Рак шейки матки: приговор отменяется!

Развитие рака шейки матки можно предупредить, потому что в большинстве случаев, он развивается на фоне длительно существующих предраковых заболеваний.

Короленкова Л.И.

Что надо сделать, чтобы не допустить развития рака шейки матки? Какие меры профилактики существуют? Как быть, если уже болезнь дала о себе знать? С этими и другими вопросами мы обратились к заслуженному работнику здравоохранения, старшему научному сотруднику РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, врачу онкогинекологу высшей категории, доктору медицинских наук Любови Ивановне Короленковой.

Woman.ru: Что такое рак шейки матки?

Короленкова Л.И.. Это заболевание женской половой сферы, которое характеризуется появлением злокачественной опухоли на шейке матки (той ее части, которая расположена между влагалищем и телом матки). Это достаточно частое онкологическое заболевание среди молодых женщин в возрасте от 15 до 39 лет. Надо отметить, что формирования рака шейки матки - длительный процесс, который прогрессирует с течением времени. Это позволяет диагностировать болезнь на ранних стадиях, до инвазивного рака, при котором измененные клетки прорастают глубоко в ткани шейки матки и даже в соседние органы. Как правило, этому в течение 8-10 лет предшествует развитие предраковых состояний - цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), которые не влияют на самочувствие и судьбу женщины.

Если представить себе градации формирования опухоли, то сначала возникают предраковые легкие и умеренные внутриэпиталиальные повреждения (CIN I и II), а вот уже третья степень (CIN III) является нулевой формой рака шейки матки. При отсутствии лечения процесс в течение нескольких лет поднимается вверх по складкам цервикального канала и вглубь шейки матки, захватывая все новые и новые участки. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать за пределы матки в соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), а также через лимфу и кровь давать метастазы («отсевы» рака в лимфоузлах и других органах). Лечение в этих случаях более тяжелое и малоэффективное.

Как правило, вероятность того, что CIN I перейдет в рак шейки матки, составляет менее 1%. До следующей степени повреждений - CIN II прогрессирует всего 10% CIN I, 60% регрессируют и не нуждаются ни в каких вмешательствах, а остальные 30% никак в дальнейшем себя не проявляют. До CIN III прогрессирует только 10% CIN II. А вот из нулевой в следующие стадии рак шейки матки переходит от 12 до 50% в течении трех лет. И где-то 30-40% вообще может остается без всякой динамики до конца жизни, то есть у женщины нулевая стадия, а она об этом даже не знает.

Woman.ru: Что является причиной развития рака шейки матки?

Короленкова Л.И.. Сегодня известно, что развитию заболевания способствует заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Как правило, это 16 или 18 типы, которые встречаются наиболее часто. На их «совести» более 70% всех случаев рака шейки матки. Но это не значит, что если выявлена инфекция, то женщина обязательно заболеет. Рак шейки матки может развиваться лишь у единиц на фоне персистирующей вирусной инфекции, то есть если вирус повторно определяется более чем через 2-3 года после первичного обнаружения. Большинство же случаев инфицирования ВПЧ (около 90%) заканчиваются самоизлечением благодаря защитным функциям организма. При персистенции лишь у 10% развивается CIN разной степени, из которых наибольшая часть легких повреждений спонтанно регрессирует.

Папилломовирусная инфекция передается половым путем в процессе непосредственного контакта слизистых гениталий. В крови вируса не бывает. В мужском организме вирус может не вызывать заболевания и даже кондилом, но находиться годами и инфицировать здоровых женщин. Именно поэтому частая смена половых партнеров увеличивает риск заражения. Если партнеров было пять, то со 100-процентной вероятностью можно утверждать, что встреча с вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска уже произошла.

