Причины синдрома внезапной детской смерти

Синдромом внезапной детской смерти  (СВДС)  называют внезапную смерть  практически здорового ребенка в возрасте до 1 года в результате прекращения дыхания и остановки сердца, причину которых не удается установить при патологоанатомической экспертизе. Иногда  синдром называют «смертью в кроватке» или смертью без причины. Тем не менее, существуют причины, или факторы риска для развития данного малоизученного явления, и родители, исключив их из своей жизни, могут сохранить своему ребенку жизнь и здоровье.

СВДС – не заболевание, это посмертный диагноз, который выставляется в  случае, когда ни результаты вскрытия, ни анализ медицинской карты ребенка не дают возможности установить причину наступившей смерти.  Такой диагноз не выставляется в случае обнаружения ранее невыявленного порока развития или смерти в результате несчастного случая.

Содержание

Случаи внезапной смерти среди младенцев известны с давних времен, но объяснения им не найдено до сего времени, несмотря на то, что над этой проблемой работают ученые всего мира.  По невыясненным причинам смерть в колыбели не типична для детей из азиатских семей. В 2 раза чаще внезапная смерть ребенка возникает в семьях у людей белой расы, чем у афроамериканцев и индейцев.

Чаще всего СВДС наступает во сне ребенка без проявлений накануне каких-либо симптомов. Случаи СВДС регистрируются у 5-6 детей из тысячи их сверстников.

В результате изучения случаев младенческой смерти без причины были выявлены некоторые закономерности этого зловещего и  загадочного явления:

  • СВДС в 90 % случаев случается до 6-месячного возраста малыша (чаще с 2 до 4 мес.);
  • ранее преобладали случаи смерти в холодное время года (наиболее высокая смертность в январе); в настоящее время вероятность смерти не зависит от времени года;
  • в 60 % случаев умирают мальчики;
  • СВДС невозможно предсказать и предупредить;
  • СВДС не связан с проведением профилактических прививок.

Недоношенность — фактор риска для внезапной детской смерти

Факторы риска СВДС

При изучении случаев СВДС выявлен ряд факторов, способствующих его возникновению (факторов риска):

  • положение во время сна ребенка на животе;
  • использование для ребенка мягких постельных принадлежностей: матраса, подушки, одеяла;
  • перегревание ребенка (использование ватных одеял или чрезмерное отопление в комнате);
  • недоношенность (чем меньше гестационный возраст малыша, тем больший риск возникновения СВДС);
  • недостаточный вес ребенка при рождении;
  • многоплодная беременность;
  • большое число беременностей у матери и короткие промежутки между ними;
  • случаи СВДС или мертворождение ранее родившихся детей у этих родителей;
  • позднее начало или отсутствие врачебного наблюдения в период беременности;
  • анемия и гипоксия плода;
  • недавно перенесенное ребенком заболевание;
  • возраст матери моложе 17 лет;
  • курение, употребление наркотических веществ или алкоголя матерью;
  • плохие экономические или социальные условия в семье (скученность в квартире, отсутствие регулярного проветривания, курение членов семьи, безработные родители, отсутствие знаний по уходу за младенцем);
  • рождение ребенка у матери-одиночки;
  • депрессия у матери в послеродовом периоде.

Хотелось бы отдельно указать на  опасность возникновения смерти в колыбели в связи с курением родителей. Исследования доказали, что если бы беременные женщины не курили, то количество СВДС снизилось бы на 40 %. Опасным является как активное, так и пассивное курение в период вынашивания и после рождения младенца. Вредным является даже курение в соседней комнате при открытом окне или наличии вентилятора.

Вероятные причины СВДС

До конца СВДС не изучен.  Но все же некоторые механизмы, происходящие при его возникновении, описаны. Существует несколько теорий, объясняющих механизм возникновения СВДС.

