Сухость кожи.

Е. Р. Аравийская, Е. В. Соколовский

Кафедра дерматовенерологии с клиникой Санкт-Петербургского

Государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Журнал дерматовенерологии и косметологии 2002

РЕЗЮМЕ: В повседневной практической работе врачу-дерматовенерологу и врачу-дерматокосметологу нередко приходится сталкиваться с симптомокомплексом сухости, или ксероза (от греч. «xeros» – сухой) кожи у пациентов с различными состояниями и заболеваниями. В данном обзоре будут рассмотрены механизмы, способствующие поддержанию нормального состояния кожи, патогенез изменений в коже, приводящих к ксерозу при различных дерматозах и старении, а также принципы их коррекции.

МЕХАНИЗМЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ПЕРЕСУШИВАНИЮ КОЖИ

Нормальное состояние поверхности кожи, предупреждение её пересушивания в основном обеспечивается эпидермисом, то есть многослойным плоским ороговевающим эпителием эпидермального типа. Особую роль в этих процессах играет роговой слой. На поверхности кожи устанавливается тонкий баланс между содержанием воды в самом роговом слое и в окружающей среде. Для поддержания нормальной увлажненности рогового слоя существует уникальная структура, которая по праву сравнивается многими исследователями с кирпичной стеной, где роль «кирпичей» выполняют корнеоциты (постклеточные структуры рогового слоя), а «цемента» – высокоспециализированные и уникально организованные межклеточные липиды. К таким липидам относят прежде всего керамиды, или церамиды (англ. – «ceramides»), холестерол, жирные кислоты, а также фосфолипиды, гликосилкерамиды, свободные сфингоидные основания и сульфат холестерола. Синтез этих веществ осуществляется в особых органеллах клеток зернистого слоя – ламеллярных тельцах, в дальнейшем эти вещества образуют билипидные прослойки между корнеоцитами. Указанные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды (transepidermal waterloss – TEWL). Они также играют роль особого межклеточного цементирующего вещества, дающего прочность сцепления постклеточных структур рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи.

В настоящее время известно, что в роговом слое эпидермиса имеется шесть основных классов так называемых «свободных», не связанных с корнеоцитами, керамидов и два основных класса керамидов, ковалентно связанных с поверхностью корнеоцитов (классы А и В). Состав керамидов в роговом слое кожи у людей весьма вариабелен и зависит от расы, сопутствующих соматических заболеваний, возраста, окружающей среды и ряда других факторов. Керамиды имеют довольно сложное химическое строение. Большинство из них представляют собой длинные цепи сфингоидного основания с количеством атомов углерода от 16 до 22, реже они представлены дигидросфингозином, фитосфингозином и 6-гидроксисфингозином. Сфингоидные основания соединены с различными жирными кислотами, в том числе и со свободными низшими жирными кислотами, выполняющими ряд важных биологических функций (олеиновой, линолевой и др.). К функциям керамидов относят не только удержание воды в коже, но и регуляцию темпа десквамации, а также влияние на дифференцировку кератиноцитов. Показано, что сфингозин способен регулировать темп обновления эпителиального пласта, препятствуя его быстрой смене без нормальной дифференцировки кератиноцитов. Недавние исследования показали, что сфингозин является также довольно сильным антимикробным агентом, и его наличие в роговом слое обеспечивает защиту от микроорганизмов на поверхности кожи.

Формирование на поверхности кожи водно-липидной мантии также является одним из механизмов, препятствующих её пересушиванию. Кожное сало, выделяясь из секреторного отдела сальных желез, заполняет их выводные протоки, устья волосяных фолликулов и постепенно распределяется по бороздкам кожи, покрывая всю поверхность кожи слоем толщиной 7-10 мкм. Одновременно на поверхность кожи попадает секрет потовых желез, при этом он смешивается с кожным салом и эмульгируется. Таким образом, на поверхности тела образуется сплошная, тонкая водно-жировая эмульсионная пленка, названная водно-липидной мантией. В состав водно-липидной мантии также входят липиды (керамиды), находящиеся между клетками рогового слоя. Эмульгирование кожного сала происходит благодаря гидрофильным высокомолекулярным алифатическим спиртам и холестерину, входящим в его состав. В зависимости от соотношения сала и пота на коже, образовавшаяся водно-жировая эмульсия может содержать больше жира (тип “вода в масле”), или же больше воды (тип “масло в воде”). Так, например, при высокой температуре окружающего воздуха и усиленном потоотделении на коже образуется эмульсия типа “масло в воде”, а при низкой температуре и незначительном потоотделении – типа “вода в масле”. Однако на себорейных участках эмульсия типа “вода в масле” образуется и при более высокой температуре. Водно-липидная эмульсия, образующаяся на поверхности кожи, оказывает следующие воздействия:

