Предлежание плаценты - симптомы и лечение

Предлежание плаценты - это состояние, при котором плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, перекрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. Эта патология встречается в 0,3-0,9% родов.

Основными причинами предлежания плаценты могут быть:

  • изменения слизистой оболочки матки после перенесенных воспалительных процессов, значительных повреждений при искусственных абортах и выскабливаниях полости матки;
  • аномалии развития, инфантилизм, фибромиома матки;
  • применение внутриматочных контрацептивов;
  • запоздалое возникновение протеолитических свойств ферментов трофобласта.

Патология чаще наблюдается у повторнобеременных; в несколько раз чаще встречаются аномалии прикрепления: приращение и плотное прикрепление плаценты.

Предлежание плаценты имеет следующие разновидности:

  1. Полное предлежание (центральное), при котором плацента полностью перекрывает внутренний зев матки.
  2. Неполное предлежание (частичное) - плацента размещена или у края внутреннего зева (краевое предлежание), или перекрывает его до 2/3 (боковое предлежание).

Очень редко встречается сочетание предлежания плаценты с частичным ее прикреплением к стенкам шейки матки, так называемая "шеечная плацента".

Учитывая способность плаценты к миграции, то есть передвижению по стенке матки вверх с увеличением срока беременности, предлежание плаценты во II триместре беременности наблюдается в 8-10 раз чаще, чем накануне родов.

Симптомы предлежания плаценты

Самым ярким клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которое появляется во второй половине беременности, в I и во II периодах родов. Особенностями такого кровотечения является внезапность - оно появляется без видимой внешней причины. Кровотечение не сопровождается ощущением боли, часто начинается в состоянии покоя, ночью. Кровотечения, как правило, повторяются, причём их характер нельзя предусмотреть. В третьем триместре беременности кровотечение могут спровоцировать физические нагрузки, половой акт, акт дефекации, вагинальные исследования.

Развитие кровотечения во время беременности обусловлено растяжением нижнего маточного сегмента, который постепенно входит в состав плодовместилища. Развитие отслойки плаценты способствует сокращению матки, особенно при родах, когда каждая схватка сопровождается повышением внутриматочного давления, что приводит к выпячиванию плаценты и плодных оболочек в просвет внутреннего маточного зева. Стенки нижнего маточного сегмента и шейки матки в это же время смещаются за счет ретракций маточных мышц, еще больше нарушая прикрепление плаценты к стенкам матки. При этом участок плаценты преждевременно отслаивается от стенки матки вследствие неспособности плаценты к растяжению. Маточно-плацентарные сосудистые просторы разрываются, возникает кровотечение, которое может остановиться при отсутствии схваток или усилиться при их продолжении и представляет угрозу для жизни женщины и плода. Повторные кровотечения быстро приводят беременную к анемии. Такая женщина плохо переносит кровопотерю при родах, что угрожает жизни роженицы.

Течение беременности и родов при предлежании плаценты часто бывает патологическим, наблюдаются: неправильные положения плода, патологические предлежание головки, слабость родовой деятельности, которая обусловлена недостаточным давлением части плода, расположенной при входе в таз, на рецепторы шейки матки. Нередко отмечается угроза невынашивания беременности.

В III периоде родов часто нарушаются процессы отслойки плаценты так, что нижний сегмент матки в участке плацентарной площадки сокращается плохо, наступает кровотечение, которое продолжается и в послеродовом периоде.

Предлежание плаценты способствует развитию эмболии околоплодными водами. В результате нарушения коагуляционных свойств крови развивается фибринолиз.

Осложнённое течение беременности и родов, исключение из кровообращения части плаценты при кровотечении и различные оперативные вмешательства приводят к гипоксии плода, асфиксии и родовой травме новорожденного.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностика предлежания плаценты осуществляется методами внешнего и внутреннего обследования. Высокое стояние предлежащей части плода свидетельствует о наличии предлежания плаценты. Вагинальное исследование проводят при развернутой операционной, очень внимательно и осторожно. Для выяснения источника кровотечения нужно осмотреть в зеркалах шейку матки и влагалище, чтобы исключить полип, рак шейки матки или разрыв варикозного узла.

Степень предлежания плаценты устанавливают при влагалищном исследовании при открытии шейки матки не менее, чем на 4-6см. При полном предлежании плаценты оболочки плодного пузыря определяются, при неполном предлежании они пальпируются рядом с плацентой. В ряде случаев один вид предлежания может переходить в другой.