Нарушение функции дыхания

Во время сна в норме периодически возникает нарушение функции дыхания, и дыхание на короткое время прекращается.  В результате такой остановки дыхательной деятельности в крови образуется недостаточное количество кислорода (гипоксемия), что в норме вызывает пробуждение и восстановление дыхания. Если же восстановление дыхания не происходит, ребенок умирает.

Из-за незрелости регуляторных механизмов кратковременные остановки дыхания (апноэ) у младенцев встречаются нередко. Но если таких задержек дыхания отмечается больше, чем одна в час, и продолжаются они дольше 10-15 сек. следует без промедления обратиться к педиатру.

Нарушение сердечной деятельности

Некоторые ученые считают ведущим фактором при СВДС не апноэ, а именно нарушение ритма сердечной деятельности. остановку сердца (асистолию). Факторами риска эти ученые называют нарушения ритма сердца по типу экстрасистол и блокад на электрокардиограмме, снижение числа сердечных сокращений менее 70 в 1 минуту (брадикардия), часто меняющуюся частоту сердечных сокращений.

В подтверждение этой теории ученые приводят обнаружение ими  в некоторых случаях СВДС  мутаций гена, отвечающего за структуру натриевых каналов в мышце сердца.  Именно изменение этих структур и приводит к нарушению ритма сердца.

Нарушение сердечного ритма вплоть до кратковременного прекращения сердцебиения может отмечаться и у здоровых деток. Но если такие остановки замечены у младенца, следует немедленно проконсультироваться с врачом и провести обследование ребенка. 

Изменения в стволовой части головного мозга

И центр дыхания, и сосудодвигательный центр, отвечающий за работу сердца, находятся в продолговатом мозгу. При исследованиях выявили в некоторых случаях нарушения синтеза ферментов, образование ацетилхолиновых рецепторов в клетках продолговатого мозга при воздействии табачного дыма или его компонентов. Эти изменения способствуют возникновению СВДС.

У некоторых детей, жертв СВДС, выявлены структурные поражения и изменения клеток в столовой части головного мозга, возникшие еще во внутриутробном развитии за счет гипоксии.

Ультразвуковая  эхография, проведенная  детям, которых удалось спасти после остановки дыхания, позволила выявить в 50 % случаев патологию артерий, обеспечивающих кровоснабжение ствола головного мозга.  Это может свидетельствовать о нарушении мозгового кровообращения, явившемся причиной СВДС у некоторых детей.

Нарушение кровообращения возникает в связи с пережатием артерии при  определенном положении головки младенца. Так как мышцы шеи еще недостаточно развиты, ребенок не может сам повернуть голову. Лишь после достижения ребенком четырех месяцев малыш рефлекторно поворачивает ее в безопасное положение.

Кровоснабжение головного мозга ухудшается при укладывании грудничка  спать на боку, но еще больше снижается приток крови в мозг в положении ребенка на животе.  При исследованиях в таких ситуациях отмечался слабый пульс и резко замедлялось дыхание.

Стресс  

Подтверждением того, что СВДС развивается в результате сильного стресса для организма ребенка, является целая совокупность патологоанатомических изменений, обнаруживающихся у всех абсолютно жертв синдрома.

Это такие изменения, как: мелкие кровоизлияния в вилочковой железе, легких, иногда в наружной оболочке сердца, следы изъязвления слизистой пищеварительного тракта, сморщенные лимфоидные образования, снижение вязкости крови. Все эти явления –  симптомы неспецифического синдрома стресса.

Клиническими проявлениями этого синдрома являются такие признаки, как насморк, выделения из глаз; увеличение миндалин, печени и селезенки ; сыпь ; потеря веса. Эти симптомы отмечаются за 2-3 недели до СВДС у 90 % детей. Но многие исследователи не считают их имеющими значение для последующей смерти. Вероятно, стресс в совокупности с какими-либо нарушениями в развитии ребенка и приводит к печальным последствиям.

Иммунная теория и инфекционный механизм возникновения СВДС 

У большей части детей, умерших внезапно, в течение недели или в последний день жизни имели место проявления какой-либо инфекции. Дети осматривались врачом, некоторые из них получали антибиотики.