  • Придает эластичность коже и препятствует её пересушиванию.
  • Способствует поддержанию постоянной температуры тела за счет изменений физического состава водно-липидной мантии.
  • Нейтрализует щелочи, попадающие на поверхность кожи, органическими жирными кислотами и поддерживает постоянный слабо-кислый рН (4,5-5,5).
  • Подавляет размножение бактерий, грибов, вирусов благодаря свободным низшим жирным кислотам и некоторым другим веществам, входящим в состав кожного сала, пота и рогового слоя.
  • Является одним из путей экскреции различных продуктов обмена, а также лекарственных и токсических веществ.
  • Для поддержания гомеостаза также необходим адекватный темп ороговения кератиноцитов в коже. Известно, что в норме в клетках эпителия этот процесс регулируется особым белком, находящимся в клетках шиповатого слоя эпителия – профилаггрином. В клетках зернистого слоя этот белок преобразуется в филаггрин и находится в кератогиалиновых гранулах. В дальнейшем, именно наличие филаггрина в клетках эпителия способствует агрегации отдельных разрозненных филаментов, составляющих цитоскелет в единый комплекс. Исходом такой агрегации является превращение клетки в постклеточную структуру – роговую чешуйку. Название термину «филаггрин» дано собирательное. Он составлен из нескольких слов – «filament aggregating protein», что означает «протеин, способствующий агрегации филаментов».

    ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КСЕРОЗА КОЖИ

    Причины возникновения ксероза кожи в настоящее время изучены не окончательно. Вместе с тем, известно, что данный симптомокомплекс взаимосвязан с тремя основными факторами: дефицит воды в роговом слое, чрезмерно частая смена эпителиального пласта и нарушение барьерных свойств кожи.

    В случае дегидратации рогового слоя кожа выглядит шелушащейся, чешуйки плотно прикреплены в центральной части, а по периферии несколько отстают от поверхности кожи и отделены друг от друга трещинообразными бороздками.

    Хроническое повреждение кожи различными облигатными химическими и физическими факторами слабой силы, например, кислотами или ультрафиолетовыми лучами, может вызвать ускоренную пролиферацию базальных клеток, которая является следствием воспалительной реакции. В таком случае кератиноциты не успевают быстро трансформироваться в роговые чешуйки, что гистологически выражается в формировании патологического процесса в эпидермисе – паракератоза, приводящего к шелушению. Одновременно с замедлением дифференцировки кератиноцитов происходит задержка формирования липидов, выполняющих барьерную функцию. Исходом этого состояния является усиление трансэпидермальной потери воды, что ведет к сухости кожи.

    Нарушение барьерных свойств кожи возникает из-за уменьшения количества липидов между роговыми чешуйками в роговом слое. Это возможно при постоянном использовании агрессивных детергентов и при ряде дерматозов (атопический дерматит. ихтиоз и др.).

    Ксероз кожи при атопическом дерматите обусловлен изменениями в составе керамидов рогового слоя. Так, при данном дерматозе зарегистрировано уменьшение свободных керамидов 1, связанных с линолевой килотой.

