, особое значение имеет тщательный подбор донорской крови. Лучше применять свежезаготовленную, а не консервированную одногруппную кровь с индивидуальным подбором донора. Некоторые урологические операции (аденомэктомия, нефрэктомия при опухолях почки) требуют обязательного переливания крови. Хотя кровопотеря при этих операциях обычно не превышает 300—500 мл, они производятся обычно больным пожилого возраста, нередко страдающим гемодинамическими нарушениями, для которых возмещение операционной кровопотери является необходимым условием.

Противопоказания. Переливание крови противопоказано при следующих заболеваниях: при тяжелых ушибах и сотрясениях мозга, кровоизлияниях и тромбозах сосудов мозга; при тромбозах периферических сосудов и острых тромбофлебитах, особенно генерализованных; при тяжелых формах коронарного склероза, аневризме аорты и желудочка сердца; при свежих инфарктах миокарда; при эндокардитах в активной стадии с наклонностью к тромбоэмболиям; при декомпенсированных пороках сердца (при резкой анемии допустимы медленные переливания малых доз эритроцитной массы).

При недостаточности кровообращения П. к. (лучше эритроцитной массы) должно производиться медленно, капельным методом. При гипертонической болезни и симптоматической гипертонии противопоказания к П. к. относительные. Противопоказаниями к П. к. являются также динамические нарушения мозгового кровообращения, острый гломерулонефрит (в начальной фазе).