Сторонники этой теории считают, что микроорганизмы выделяют токсины или цитокинины, которые вызывают нарушение механизмов защиты в организме (например, пробуждение ото сна). В итоге наличие факторов риска при возникновении инфекции усугубляется. Токсины микроорганизмов (чаще всего посмертно выделяли золотистый стафилококк) провоцируют и усиливают воспалительную реакцию. А организм младенца еще не в состоянии регулировать собственные защитные реакции.

Другие исследователи сравнивали виды антител к микробам у детей, умерших от другой причины, и от СВДС. Выявилось, что у значительного числа детей, умерших в колыбели, имелись антитела  IgA к токсинам энтеробактерий и клостридий. Здоровые дети тоже имеют антитела к этим микроорганизмам, но других классов (IgM и IgG), что свидетельствует об иммунной защите организма от данного токсина.

Полученные данные позволили исследователям сделать вывод, что такие токсины действуют на всех детей, но факторы риска (перегревание, воздействие компонентов табачного дыма и другие) приводят к нарушению механизмов защиты. В результате сочетание инфекции и факторов риска приводит к смертельному исходу.

Недавно появились сообщения об обнаружении гена СВДС при изучении ДНК здоровых деток  и малышей, погибших от СВДС. Оказалось, риск внезапной младенческой смерти повышается в три раза у детей, имеющих мутантный (дефектный) ген, ответственный за развитие иммунной системы. Однако ученые считают, что наличие такого гена приводит к летальному исходу при наличии и других факторов, т. е. только в совокупности с ними.

Ряд исследований указывает, что причиной СВДС может стать возбудитель язвенной болезни (Helicobacter pylori).  Такой вывод  обосновывается  тем, что этот микроорганизм значительно чаще выделяется в тканях желудка и дыхательных путей у деток, которые умерли от СВДС, по сравнению с умершими от других причин. Эти микробы способны вызвать синтез аммония, который становится причиной нарушения дыхания и СВДС. Предполагают, что если при срыгивании ребенок аспирирует (вдыхает) какое-то количество микробов, содержащихся в рвотных массах, то аммоний всасывается в кровь и вызывает остановку дыхания.

Является ли пеленание ребенка фактором риска?

Мнения специалистов расходятся. Одни из них считают, что пеленать младенца нужно, т. к. он не сможет перевернуться и накрыться с головой одеялом, а значит, риск возникновения СВДС меньше.

Сторонники противоположного мнения доказывают, что пеленание препятствует развитию физиологической зрелости малыша. Из-за тугого пеленания возникают ограничения в движениях (ребенок не может принять удобную позу), что нарушает процессы терморегуляции: увеличивается теплоотдача тела в распрямленном его положении.

Ограничивается и дыхание, а значит, пеленание увеличивает риск пневмонии и СВДС, а в последующем и речь ребенка развивается хуже. При тугом пеленании у малыша будет менее тесный контакт с матерью, что также немаловажно для его развития. 

Поможет ли избежать СВДС пустышка?

По мнению некоторых исследователей, снизить риск СВДС может соска-пустышка при укладывании малыша спать в ночное и дневное время. Специалисты объясняют этот эффект тем, что кружок пустышки поможет проникать воздуху в органы дыхания ребенка даже в том случае, когда он случайно с головой накрылся одеялом.

Лучше начать пользоваться пустышкой с месячного возраста крохи, когда уже отлажено грудное вскармливание. Но не следует проявлять упорство, если ребенок отказывается, не хочет брать пустышку. Отучать же ребенка от пустышки нужно постепенно, в возрасте до 12 месяцев.

Безопасен ли совместный сон малыша с матерью?

Совместный сон младенца с матерью (или с обоими родителями) также неоднозначно трактуется разными учеными. Конечно, такой сон способствует более продолжительному грудному вскармливанию.  Проведенные исследования выявили сокращение случаев СВДС на 20 % при совместном сне с родителями. Это можно объяснить тем, что чувствительный организм младенца синхронизирует свое сердцебиение и дыхание с сердцебиением и дыханием матери.