    При псориазе и ламеллярном ихтиозе также выявлены серьезные изменения в составе липидов рогового слоя. Показано, что при этих дерматозах имеется увеличение содержания свободных керамидов 2, 3а, 4 типов и снижение количества керамидов 3в и 5. При псориазе также зарегистрировано уменьшение содержания связанных керамидов класса В. Считается, что указанные нарушения в соотношении керамидов, а также изменения в уровнях холестерола и жирных кислот в роговом слое эпидермиса вносят свой вклад в неполноценность сцепления кератиноцитов и влияют на темп десквамации при этих дерматозах, ускоряя обновление эпителиального пласта.4

    КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУХОСТИ КОЖИ

    С клинической точки зрения сухую кожу можно определить как кожу с явлениями шелушения, с наличием трещиновидных дефектов, чувством стягивания, иногда – зуда. Выделяют два основных типа сухой кожи: приобретённая сухая кожа и конституционально сухая кожа.

    Приобретённая сухая кожа формируется при воздействии на нее различных экзогенных факторов. К таким факторам относят острое и хроническое УФО, различные метеофакторы (ветер, высокая температура, низкая влажность воздуха), постоянный уход за кожей с использованием анионных детергентов, растворителей и других агрессивных субстанций. Так, повышенная сухость кожи наблюдается у лиц, постоянно пребывающих в кондиционируемых помещениях, характеризующихся определенным неблагоприятным для кожи микроклиматом. Сухость кожи может быть также следствием различных лечебных мероприятий. В частности, ожидаемым побочным эффектом терапии системными ретиноидами является сухость кожи. Аналогичные изменения возможны и при наружной терапии ретиноидами, бензоил-пероксидом, азелаиновой кислотой, альфагидроскикислотами и др. Сухость, стойкая эритема и истончение кожи могут возникать в практике дерматокосметолога как следствие неоднократных процедур пилинга, лазерной шлифовки, дермабразии.

    Конституционально сухая кожа может быть связана с некоторыми генетическими и физиологическими особенностями. В частности, она бывает у детей с 2-х до 6-ти летнего возраста, когда имеется физиологическое снижение продукции кожного сала сальными железами. Сухость кожи лица, спины, кистей, голеней нередко регистрируется у женщин с белой, тонкой кожей, при этом прослеживаются аналогичные особенности и у членов семьи. Кроме того, сухость кожи может нарастать и доминировать как симптомокомплекс при её старении (сенильный ксероз). Возможно появление сухости кожи, её дегидратация, истончение в менопаузе и предменопаузе. Конституционально сухая кожа бывает также при различных дерматозах: атопическом дерматите, ихтиозе и др.4

    ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА СУХОЙ КОЖЕЙ

    Современный уход за любым типом кожи должен включать два основных воздействия: бережное очищение и адекватное увлажнение.

    Очищение сухой кожи может достигаться разными способами. Способ очищения кожи с помощью различных очищающих кремов, или эмульсий широко распространен уже в течение многих десятилетий. В основном это кольдкремы, в состав которых входят различные воски, минеральные масла, а также бура в качестве эмульгатора. Такие кремы обычно наносят пальцами и равномерно распределяют по всей поражённой поверхности кожи. Они могут удаляться с помощью мягкой ткани или ватного тампона, а также смываться водой. Минеральные масла, входящие в состав этих кремов играют роль своеобразных растворителей, которые способны растворять декоративную косметику (в случае очищения кожи лица) и экзогенное загрязнение.

    Более современные средства для очистки сухой кожи включают неионные детергенты, такие как эфиры и мицеллы жирных кислот и другие вещества. Было показано, что такие ингредиенты дают возможность создать очищающую эмульсию более легкой текстуры.

    Кроме того, они способны обеспечивать качественную очистку кожи без снятия с её поверхности естественных липидов, таких как керамиды и цереброзиды. Именно поэтому указанные эмульсии наиболее популярны для очистки сухой и очень сухой кожи, в генезе которой часто отмечают недостаток липидов между чешуйками в роговом слое. Производители наиболее качественных средств для очистки сухой кожи включают в них недостающие липиды для создания защитной пленки на поверхности рогового слоя. В частности, в состав многих современных эмульсий для очистки кожи включены эфиры жирных кислот, эфиры воска, керамиды, или цереброзиды.

