Флюоресцентная цистоскопия в диагностике и лечении рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря

Городская онкологическая больница №8,

Медико-санитарная часть №122 МЗ РФ, г.Санкт-Петербург.

Введение.

В структуре онкологических заболеваний рак мочевого пузыря (РМП) занимает 6-е место и составляет 4,0% всех злокачественных новообразований [7]. Каждый год в России регистрируется около 11000 новых случаев РМП [1]. При первичном обследовании у 75-85% больных диагностируются поверхностные опухоли [2]. После трансуретральной электрорезекции (ТУР) в течение первого года наблюдения рецидивы выявляются у 50-70% больных с поверхностным РМП, причем в 10-20% случаев отмечается появление инвазивного компонента опухоли, и снижается степень ее дифференцировки [1,7,9].

Считается, что возникновение рецидивов обусловлено несколькими причинами:

  • множеством опухолевых зачатков вследствие диффузного характера неопластических изменений в слизистой мочевого пузыря
  • наличием невыявленных и не удаленных во время операции очагов дисплазии, рака in situ (CIS) или мелких папиллярных опухолей.
  • возможностью имплантации опухолевых клеток во время операции.

Известно, что основным методом диагностики РМП является эндоскопический. Однако, традиционная цистоскопия позволяет выявлять в основном папиллярные образования, а «плоские» поражения слизистой (дисплазии высокой степени и CIS) часто остаются незамеченными. Выявление этих образований при помощи «слепой» (рандомной) биопсии сомнительно. Именно плоские поражения являются источником рецидивов у 30 - 75% больных в ближайшие (2-6 недель) сроки после операции [14, 15]. Это доказывает недостаточные точность стандартной цистоскопии (ЦС) и радикальность традиционных операций (ТУР).

С середины 90-х годов используется новый метод выявления РМП и его рецидивов - фотодинамическая диагностика (ФДД), основанный на флюоресценции протопорфирина IX, избирательно накапливающегося в опухолевых клетках после внутрипузырного введения 5- аминолевуленовой кислоты (5-ALA). Установлено, что чувствительность фотодинамической цистоскопии (ФЦC) составляет 96,9% -98,7% и превосходит более чем на 20% чувствительность ЦС (72,7%) [7, 12, 13]. Различий в специфичности методов не отмечено. [7, 12].

Материалы и методы.

Проанализированы результаты обследования и лечения 200 пациентов c подозрением на рак мочевого пузыря. Все больные разделены на 2 группы. 1 группу составили 113 больных, эндоскопическое обследование (ЦС) и лечение (ТУР) которых проводилось без флюоресцентного контроля. Во 2 группу включены 87 пациентов, у которых в комплексе обследования и лечения использована фотодинамическая диагностика.

Больные обеих групп сопоставимы по возрасту, числу и стадии опухолей мочевого пузыря и степени их анаплазии. В прошлом различное лечение (ТУР, секторальная резекция мочевого пузыря, внутрипузырная адъювантная иммуно- и химиотерапия) по поводу РМП среди больных 1 группы проводилось у 91 (80,5%) больного и у 73 (83,9%) пациентов 2 группы. В обе группы были включены, также, пациенты, обследованные по поводу РМП впервые: 22 (19,5%) и 14 (16,1%) больных, соответственно.

Всем больным 2-ой группы выполнялась ФЦС с использованием 3% раствора 5-ALA и источника света “D-Light”фирмы “Karl Storz” Ксеноновая лампа, применяемая в источнике света, даёт наиболее мощный световой поток в сине-фиолетовой области спектра (385 - 440 нм). Процедуры осуществлялись под внутривенной или спинальной анестезией, поскольку при выявлении флюоресцирующих участков слизистой следовало их удаление.

Для морфологической оценки удаляемых (флюоресцирующих) участков слизистой проводилась биопсия с помощью биопсийных щипцов и ТУР-биопсия на всю глубину стенки мочевого пузыря. Кроме того, больным, у которых не было флюоресценции или диагностированы папиллярные опухоли, проводилась дополнительно «холодная» биопсия участков не флюоресцирующей слизистой из произвольно выбранных точек (область шейки, боковые стенки, задняя стенка, верхушка и передняя стенка) для выявления ложноотрицательных результатов ФЦС.

Результаты исследований, проведенных при обычном освещении, признавались

  • положительными при выявлении папиллярных опухолей и участков слизистой с неспецифическим воспалением и
  • отрицательными для нормального уротелия.

При проведении ФЦС результаты признавались:

  • положительными, когда поврежденный участок флюоресцировал (независимо от результатов макроскопических исследований), если папилломы находились среди воспаленной слизистой и когда присутствовали нефлюоресцирующие папилломы.
  • отрицательным, если присутствовала нефлюоресцирующая зона нормальной или неспецифически воспаленной слизистой.
  • под ложноотрицательным результатом понималось наличие опухоли в участке слизистой без флюоресценции. Это могла быть как папиллярная опухоль, так и CIS, обнаруженная при «слепой» биопсии.
  • ложноположительным считался результат, при котором морфологическое исследование флюоресцирующего участка слизистой не подтверждало опухолевого поражения. В таких случаях флюоресценция была обусловлена неспецифическим воспалением слизистой мочевого пузыря.

ТУР начиналась в белом свете, и вначале удалялись хорошо видимые папиллярные опухоли. В дальнейшем, при сине-фиолетовом освещении, проводилась биопсия и ТУР выявленных флюоресцирующих участков слизистой.

Результаты.

У 7 (8,7%) больных 2 группы по данным ЦС, ФЦС и «слепой» биопсии слизистой патологических изменений в мочевом пузыре не обнаружено. Папиллярные образования выявлены у 69 (86,2 %) больных, из них мультифокальный рост отмечен у 26 (37,7 %). Из 69 больных образования от 0,7 до 3,5 см в диаметре на фоне неизменённой слизистой обнаружены при ЦС у 50 (72,4%) пациентов. Дополнительно у 19 (23,7%) больных при ФЦС выявлены небольшие (до 0,5 см) папилломы: в 17 случаях на фоне неизмененной слизистой и в 2 - среди участков слизистой с неспецифическим воспалением. Они обладали более интенсивной флюоресценцией по сравнению с окружающей их неспецифически воспаленной тканью.

Только у 2 больных папилломы, выявленные при ЦС, не флюоресцировали при ФЦС (табл. 1). При гистологическом исследовании папиллярных образований у 61 (88,4%) больного диагностирован переходноклеточный рак Та-Т1 различной степени дифференцировки, у 3 больных переходноклеточный инвазивный рак Т2 и у 5 больных - переходноклеточная папиллома (в таблицу).

Определение чувствительности (Ч) методов диагностики папиллярных образований (ЦС и ФЦС) проводилось по формуле: Ч = истинно-позитивные результаты число истинно- + число ложно- позитивных негативных

Чувствительность ЦС по нашим данным составила 72,4%, при ФЦС - 96,4%. Из 11 больных, без папиллярных образований, у 8 (72,7%) пациентов при стандартной цистоскопии обнаружены участки гиперемии слизистой, расцененные как неспецифическое воспаление. При ФЦС дополнительно у 3 (27,3%) пациентов выявлены участки флюоресцирующей слизистой, которая при ЦС выглядела неизменённой. При гистологическом исследовании у 6 пациентов обнаружено неспецифическое воспаление слизистой (зернистый и гландулярный цистит), у 1 - CIS среди участков с неспецифическим воспалением и у 4 больных - CIS на фоне внешне неизменённой слизистой.

Исследования/Патология