СПИД-дементный комплекс

Подострый энцефалит, вызванный вирусом иммунодефицита человека, является причиной СПИД-деменции, которая развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у значительной части больных.

По данным различных авторов, СПИД-дементный комплекс (СДК) наблюдается у 1/3 - 1/2 больных, при этом у 1/4 больных признаки СДК предшествуют развитию других традиционных признаков СПИДа.

Патоморфология. При подостром ВИЧ-энцефалите отмечается атрофический процесс в головном мозге, о чем свидетельствуют расширение борозд и истончение извилин коры больших полушарий и расширение желудочковой системы. Атрофия мозга может быть выявлена прижизненно с помощью компьютерной томографии. При осмотре мозга отмечается также бледность белого вещества больших полушарий.

При микроскопическом исследовании определяется картина подострого менингоэнцефалита. В головном и спинном мозге повсеместно выявляется периваскулярная инфильтрация; она более выражена в белом веществе полушарий головного мозга, чем в коре; в большей степени страдают лобные и затылочные доли, подкорковые узлы, мозжечок, варолиев мост. В составе периваскулярных инфильтратов обнаруживаются мононуклеары, макрофаги с пенистой цитоплазмой и макрофаги, содержащие бурый пигмент, а также микроглиоциты.

Важной патоморфологической особенностью подострого ВИЧ-энцефалита является наличие в инфильтратах многоядерных гигантских клеток, что связано с одним из существенных биологических свойств ВИЧ — придавать зараженным клеткам способность формировать синцитий (слияние клеток). Многоядерные клетки являются настолько важной и характерной особенностью морфологических изменений головного (и спинного) мозга при ВИЧ-энцефалите, что некоторые авторы (Price R.W. Brew B.J. 1988) считают правомерным использование термина "многоядерноклеточный энцефалит" для его обозначения. Взгляды различных исследователей на происхождение многоядерных клеток расходятся. Предполагается, что эти клетки могут быть или инфицированными макрофагами, или гистиоцитами, или Т-хелперами, утратившими Т4-эпитопы; последнее предположение подтверждается формированием многоядерных гигантских клеток из Т4-клеток в их культуре.

Помимо периваскулярной инфильтрации в веществе головного мозга обнаруживаются микроглиальные узелки, очаги некроза, демиелинизация и астроцитарный глиоз.

С помощью иммунохимических методов было показано, что клетки периваскулярных инфильтратов содержат белки ядра и оболочек ВИЧ (р24 и р41), однако, количество вирусного антигена неодинаково в разных случаях; антигены ВИЧ обнаруживаются в глиальных и эндотелиальных клетках, а также в многоядерных клетках; в нервных клетках антигены ВИЧ обнаруживаются редко. Таким образом, ВИЧ не проявляет отчетливого нейротропизма, имея в качестве клеток-мишеней систему макрофагов-моноцитов.

Имеется предположение о том, что инфильтрация мозговой ткани макрофагами сопровождается освобождением цитокинов, таких как фактор некроза опухолей, а также пероксидазы и свободных кислых радикалов, что может привести к повреждению миелина, которое обнаруживается при СПИД-дементном комплексе (СДК).

При ВИЧ-инфекции в головном мозге определяются также и некоторые другие изменения, не являющиеся, однако, ВИЧ-специфическими. К числу таких изменений относятся вакуолярная лейкоэнцефалопатия, спонгиоформные изменения и утрата пигмента черной субстанцией.

Вакуолярная лейкоэнцефалопатия представлена вакуолизацией белого вещества височных и затылочных долей больших полушарий головного мозга, мозолистого тела, белого вещества мозжечка и варолиева моста. Гистологические исследования дают основания предполагать, что вакуоли могут быть результатом дегенерации олигодендроцитов или интрааксональной дегенерации.

Спонгиоформные изменения представлены образованием большого числа мелких вакуолей в поверхностных слоях коры и перивентрикулярных областях мозга; этим изменениям сопутствует реактивный астроцитарный глиоз и уменьшение числа нервных клеток. Подобные изменения обнаруживаются при болезни Альцгеймера и при алкогольной энцефалопатии. Предполагается, что спонгиоформные изменения могут возникать в результате отека мозга или вызываться токсическими веществами, имеющимися в ЦСЖ.

Депигментация черной субстанции обнаружена у 90% больных СПИДом. Микроскопически отмечается дегенерация клеток черной субстанции в виде грубых изменений ядра и цитоплазмы или цитолиза с остатками гранул меланина на месте лизированной клетки. Причина этих изменений неизвестна.

Патоморфологическая картина подострого ВИЧ-энцефалита в полной мере соответствует клинически наблюдающейся деменции субкортикального типа и сочетающимися с ней неврологическими расстройствами.

Степень выраженности деменции коррелирует с числом многоядерных клеток.

Клиническая картина СПИД-дементного комплекса (СДК). СДК является обычным проявлением ВИЧ-инфекции, наблюдающимся на поздних стадиях заболевания: наиболее характерными признаками СДК являются нарушения психических функций, поведенческих реакций и движений.