    Адекватная очистка сухой кожи чрезвычайно важна. Использование моющих средств и эмульсий, содержащих анионные детергенты, не только усиливает сухость кожи, но и увеличивает её проницаемость для различных веществ, в том числе и аллергенов, попадающих на кожу в дальнейшем. Например, было показано, что непереносимость некоторых увлажняющих средств, содержащих ретинола пальмитат, была непосредственно связана с качеством очистителя, используемого пациентами до нанесения увлажняющего средства. Кроме того, микротрещины, возникающие на поверхности сухой кожи, могут служить входными воротами для вторичной инфекции.

    Таким образом, наиболее важной задачей в настоящее время является подбор современных детергентов, способных обеспечить оптимальную очистку кожи с одной стороны и не повреждающих липидов рогового слоя – с другой.

    Вторым важным этапом ухода за сухой кожей является её адекватное увлажнение. В настоящее время выделяют три группы веществ, оказывающих увлажняющее действие. Во-первых, это так называемые хумиктанты, во-вторых, – вещества образующие пленку и, в-третьих, – кератолитические средства.

    Хумиктанты позволяют ввести вглубь кожи воду, находящуюся в роговом слое. К современным хумиктантам относят натуральный увлажняющий фактор (Natural Moisturising Factor – NMF), полиолы (глицерол, сорбитол, пропиленгликоль), макромолекулы (гликозоаминогликаны, коллаген, эластин, ДНК) и липосомы. Система NMF включает различные водорастворимые и гидрофильные субстанции, вырабатываемые в роговом слое из липидов клеточных мембран. Основными её представителями являются пирролидонкарболовая кислота, мочевина (в концентрации до 10%) и молочная кислота (в концентрации 5-10%).

    Увлажнение кожи также достигается путём уменьшения трансэпидермальной потери воды. Это возможно при наложении на поверхность рогового слоя пленки, состоящей из липидов. К веществам, образующим пленку, относят субстанции, составляющие масляную фазу любой эмульсии (крема). В качестве масляной фазы в настоящее время используют вазелин, парафин, пергидросквален, различные силиконы, натуральные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами (рыбий жир, примула, виноградные косточки и др.), воск, ланолин, некоторые жирные спирты.

    Применение пленкообразующих веществ является самым старым способом увлажнения. Возможно, именно благодаря этому методу увлажнения сложилось расхожее представление, что сухую кожу необходимо ожирять, а не увлажнять.

    Использование различных кератолитических средств является дополнительным способом увлажнения кожи. Как правило, указанные вещества применяют при гиперкератозе, сопровождающем ксероз кожи, в частности, при ихтиозе. В настоящее время кератолитики широко назначают в косметологии при осуществлении процедур пилинга кожи, одной из целей которого является омоложение. В состав современных средств для ухода включают салициловую кислоту, гидроксикислоты, мочевину (в концентрации выше 10%), пропиленгликоль.

    Таким образом, симптомокомплекс сухости кожи является гетерогенным понятием. Комплексный уход за такой кожей, включающий бережное очищение и увлажнение, принципиально важен наряду с назначением патогенетической терапии.

    Литература:

    1. Аравийская Е. Р, Красносельских Т. В, Соколовский Е. В. Акне: В кн. Акне. Кожный зуд. Урогенитальная хламидийная инфекция. Под ред. проф. Е. В. Соколовского. СПб. Из-во «Сотис», 1999: 68-100.

    2. Фержтек О. и соавторы. Косметология. Теория и практика. Издание на русском языке. Изд-во Lekarske a Kosmeticke Centrum s.r.o. 2002: 378 с.

    3. Gougerot A, Enjolras O. Ameliorer les peaux seches pathologques. Rev Eur Dermatol MST, 1992; 4: 75-82.

    4. Baran R, Maibach HI. Textbook of cosmetic Dermatology. Martin Dunitz Ltd, 1998: 99-167.

    5. Rougier A, Schaefer H. Protection of the skin against ultraviolet radiations. John Libbey Eurotext, Paris, 1998: 211 p.

    6. Wilkinson JD. The skin as a chemical barrier. In: The Physical Nature of the Skin. Marks R.M. Barton S.P. Edwards C. eds. MPT Press, 1988: 73-78.