Туляремия

Туляремия (лат. tularemia; чумоподобная болезнь, кроличья лихорадка, малая чума, мышиная болезнь, лихорадка от оленьей мухи, эпидемический лимфаденит) - острая зоонозная бактериальная природно-очаговая инфекционная болезнь с разнообразными механизмами передачи возбудителя.

Туляремия - это лихорадочное заболевание, вызываемое Francisella tularensis, которое напоминает по своим проявлениям брюшной тиф. Симптомы туляремии включают первичное язвенное повреждение, регионарную лимфаденопатию, прогрессирующие симптомы системного заболевания и в некоторых случаях атипичную пневмонию. Диагностика туляремии в первую очередь основана на эпидемиологических данных и клинической картине заболевания. Лечение туляремии проводится стрептомицином, гентамицином, хлорамфениколом и доксициклином.

Код по МКБ-10

    А21.0. Ульцерогландулярная туляремия. А21.1. Окулогландулярная туляремия. А21.2. Лёгочная туляремия. А21.3. Желудочно-кишечная туляремия. А21.8. Другие формы туляремии. А21.9. Туляремия неуточнённая.

Чем вызывается туляремия?

Туляремия вызывается Francisella tularensis, который представляет собой маленькую, плеоморфную, неподвижную, неспорообразующую аэробную бациллу, которая может поступать в организм путем потребления внутрь, инокуляции, ингаляции или контаминации. Francisella tularensis может проникать в визуально не поврежденную кожу, но на самом деле проникает через микроповреждения. Тип А возбудителя, который обладает большой вирулентностью в отношении людей, обнаруживается у кроликов и грызунов. Тип В возбудителя обычно приводит к развитию умеренной окулогландулярной инфекции. Данный тип обнаруживается в воде и у водных животных. Распространение среди животных обычно осуществляется через кровососущих клещей и каннибализм. Наиболее часто инфицированию подвержены охотники, мясники, фермеры и лица, работающие с шерстью. В зимние месяцы большинство случаев инфицирования обусловлены контактом с инфицированными дикими кроликами (особенно во время их свежевания). В летние месяцы инфекции обычно предшествует разделка инфицированных животных либо птиц или контакт с инфицированными клещами. Редко данное заболевание может возникать при употреблении в пищу плохо приготовленного инфицированного мяса, контаминированной воды или при покосе полей в эндемичных по данному возбудителю регионах. В западных штатах альтернативными источниками инфекции могут служить укусы лошадиных или лосиных блох и прямой контакт с хозяевами этих паразитов. Возможность передачи инфекции от человека человеку не установлена. Работники лабораторий находятся в группе высокого риска по заражению, так как данная инфекция может передаваться при нормальной работе с инфицированными образцами. Туляремия рассматривается как возможный агент биотерроризма.

В случаях диссеминированной инфекции обнаруживаются рассеянные по всему организму характерные некротические повреждения в разной стадии эволюции. Данные повреждения могут быть от 1 мм до 8 см в размере, имеют бледно-желтую окраску и определяются визуально как первичные повреждения на пальцах, глазах и в области рта. Часто они могут быть обнаружены в лимфатических узлах, селезенке, печени, почках и легких. При развитии пневмонии некротические очаги обнаруживаются в легких. Несмотря на то что может развиться острая системная интоксикация, токсины при данном заболевании не выявлены.

Какие симптомы имеет туляремия?

Туляремия начинается внезапно. Развивается в течение  1-10 дней (обычно 2-4 дня) после контакта. При этом возникают неспецифческие симптомы туляремии головная боль, озноб, тошнота, рвота, лихорадка 39,5-40 С и острая прострация. Появляются крайне выраженная слабость, повторяющиеся ознобы с профузными потами. В течение 24-48 часов появляется воспалительная папула в месте инфицирования (палец, рука, глаз, небо ротовой полости). Воспалительная папула не появляется в случае гландулярной и тифоидной туляремии. Папула быстро становится пустулой и изъязвляется, результатом чего является образование чистого язвенного кратера со скудным тонким бесцветным экссудатом. Язвы обычно являются одиночными на руках и множественными на глазах и во рту. Обычно повреждается только один глаз. Региональные лимфатические узлы увеличиваются и могут подвергаться нагноению с обильным дренированием. Состояние, напоминающее брюшной тиф, развивается к 5-му дню заболевания, и у пациента может возникнуть атипичная пневмония, которая иногда сопровождается делирием. Несмотря на то что признаки консолидации обычно присутствуют, ослабленные дыхательные шумы и редкие хрипы могут быть единственными физикальными находками при туляремической пневмонии. Появляется сухой, непродуктивный кашель, ассоциированный с загрудинной жгучей болью. Неспецифическая подобная розеолезной сыпь может появиться налюбой стадии заболевания. Могут возникнугь спленомегалия и периспленит. При отсутствии лечения температура тела остается повышенной в течение 3-4 недель и снижается постепенно. Медиастинит, абсцесс легкого и менингит являются редкими осложнениями туляремии.