СДК обычно развивается у больных после появления оппортунистических инфекций или опухолей, но в некоторых случаях СПИД-дементный комплекс (СДК) является первым признаком заболевания. Иногда при этом наблюдаются такие признаки ВИЧ-инфекции, как лимфаденопатия, недомогание, потеря веса, оральный кандидоз; в других случаях могут быть лабораторные признаки иммунодепрессии.

Начальными симптомами болезни могут быть нарушения в когнитивной сфере, в первую очередь, трудности концентрации внимания и нарушения памяти. Больные начинают терять ход мысли или разговора, многие из них жалуются на "замедленность" мышления. Повседневная работа становится для больных все более утомительной; для того, чтобы справиться с обычной работой, требуется все больше времени. Нарушения памяти и трудности в сосредоточении внимания начинают приводить к явным промахам в работе, в связи с чем появляется необходимость пользоваться записями, записывать на листке бумаги план действий. В тех случаях, когда профессиональная или бытовая деятельность требует от пациента повышенного внимания и активности, нарастающая деменция может проявить себя значительно раньше. В других случаях изменения познавательной деятельности и личностные изменения первыми замечают близкие друзья и члены семьи больного. К числу таких изменений относятся элементы социальной неприспособленности и апатия.

Депрессивный синдром наблюдается у таких больных реже, чем можно было бы ожидать; в некоторых случаях отмечаются агитированные органические психозы, которые могут предшествовать другим признакам болезни. Такие пациенты возбуждены, гиперактивны, может развиваться гипоманиакальное состояние.

В ранних стадиях болезни формальные психологические тесты могут не выявить каких-либо отклонений от нормы, однако, ответы являются характерно замедленными, даже если их содержание оказывается адекватным. При дальнейшем прогрессировании болезни появляются трудности при выполнении тестов, направленных на оценку внимания, тестов с подбором противоположных по значению слов и чисел, тестов на решение интеллектуальных задач. Начинает преобладать замедление мышления, апатия. Больные становятся безразличными по отношению к своей болезни, не могут правильно оценить сложившуюся ситуацию. Двигательные расстройства могут развиваться в ранней стадии СПИД-дементного комплекса (СДК). Появляются жалобы на нарушения равновесия и координации движений. Больной начинает часто ронять вещи, движения рук становятся менее быстрыми и точными, ухудшается почерк, появляются нарушения глотания и артикуляции.

Нарушения координации движений приводит к частому спотыканию или падениям, при ходьбе больной проявляет особую осторожность. Обнаруживаются симптомы орального автоматизма — хоботковый и носогубный рефлексы, менее часто выявляется хватательный рефлекс. Обычно имеется гиперрефлексия. Нарушаются последовательные противоположно направленные движения кистей и стоп (адиадохокинез). Появляются глазодвигательные расстройства — замедление движений глазных яблок, нарушается плавность следящих движений глаз, выявляется замедленность и неточность движений глазных яблок. В последующем усиливается атаксия, что проявляется в нарушениях ходьбы по прямой линии. Появляется и нарастает слабость ног, что вместе с атаксией ограничивает возможности самостоятельного передвижения больного. В поздней стадии болезни обычно имеются нарушения мочеиспускания и дефекации.

В терминальной стадии болезни состояние больного почти соответствует "вегетативному" состоянию. Больной безучастно лежит в кровати, не способен к самостоятельному передвижению, не контролирует функции тазовых органов, однако, за исключением периодов сомноленции, имеется определенный уровень бодрствования; коматозное состояние обычно связано с присоединившимися инфекционными и иными осложнениями.

Таким образом, начальными проявлениями СПИД-дементного комплекса (СДК) являются расстройства памяти, психическая несобранность, потеря интереса к работе и окружающим, апатия, притупление эмоций, задержка психомоторных реакций, снижение либидо; в последующем могут присоединяться дезориентировка, спутанность, эпилептические припадки, сопор и кома, при затяжном течении - мутизм, деменция. Наряду с этим развиваются двигательные расстройства в форме нижнего спастического парапареза, атаксии, нарушения функции тазовых органов.

По мнению R.Price и Brew В. (1988), СДК представлен типичной триадой симптомов - нарушениями познавательной деятельности, двигательными расстройствами и изменениями поведения.

Продолжительность развития СПИД-дементного комплекса (СДК) обычно исчисляется месяцами, вместе с тем, известны случаи, при которых от времени появления первых симптомов до гибели больного проходило лишь несколько недель.

При исследовании СМЖ у больных ВИЧ-инфекцией со СДК определяется умеренное повышение содержание белка до 1,0 г/л (примерно у двух третей больных) и умеренный мононуклеарный цитоз -До 200 в 1 мм" (примерно у одной четверти больных).

ВИЧ может быть выделен из СМЖ многих больных со СПИД-дементным комплексом (СДК), что, однако, не является обязательным признаком именно СДК, т.к. вирус может быть выделен из СМЖ при бессимптомной инфекции, при серозном менингите, т.е. и при отсутствии СДК. Большее значение имеет выявление в СМЖ антигенов ВИЧ, в первую очередь р24, при этом клиническое значение имеют количественные показатели.

По мнению вышеназванных авторов, диагноз СПИД-дементный комплекс (СДК) должен основываться на сумме клинических и лабораторных признаков.