Аускультативно в участке нижнего сегмента матки определяется шум плацентарных сосудов. Объективным и безвредным методом диагностики предлежание плаценты является ультразвуковое исследование, которое дает возможность определить локализацию плаценты. Желательно проводить УЗИ исследование в динамике - на 16, 25-26, 34-36 неделях беременности.

До воплощения в практику акушеров УЗИ с целью определения предлежания плаценты проводили инструментальные методы исследования: цистографию (определяется увеличение пространства между мочевым пузырём и головкой плода); плацентографию (введение в кровообращение контрастных веществ, которые накапливаются в сосудах плаценты). Однако эти методы опасны, поэтому их не используют. Беременная с жалобами на кровяные выделения должна быть госпитализирована.

Лечение предлежания плаценты

Лечение и обследование беременных с кровотечениями во II половине беременности нужно проводить только в стационаре. Выбор лечения и его срок зависит от вида предлежания плаценты, интенсивности кровотечения, состояния родовых путей, и общего состояния женщины и плода. Консервативное лечение проводят при недоношенной беременности и при незначительном кровотечения, которая не вызывает выраженной анемии и удовлетворительном состояния у женщины.

Назначают строгий постельный режим, повторное переливание небольших доз крови, препараты токолитического и спазмолитического действия, гормональные средства, которые нормализуют маточно-плацентарное кровообращение, укрепляя сосудистую стенку, повышают свёртывающие свойства крови. Возможно назначение препаратов седативного действия (корень валерианы, трава пустырника, седуксен). Проводится профилактика эндометрита и гипоксии плода. Беременным с предлежанием плаценты слабительные средства противопоказаны. При необходимости назначают очистительную клизму.

С целью содействия миграции плаценты проводится наложение циркулярного шва на уровне внутреннего зева с 20 до 28 недель беременности.

Показанием к проведению кесарева сечения при предлежании плаценты являются:

  • полное предлежание плаценты на 38 неделе беременности;
  • одномоментная кровопотеря в объёме 250 мл и более;
  • повторяющиеся кровотечения, объем которых превышает 200 мл;
  • сочетание небольших кровопотерь с анемией и гипотонией;
  • кровотечения при неполном предлежании плаценты в сочетании с другой акушерской и соматической патологией.

В этих случаях операция проводится по жизненным показателям со стороны матери, независимо от срока беременности и состояния плода.

При неполном предлежании плаценты и незначительном кровотечении при родах возможно родорозрешение через естественные родовые пути. Для уменьшения или прекращения кровотечения применяется операция разрыва плодных оболочек, благодаря чему отслойка плаценты прекращается, а предлежащая часть плода опускается ниже и прижимает плаценту к стенке матки. При недостаточности эффекта этой операции и нежизнеспособном плоде на кожу головки плода можно наложить двузубые щипцы (по Уилт-Иванову), на рукоятки которых подвешивают груз 300-400 г, благодаря чему головка опускается и прижимает плаценту к стенке матки, что способствует прекращению кровотечения.

При наличии смешанного ягодичного предлежания при достаточном раскрытии маточного зева (6-10 см) возможно свести ножку плода, которая прижимает плаценту к стенке матки, кровотечение прекращается. Сейчас эти операции не выполняются или выполняются редко и главным образом при нежизнеспособном плоде. Если выше перечисленные методы не дали эффекта и отсутствует родовая деятельность, то выполняется кесарево сечение. Кесарево сечение проводят также при сочетании предлежания плаценты с другими акушерскими осложнениями, даже при умеренном кровотечении (неправильное положение плода, узкий таз и другие).

Консервативное ведение родов возможно при неполном предлежании плаценты и прекращении кровотечения после амниотомии. Амниотомия проводится при родовой деятельности, раскрытии шейки матки на 5-6 см при соответствии размеров головки плода и таза женщины, при затылочном предлежании плода и отсутствии патологии сократительной деятельности матки.

Принципами консервативного ведения родов являются: ранняя амниотомия с предварительным введением спазмолитиков (но-шпа, папаверин, баралгин); внутривенное введение спазмолитиков в первом периоде родов, готовность к инфузионной терапии, ручное отделение плаценты с контролем целостности матки, профилактика гипотонического кровотечения путем введения утеротоников (метилергометрин, окситоцин и др.), при продолжении кровотечения показана лапаротомия и экстирпация матки.

Выписка беременных с предлежанием плаценты проводится только после родоразрешения. Прогноз для женщины достаточно серьёзный. При оказании своевременной помощи риск значительно уменьшается и большинство рожениц полностью выздоравливают с сохранением работоспособности и функциональной полноценности репродуктивной системы.

Профилактика предлежания плаценты направлена на борьбу с абортами, предупреждение и своевременное лечение воспалительных процессов половых органов.