Digen (Дайджен)-тест — это количественный анализ на 13 типов ВПЧ высокого онкогенного риска. Несмотря на присутствие следов вируса в шейке матки, он положителен только при клинически значимых концентрациях вируса. С помощью теста можно, во-первых, исключить пациенток, у которых инфекция прошла самостоятельно, не вызвав тяжелую неоплазию (у них тест отрицательный), а во-вторых, оценить эффективность лечения по изменению вирусной нагрузки (количество вируса в тканях шейки матки). У больных преинвазивным и микроинвазивным раком тест всегда положительный и со значительной вирусной нагрузкой. После успешной операции тест становится отрицательным.

Woman.ru: Какие основные симптомы?

Короленкова Л.И.. Коварность заболевания в том, что болезнь протекает бессимптомно и долгое время практически никак не проявляется, не определяется при осмотре в зеркалах или выглядит как обычная «псевдоэрозия». Предраковый период может длится до 10 лет, прежде чем процесс перейдет в инвазивную (раковую) стадию. На начальном этапе заболевание можно обнаружить только по аномальным результатам мазков, положительному тесту на ВПЧ (вирус папилломы человека) или при кольпоскопии. Однако надо насторожиться, если появились кровянистые выделения или бели с небольшой примесью крови из влагалища при половых контактах. Растущая опухоль может сдавливать нервные сплетения таза и вызывать боли в области крестца, поясницы и в нижней части живота, а также в спине и ногах. Дальнейшее увеличение опухоли сопровождается ее распадом с появлением обильных жидких белей с неприятным запахом.

Woman.ru: Выходит, что на ранних стадиях выявить болезнь можно только случайно?

Короленкова Л.И.. Во многих странах существует организованный государственный скрининг, позволяющий обнаружить заболевание на этапе CIN. Для этого используется цитологическое исследование, часто совмещенное с ВПЧ-тестированием. Исследования проводятся в массовом порядке и охватывают абсолютное большинство женщин от 20 до 65 лет: до 50 лет – каждые 3 года, после 50 лет – каждые 5 лет. Одновременное проведение тестирования на ВПЧ позволяет увеличить вероятность выявления заболевания.

Поскольку в России отсутствует практика организованного скрининга, с целью ранней диагностики неоплазий шейки матки женщинам следует позаботиться о своем здоровье самостоятельно. А именно регулярно, не реже одного раза в 3 года, а лучше раз в год, посещать гинеколога для планового осмотра, в рамках которого врач может выполнить ряд диагностических исследований.

  • 1 Осмотр шейки матки и слизистой в зеркалах.
  • 2 Получение мазка-соскоба на цитологическое исследование для поиска аномальных и раковых клеток под микроскопом. Один из распространенных тестов - по Папаниколау или PAP-тест. Важно, чтобы мазок не был представлен только слизью, а содержал эпителиальные клетки, поэтому материал надо брать специальными щетками. Сегодня существует новая технология цитологического исследования — жидкостная, когда из одного «соскоба» можно получить сразу несколько мазков для дополнительного исследования в них ВПЧ и опухолевых маркеров.
  • 3 Кольпоскопия (простая) - осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки с помощью оптического прибора. При расширенном варианте исследования влагалищную часть шейки матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает отек аномального эпителия (становится стекловидно-белым). Имеет значение скорость, с которой происходит набухание, и продолжительность. Чем больше проходит времени после воздействия уксусной кислоты, тем тяжелее повреждения.
  • 4 Все реже используется ограниченная биопсия – гистологическое исследование небольшого участка, которая не всегда правильно отражает достигнутую степень повреждений. Во всем мире все чаще выполняется электрохирургическая петлевая эксцизия всей зоны, где развивается опухолевый процесс, или конизация, как наиболее полное диагностическое и лечебное мероприятие с исследованием всего аномального эпителия.

Довольно часто неопластический процесс обнаруживается во время желанной беременности, когда будущая мама приходит в женскую консультацию, чтобы встать на учет.

Woman.ru: И как же быть в этой ситуации?