К тому же, мать во сне подсознательно контролирует сон ребенка, находящегося рядом. Особенно повышается риск возникновения внезапной смерти, когда после громкого плача малыш крепко засыпает. В этот период ребенку безопаснее не быть изолированным в своей кроватке, а находиться рядом с матерью, которая заметит остановку дыхания и своевременно окажет помощь.

Курение родителей — риск для ребенка

Но с другой стороны, риск СВДС значительно возрастает при совместном сне, если родители курят. Даже если они курят не в присутствии ребенка, то во время сна в выдыхаемом курильщиком воздухе выделяются компоненты, входящие в состав табачного дыма, столь опасные для малыша.  То же самое касается и употребления алкогольных напитков и наркотических средств, когда возрастает опасность для ребенка быть придавленным одним из крепко спящих родителей. Не следует и злоупотреблять духами, если спите вместе с ребенком.

Риск, связанный с совместным сном, возрастает также в случае рождения ребенка в сроке беременности до 37 недель или с весом до 2,5 кг. Не следует спать вместе  с ребенком, если мать принимает лекарство, вызывающее сонливость, или ощущает сильную усталость.  Поэтому безопаснее всего после кормления класть малыша в детскую кроватку, которая стоит в спальне матери, рядом с ее кроватью. 

Какой должна быть постель ребенка? Как лучше укладывать его для сна?

Кроватку лучше всего ставить в комнате матери, но не возле радиатора, камина или обогревателя, чтобы исключить перегревание ребенка. Матрас должен быть твердым, ровным.  На матрас можно стелить клеенку, сверху – хорошо расправленную простынь. Подушку лучше не использовать вообще. Постель должна быть настолько жесткой, чтобы голова ребенка не оставляла вмятины.

Одеяло в холодное время года должно быть шерстяным, а не пуховым или ватным. Не следует пользоваться термоодеялом. Накрывать одеялом ребенка следует не выше плеч, чтобы малыш случайно не накрылся с головой. Ребенок должен ножками упираться в нижний бортик кроватки.

При использовании спального мешка надо подбирать его строго по размеру, чтобы ребенок не мог спуститься в нем вниз. Температура в комнате ребенка не должна превышать 20˚С.  При перегревании малыша ухудшается контроль мозга за работой дыхательного центра.

Чтобы убедиться в том, что ребенку не холодно, потрогайте его животик, а не ручки или ножки (они бывают холодными, даже если  ребенку тепло). Вернувшись с прогулки, разденьте малыша, даже если при этом он проснется.

Класть малыша спать следует только на спину. Чтобы предотвратить срыгивание и последующую аспирацию (вдыхание) рвотных масс в положении на спине, необходимо подержать ребенка перед укладыванием 10-15 минут в вертикальном положении. Это поможет ему вывести из желудка воздух, проглоченный вместе с пищей.

Если ребенок уснул на животе, следует осторожно перевернуть его на спину

В положении на животе возрастает риск СВДС в силу ряда причин:

  • сон более глубокий (так как повышается порог пробуждения);
  • нарушается вентиляция легких; это важно особенно для младенцев в 3-месячном возрасте, когда ослабевают рефлексы, способствующие вентиляции;
  • возможно нарушение баланса между симпатической и парасимпатической нервными системами;
  • ослабевает физиологический контроль за работой сердца, легких, за вегетативными функциями (в том числе за пробуждением во время сна).

Особенно опасно положение на животе для деток, которые, как правило, спят на спине и случайно переворачиваются во сне на живот. Детей, которые любят засыпать на животе, следует переложить на спину после того, как они уснут.  Положение на боку также менее безопасно, чем на спине. Не следует класть в кроватку мягкие игрушки.

Во втором полугодии жизни малыша, когда он сам может переворачиваться в постели, можно позволять занимать удобную ему самому позу во время сна. Но укладывать его спать все же нужно на спине. Если ребенок оказался на животе, лучше перевернуть его на спину.

