/ Шпоргалка по внутренним болезня, пропедевтике, общему уходу. / МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.

Это клональное, В-лимфопролиферативное, злокачественное заболевание системы крови, морфологическим субстратом, которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональные иммуноглобулины. Типичная плазматическая клетка: эксцентрически расположенное ядро; ядро зрелое, с очень конденсированным хроматином, образующим просветления похожие на колесо, встречаются многоядерные клетки; цитоплазма с умеренным просветлением, среди этих клеток встречаются лимфоплазмоцитоидные клетки - очень маленьким размером. Так как клетки содержат большое количество иммуноглобулина А, то клетки при окраске - пламенеющие. Плазматические клетки бывают разной степени зрелости, и это очень важный прогностический фактор при множественной миеломе. Также отмечаются включения в цитоплазму - это скопление молекул иммуноглобулина. Встречаются двуядерные клетки. Специфических морфологических признаков отличающих нормальную плазматическую клетку от опухолевой при миеломе нет. Имеется значение количество - у здорового человека плазматических клеток 1-3.5%, при миеломе 10% и более. То есть важна не морфология, а количество. Количество делящихся клеток очень не велико, при миеломе всего лишь 1% (в здоровом костном мозге количество делящихся клеток от 40 до 50%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Опухолевая масса является автономной, ее свойственная опухолевая прогрессия. Все этиологические факторы, которые вызывают развитие опухолевого клона клеток, действуют на уровне стволовых, и, как правило, это бывает при миеломе.

Этиологический фактор миеломы не установлен, чаще страдают люди пожилого возраста. Чаще преобладают мужчины, очень низкая заболеваемость в Японии, и очень высокая у негров. Есть данные что ионизирующее излучение может быть этиологическим фактором, но в то же время исследования заболеваемости множественной миеломой населения районов Хиросимы и Нагасаки не выявили увеличения заболеваемости множественной миеломой. Уровень поражения не ясен, но установлено что опухолевый клон уже выявляется на уровне В-клеток. В дебюте заболевания пополнение популяции миеломных клеток происходит за счет популяции В-клеток. В начале заболевания миеломные клетки делятся редко, при рецидиве делятся очень много. Миеломная клетка сама по себе продуцирует очень важный цитокин - интерлейкин-6, и она же содержит рецепторы к этому интерлейкину. Интерлейкин вызывает пролиферацию плазматических клеток, таким образом, миеломы (особенно что касается рецидивирующей миеломы) сами себя стимулируют. Интерлейкин в данном случае выступает в роли аутокринного фактора роста. Этот цитокин продуцируется и стромальными клетками костного мозга, и также стимулирует миеломные клетки и выступает в роли паракринного фактора роста. Интерлейкин ответственен за активность течения заболевания. Также миеломные клетки продуцируют интерлейкин-1-бета, который является составной частью остеокластстимулирующего фактора, остеокласты разрушают кость. Этот интерлейкин стимулирует стромальные клетки к выработки ряда интерлейкинов - интерелейкина-6, интерлейкина-3, грануломоноцитарного колониестимулирующего фактора. Активированные Т-лимфоциты могут продуцировать интерлейкин-4 подавляет пролиферацию миеломных клеток. Интерферон - альфа (вырабатывается у здоровых лиц моноцитами, макрофагами) блокирует рецептор к интерлейкину-6 и таким образом блокирует основное звено патогенеза. Этот препарат (реоферон, интерон А) используется в лечении.

Свойства миеломных клеток такие же, как и у плазматических клеток у здоровых лиц. В норме плазмоциты вырабатывают антитела (иммуноглобулины), эта функция сохраняется у миеломных клеток. Структурно иммуноглобулин, вырабатываемый миеломной клеткой ни чем отличается от нормального иммуноглобулина того же класса (впервые иммуноглобулины были открыты у больных с миеломой). На электрофореграмме распределение иммуноглобулинов, как правило, в сторону какого-либо, в то время как у здорового человека обнаруживается более равномерное распределение иммуноглобулинов. Пик иммуноглобулина объясняется тем что все миеломные клетки идентичны по структуре, и по вырабатываемому иммуноглобулину (G, A, M,E и др.). Выявление такого пика называется выявлением моноклонального белка. Этот белок называется М-градиентом, парапротеином.

Существует метод выявления класса иммуноглобулина - иммунный электрофорез с сыворотками к тяжелым цепям моноклональных белков. Класс моноклонального белка определяется по виду тяжелых цепей (молекула иммуноглобулина состоит из тяжелых и легких цепей).

