Тромбоэмболия лёгочной артерии: причины, симптомы, диагностика и лечение

Тромбоэмболия лёгочной артерии, или, как называют её сокращённо, ТЭЛА — вполне изученное состояние, исход которого, тем не менее, никогда не бывает предсказуем.

Там, где говорят о ТЭЛА, всегда присутствует статистика летальных исходов:

  1. это она — причина трети внезапных смертей;
  2. диагноз ТЭЛА устанавливают прижизненно только 30% пациентам, в остальных случаях всё происходит настолько внезапно, что причину смерти выявляют только при вскрытии;
  3. более половины умерших в кардиологических отделениях пациентов погибли из-за ТЭЛА;
  4. каждый пятый пациент с ТЭЛА умирает в течение часа после тромбоза, помощь ему оказать не успевают;
  5. треть пациентов, выживших после ТЭЛА, в течение 10-и ближайших лет переносят повторный эпизод.

Что такое ТЭЛА?

Тромбоэмболия лёгочной артерии — это не самостоятельное заболевание. Уже из названия понятно, что это осложнение тромбоза.

Сгусток крови (тромб) отрывается от места своего образования и с током крови несётся по кругу кровообращения. Чаще всего тромб образуется в венах нижних конечностей, иногда — правых отделах сердца. Пройдя через правое предсердие, правый желудочек и поступив в малый круг кровообращения, эмбол (так называют теперь этот путешествующий по сосудам тромб) движется к лёгким в составе единственной парной артерии в организме, несущую венозную кровь — лёгочной артерии. Эмбол внезапно перекрывает просвет ветвей лёгочной артерии, через который не может пройти по диаметру.

Последствия тромбоэмболии зависят от уровня закупоренного сосуда. Ветви лёгочной артерии множатся в количестве, но уменьшаются в диаметре, вплоть до артериол, оплетающих альвеолы лёгких (структуры в виде пузырьков с кислородом). Именно здесь происходит газообмен: вместо углекислого газа кровь насыщается кислородом, но до такого уровня тромб уже не доходит. Он «выключает» возможность газообмена и, соответственно, нормального кровоснабжения тканей, на уровне крупных или мелких ветвей лёгочной артерии, вызывая гипоксию.

Советуем также ознакомиться:

Почему происходит такое осложнение?

Причины для образования тромба подробно описал Р.Вирхов в своей триаде:

  1. Внутренняя стенка сосуда должна быть повреждена;
  2. Ток крови замедлен;
  3. Должно присутствовать сгущение крови.

Чаще эти ингредиенты присутствуют у людей с заболеваниями вен (варикозное расширение вен нижних конечностей). С возрастом кровь несколько сгущается, что также способствует тромбозу. Послеоперационный период, состояния, сопровождающиеся дегидратацией, длительное нахождение в вынужденном положении (например, перелёты), травмы, беременность, повреждение стенки сосудов в результате инъекций и операций, потенциально опасны в плане возможного тромбоза.

Не каждый тромб пускается в такое путешествие, только флоттирующий. Он похож на флаг, реющий на ветру: за стенку сосуда держится только одним концом. В любой момент готов сорваться с током крови и понестись по кровеносному руслу.

Чем характеризуется?

Симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии зависят от объёма поражения.

Если тромб «выключил» половину объёма сосудистого русла, такое повреждение называют массивным, если меньше трети объёма — немассивным (чаще это тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии), а от 30 до 50 % — субмассивным. Эта классификация используется врачами для единого подхода в понимании степени тяжести заболевания и предполагаемого течения, а также для определения дальнейшей тактики ведения пациента.

Немассивные поражения легочной артерии при достаточной жизненной ёмкости лёгких могут протекать незамеченными, их называют немыми. Кровоснабжение происходит по коллатеральным (обходным) сосудам.

При поражениях, сопровождающихся существенным нарушением газообмена в тканях, организм реагирует стандартными рефлексами:

  • появляется одышка, ощущение нехватки воздуха, увеличивается частота дыхательных движений (тахипноэ);
  • возникает тахикардия: сердце начинает сокращаться чаще, чтобы обеспечить кислородом ткани организма. Правый желудочек пытается протолкнуть кровь в закупоренный сосуд. При поражении крупных ветвей лёгочной артерии может развиться лёгочно-сердечная недостаточность, именно она становится причиной большинства летальных исходов при ТЭЛА;
  • возможны боль в грудной клетке (больше в нижних отделах, в положении лёжа), кашель, иногда вплоть до кровохарканья;
  • на этом фоне может развиться обморок и летальный исход.

Как выявляется?

К сожалению, картина заболевания развивается настолько стремительно, что иногда диагностировать её прижизненно не успевают. Ранняя диагностика и проведение антикоагулянтной терапии в первые часы заболевания значительно повышают шансы на выздоровление.

Для этого врачу важно предположить наличие возможности тромбоэмболии лёгочной артерии и установить диагноз по клинической картине. Однако отсутствие патогномоничных симптомов значительно усугубляют ситуацию.

С целью усовершенствования алгоритмов диагностики, в настоящее время у врачей есть градация симптомов по степени тяжести с выявлением вероятности развития ТЭЛА (высокая, средняя и низкая).

Если позволяет время, для диагностики ТЭЛА используют следующие инструментальные методы:

  • определение Д-димера крови (его нормальные показатели исключают ТЭЛА);
  • ЭКГ (будут выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца);
  • Рентгено- и эхокардиография.

Результаты исследований чаще позволяют исключить другие заболевания, имеющие сходную с ТЭЛА клинику. Для точной диагностики используют более специфические методы: компьютерную томографию с ангиографией, вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких и другие.

Помощь при ТЭЛА

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии осуществляется в реанимационном отделении.

Применение нефракционного гепарина позволило уменьшить летальность от ТЭЛА в более, чем в три раза. Антикоагулянтная терапия начинается как можно раньше.

Важным вопросом является определение показаний к проведению тромболитической терапии. Её применение в первые часы после тромбоэмболии позволяет значительно уменьшить симптомы перегрузки правых отделов сердца, восстановить кровоток, однако опасно возможностью развития серьёзных кровотечений. У пациентов с массивной тромбоэмболией летальность на фоне тромболитической терапии уменьшается, а при других видах — нет.

Постановка постоянных кава-фильтров (сеток) ниже выявления тромба имеет также свои показания. Этот метод терапии не оправдал первоначальных надежд: исследование показало, что проведение антикоагулянтной терапии снижает летальность не хуже, а сама постановка фильтра чревата последствиями в виде тромбоза. В настоящее время кава-фильтр устанавливают только если проведение антикоагулянтной терапии невозможно или неэффективно.

Оперативное лечение (устранение тромба) в настоящее время проводят крайне редко, так как высока вероятность летальных исходов. Единственным показанием остались ситуации повреждения крупных стволов лёгочных артерий, при которых смертность выше послеоперационной.

Тромбоэмболия лёгочной артерии — состояние, которое проще предупредить, чем лечить. Профилактикой развития ТЭЛА является своевременное обращение к врачу по поводу заболеваний сосудов и выполнение рекомендаций доктора.