Короленкова Л.И.. В России считается, что вынашивать такую беременность не надо, женщинам предлагается сделать аборт, поскольку это первый триместр, до 12 недель. Однако мировые стандарты ориентированы на сохранение плода. У нас. в научно-консультативном отделении ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН немалый опыт - более полусотни случаев - донашивания беременности при предраковых состояниях. Лечение, как правило, откладывают на послеродовый период. Все успешно родили. Сейчас и мамы, и малыши живы-здоровы. Конечно, так происходит, если нет видимой формы опухоли. Но даже в этом случае, если женщина желает выносить беременность, то и это возможно. Как правило, на фоне химиотерапии. Правда, подобных случаев очень мало. В моей практике, например, было шесть таких пациенток, из них четыре имели благоприятный исход в отношении ребенка и заболевания.

Конечно, скажу честно, риск есть. Во время беременности наступает естественная физиологическая иммуносупрессия (подавление иммунитета), которая сопровождает вынашивание плода. На этом фоне рак шейки матки может прогрессировать, поэтому мы всегда таких женщин обязательно наблюдаем три раза за время беременности и через 6-8 недель после родов, чтобы оценить состояние шейки и выполнить необходимое лечение.

Аборт не дает никаких гарантий, что не возникнет рецидив заболевания. Кроме того, под вопросом может оказаться возможность повторной беременности.

Woman.ru: Сегодня в России есть вакцины против ВПЧ. Прививки могут защитить женщин от риска развития рака шейки матки?

Короленкова Л.И.. Положительный эффект от вакцинопрофилактики — это создание в крови иммунного ответа, который, как правило, предупреждает заражение вирусом. Как результат, ожидается значительное, до 70%, снижение количества заболеваний раком шейки матки и развития тяжелых неоплазий. Кстати, прививку рекомендуется делать в подростковом возрасте до начала половой жизни. Но, увы, встречаются поражения, вызванные другими типами вируса, не входящими в зарегистрированные сегодня вакцины и даже привитым необходим обычный скрининг.

Woman.ru: Какие методы лечения рака шейки матки существуют?

Короленкова Л.И.. Я придерживаюсь эксцизионных манипуляций, когда пораженный участок удаляют в пределах здоровых тканей и он может быть исследован гистологически. Любое деструктивное воздействие (аномальную ткань разрушают) имеет риск уничтожить эпителий с большой степенью повреждений, о которых мы никогда знать не будем. И, как результат, из-за недостаточности диагностики инвазии и неполного уничтожения повреждений в глубину, получить дальнейшее развитие ракового процесса.

Лечение всегда подбирается строго индивидуально. Больным 1 А1стадии (до 3 мм инвазии без вовлечения микрососудов) бывает достаточно конизации - иссечение ткани тонкой проволочной петлей конусовидной формы. Важно, этот вид операции позволяет женщине в дальнейшем забеременеть и стать мамой. Если стадия 1А2 (до 5 мм инвазии или вовлечены микрососуды), дополнительно удаляются лимфатические узлы или выполняется радикальная трахелэктомия – сложная расширенная операция с высоким удалением надвлагалищной части шейки матки, клетчатки и лимфоузлов таза. Если опухоль большей глубины инвазии, то проводится лучевая терапия и расширенная гистерэктомия — операция по удалению матки, клетчатки и лимфоузлов таза. Больные со стадией более 2-ой получают лучевую терапию без операции. При необходимости назначается химиотерапия.

Woman.ru: Какой совет можно дать женщинам, как защитить себя от риска развития рака шейки матки?

Короленкова Л.И.. Мой совет - чистота интимной жизни. Понимаю, что эти слова в наши дни звучат по меньше мере наивно. Но это так. Не курить, так как у курильщиц существенно снижены защитные свойства эпителия шейки матки, который становится гораздо уязвимее для вируса. А также постараться объяснить девочкам-подросткам, что раннее начало половой жизни также может стать причиной развития заболевания. В юношеском возрасте ткани шейки матки еще незрелые, что значительно снижает местный иммунитет.