Несмотря на то, что случаи внезапной смерти происходят чаще в ночное время и ранним утром, не следует оставлять ребенка без присмотра и в часы дневного сна. Переносная люлька удобна тем, что мать может заниматься домашней работой и быть при этом в одной комнате со спящим малышом. 

Поможет ли радионяня?

Радионяня подаст родителям сигнал тревоги

Современные методы предупреждения трагедии предлагают специальные приборы (мониторы) для слежения за дыханием или совместно за дыханием и сердцебиением младенца с момента рождения и до года. Мониторы оснащены системами оповещения, которые включаются при остановке дыхания или нарушении ритма сердца.

Предотвратить или защитить ребенка от СВДС эти приборы не могут, но они подадут сигнал тревоги, и родители смогут оказать ребенку своевременную помощь. Особенно такие мониторы важны для детей, входящих в группу повышенного риска возникновения СВДС, или если у ребенка имелись проблемы с дыханием.  

Грудное молоко или искусственные молочные смеси?

Исследования многих авторов подтвердили важность кормления грудью для профилактики СВДС: грудное вскармливание только до 1 месяца повышало риск СВДС в 5 раз; кормление грудью только до 5-7 недель – в 3,7 раза. При смешанном вскармливании  детей риск возникновения внезапной смерти не повышался.

Положительное действие материнского молока объясняется наличием в нем не только иммуноглобулинов, но и  омега-жирных кислот, которые стимулируют созревание мозга малыша.

Дети, питающиеся грудным молоком, реже подвержены СВДС

Грудное вскармливание  способствует укреплению иммунитета ребенка и предупреждению респираторных инфекций, которые могут стать пусковым моментом к СВДС.

Если мать не кормит малыша грудью и к тому же курит, то риск  смерти в кроватке еще более повышается.

Наиболее угрожаемый возраст для СВДС

Внезапная смерть для младенца младше одного месяца не типична. Чаще всего она случается со  второго по четвертый месяцы жизни (наиболее часто на 13-й неделе).  90 % случаев смерти в кроватке происходят до шестимесячного возраста. После достижения ребенком возраста 1 год  случаи СВДС встречаются крайне редко, хотя описаны случаи внезапной смерти и у практически здоровых подростков (при беге, на уроках физкультуры и даже в покое). 

Как оказать помощь ребенку?

При внезапной остановке дыхания у ребенка следует быстро взять его на руки, провести энергичное движение пальцами вдоль его позвоночника снизу вверх, помассировать ему мочки ушей, ручки, ступни, потормошить ребенка. Обычно после этого дыхание восстанавливается.

Если дыхание все же отсутствует, нужно немедленно вызвать скорую помощь, и, не теряя времени, до приезда врача проводить ребенку искусственное дыхание и массаж сердца.  Навыками по их проведению должен владеть каждый родитель.

Резюме для родителей

Исключить вероятность внезапной смерти грудничка полностью, к сожалению, невозможно, т. к. до конца не изучены причины ее возникновения. Но снизить до минимума риск возникновения «смерти в кроватке» можно и нужно.

Значительную степень риска возникновения внезапной гибели будущего ребенка закладывает мать в период беременности. Вредные привычки (курение, употребление наркотиков и алкоголя), пренебрежение врачебным наблюдением во время беременности приводят к тем изменениям у плода, которые затем могут стать причиной СВДС.

Британские педиатры называют невнимательность и небрежность в вопросах ухода за ребенком одной из основных (60 %) и важных причин смерти малыша в колыбели. Подтверждением этого вывода может быть тот факт, что 50 % внезапных смертей детей происходят в выходные или праздничные дни, когда родители отдыхают и развлекаются.

В социально-неблагополучных семьях сказывается низкий уровень образования, отсутствие знаний и несоблюдение элементарных правил по уходу за грудничком. Родители  должны быть осведомлены о СВДС и приложить максимум усилий по снижению риска его возникновения.