При лечении смертность почти равна 0. При отсутствии лечения уровень смертности составляет 6 %. Смерть при туляремии обычно является результатом наслоившейся инфекции, пневмонии, менингита или перитонита. В случаях неадекватного лечения могут возникать рецидивы заболевания.

Типы туляремии

Диагностика туляремии

Диагноз туляремия должен быть заподозрен при наличии сведений о контакте с кроликами или дикими грызунами либо укусе клещами. При этом во внимание принимаются острое начало симптомов и характерное первичное повреждение. Пациентам должны быть выполнены культуральное исследование крови и диагностически важного клинического материала (например, мокрота, отделяемое повреждений) и титры антител в острый и реконвалесентный периоды, забранные с интервалом в 2 недели. Диагностическими считаются 4-кратное увеличение или появление титра более 1/128. Сыворотка пациентов, больных бруцеллезом, может перекрестно реагировать с антигенами к Francisella tularensis, но титры при этом обычно намного ниже. Флуоресцентное окрашивание антител используется в некоторых лабораториях. Часто встречается лейкоцитоз, но количество лейкоцитов может быть нормальным, с увеличением только пропорции полиморфно-ядерных нейтрофилов.

Ввиду того что Francisella tularensis является высокоинфекционным, образцы и питательная среда при подозрении на туляремию должны исследоваться с особой предосторожностью и при возможности данные исследования лучше проводить в лабораториях класса В или С.

Как лечится туляремия?

Туляремия лечится стрептомицином 0,5 г внутримышечно через каждые 12 часов (в случае биотерроризма - 1 г через каждые 12 часов) до тех пор, пока не нормализуется температура. После этого 0,5 г один раз в день в течение 5 дней. У детей доза составляет 10-15 мг/кг внутримышечно через 12 часов в течение 10 дней. Также эффективным препаратом является назначение гентамицина в дозе 1-2 мг/кг внутримышечно или внутривенно 3 раза в день. Хлорамфеникол (оральной формы в США нет) или доксциклин 100 мг внутрь через 12 часов может назначаться до тех пор, пока не нормализуется температура, но при использовании этих препаратов могут возникать рецидивы заболевания, к тому же данные препараты не всегда позволяют предотвратить нагноение лимфатических узлов.

Для лечения первичных повреждений кожи хорошо использовать влажные солевые повязки, которые также могут снять остроту лимфангита и лимфаденита. К хирургическому дренажу больших абсцессов прибегают редко, в случаях, когда лечение туляремии антибиотиками откладывается. При окулярной туляремии наложение теплых солевых компрессов и использование темных очков позволяет добиться некоторого облегчения. В острых случаях 2 % гоматропин 1-2 капли через каждые 4 часа может ослабить симптомы туляремии. Интенсивная головная боль обычно поддается лечению оральными опиоидами (например, оксикодон или гидроксикодон с ацетаминофеном).

Как предотвращается туляремия?

Туляремия предотвращается с помощью использования одежды, защищающую от клещей, и средств, отпугивающих насекомых. Тщательный осмотр для выявления клещей необходимо проводить после возвращения из эндемичных регионов. Клещей необходимо сразу же удалять. При работе с кроликами и грызунами, особенно в эндемичных регионах, необходимо использовать защитную одежду, такую как резиновые перчатки и маски, защищающие лицо, так как Francisella tularensis могут присутствовать в фекалиях животных и клещей и в шерсти животных. Дикая птица должна быть тщательно приготовлена перед употреблением. Вода, которая, возможно, контаминирована, должна подвергаться обеззараживанию перед употреблением. Используется прививка против туляремии.

Какой прогноз имеет туляремия?

В период реконвалесценции типичны длительный субфебрилитет, астенический синдром, могут сохраняться резидуальные явления (увеличенные лимфатические узлы, изменения в лёгких). У ряда больных трудоспособность восстанавливается медленно, что требует проведения лечебно-трудовой экспертизы.