Классы иммуноглобулинов: A, G, D, E, M. Больше всего среди миелом диагностируется миелома G (53%), миелома А (25%), миелома Д (2%), миелома Е. Считается иммуноглобулин М продуцируется более молодыми клетками - В-лимфоцитами, и для миеломы не характерен.

Бывают биклональные миеломы, когда верифицируются два клона и бывают миелома, которая продуцируется только легкие клетки - при миеломе Бенс-Джонса (болезнь легких цепей). У таких больных моноклональный белок в крови обнаруживаться не будет, уровень общего белка нормальный, но выраженная протеинурия. У таких пациентов уровень протеинурии будет зависеть от величины опухолевой массы и иногда достигает 30-40 г/сут, однако такие пациенты не имеют проявлений нефротического синдрома, потому что протеинурия обусловлена не альбуминами (обеспечивают онкотическое давление).

Очень редко бывают несекретирующие миеломы.

ДИАГНОСТИКА.

Обнаружение М-белка (более 35 г/л) в сыворотке и моче.

Инфильтрация костного мозга плазматическими клетками (более 30% плазматических клеток в биоптате).

Дополнительные клинические признаки, в том числе анемия, остеолитические процессы в костях скелета, поражения почек и гиперкальциемия.

Плазмоцитомы в биопсийном материале. Плазмоцитоз костного мозга наблюдают при многих хронических инфекциях и воспалительных процессах в отсутствие М-белка, что затрудняет дифференцировку миеломы с моноклональной гаммапатией неизвестной этиологии.

Для миеломы иногда характерен саркомный тип роста (например прорастание миеломы из ребер в ткань легкого).

Синдромы, возникающие при миеломе :

Синдром гипервязкости обусловленные избыточной продукцией иммунноглобулина (монетные столбики, ускоренно СОЭ). Клинически этот синдром проявляется на повышенную утомляемость, слабость, сонливость, у пациентов со стенокардией может провоцироваться ухудшение течения заболевания.

Остеодеструктивный синдром. Прежде всего, страдают плоские кости, так как именно там располагаются очаги гемопоэза, где и идет пролиферация опухолевых клеток, а соответственно и стимуляция остеокластов и появление очагов остеодеструкции. Первыми клиническими проявлениями очень часто являются боли в позвоночнике, костях таза, черепе.

Почечный синдром. Генез поражения почек при множественной миеломе многопланов. Иммуноглобулины могут откладываться в тканях почек, с нарушением архитектоники почки, начинаются отложения в канальцах. Белковые отложения могут состоять из молекул легких цепей, или превращенные в амилоид. При остеолитическом процессе идет вымывание кальция, который через кровеносное русло выводится почками и при этом идет отложение кальция - кальциноз почек. Инфильтрация почечной ткани может, происходит самими миеломными клетками. Цитокин вызывает пролиферацию мезангиальных клеток клубочка и появляются изменения по типу гломерулонефрита. При редких вариантах миеломы, когда идет высокая выработка интерлейкина 1, когда рано появляются явления ХПН может быть лихорадка (а вообще лихорадка не характерна для миеломы). Генез амилоидоза при миеломе точно такой же, как и при первичном амилоидозе: и там и там существует клон плазматических клеток, которые секретируют легкие цепи, которые фагоцитируются клетками макрофагальной системы разрушаются и из них синтезируются фибриллы амилоида, которые откладываются в тканях. При множественной миеломе клон этих клеток характеризуется всеми свойствами опухолевой прогрессии, при первичном амилоидозе клон не прогрессирует. Часто имеет место амилоидное поражение языка, сердца, суставов, связки.

Иммунодефицитный синдром. Только при этом заболевании отмечается угнетение выработки нормальных иммуноглобулинов. Это синдром приводит к частым простудным заболеваниям, и у 90% пациентов наблюдаются восходящие пиелонефриты.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИЕЛОМЫ.

Миелома 1 стадии: (масса опухоли до 0.6 кг). Гемоглобин не более 100 г/л, иммунноглобулина G не менее 50 г/л, иммуноглобулина А не менее 30 г/л.

Миелома 2 стадии (масса опухоли 0.6 - 1.2 кг). Гемоглобин не более 85-100 г/л, иммуноглобулин G не более 50-70 г/л, иммуноглобулин А 30-50 г/л.

Миелома 3 стадии (масса опухоли более 1.2 кг). Гиперкальциемия, остелитические процессы. Гемоглобин менее 85, иммуноглобулин G более 7, иммуноглобулин А более 5 г/л.

Клинико-рентгенологическая классификация.

Диффузно-очаговые 60% (остеопороз, очаговые поражения костей)