Физиология перименопаузы

Физиологический перименопаузальный период является осо­бым переходным состоянием женщины, которое характеризует­ся комплексом возрастных изменений во всем организме: физио­логических и патоморфологических во всех органах и системах, а также психоневрологических. Изучение возрастных изменений в организме является прерогативой другой науки — геронтоло­гии. Гинекология же занимается преимущественно возрастными изменениями репродуктивной системы, хотя в целом для оценки состояния организма вряд ли можно их оценить изолированно по системам и органам.

Предменопаузальный период в большей степени можно оха­рактеризовать как переходное состояние женщины от репродук­тивного возраста к бесплодию. Именно в это время происходят существенные изменения в половых органах, как следствие нару­шений в ритмической деятельности системы регуляции репродуктивной функции.

Исходя из установленной генетической детерминированнос­ти синхронной деятельности гормон-рецепторных механизмов и многочисленных данных литературы можно считать, что рецепторные системы к стероидным гормонам в органах-мишенях (половых органах) женщины приходят в состояние, характерное для стадии десенситизации. Его сущность заключается в том, что для адекватных эффективных реакций исполнительных органов требуется большее количество (концентрация) того или другого гормона. Вариабельность этого состояния половых органов обусловливает определенные колебания в интенсивности процессов стероидогенеза. Этим можно объяснить неоднозначные сведения о содержании половых стероидных гормонов в плазме крови жен­щин в предменопаузальном периоде. В итоге гормональная функ­ция яичников существенно снижается, происходят ановуляторные циклы. По принципу обратной гормональной регуляции за счет сниженного уровня эстрогенных соединений через цент­ральные структуры и нейротрансмиттерные механизмы индуци­руются повышенная продукция и выброс гонадотропных гормо­нов гипофиза. Высокий уровень гонадотропинов в плазме крови женщин в пред- и постменопаузальный периоды однозначно от­мечается всеми авторами. Повышение концентрации ФСГ выяв­ляется за несколько лет до наступления менопаузы, а уровень ЛГ повышается несколько позже. Менструальные циклы в предмено­паузальном периоде вначале укорачиваются, а затем увеличиваются. Таким образом, повышение уровня гонадотропинов являет­ся вторичным по отношению к изменениям стероидогенеза. В этот период доминирующим гормоном является эстрон (до 40 мкг/сут) и большая часть его (до 98%) образуется из андростендиона. Если в детородном возрасте большую часть андростендиона продуци­руют надпочечники и лишь небольшое количество яичники, то в предменопаузальном периоде до 30% и более андростендиона вырабатывается яичниками. То же касается синтеза тестостерона, которого лишь небольшое количество в предменопаузальном пе­риоде секретируется в надпочечниках. Уменьшается и количество прогестерона у женщин в этот период по сравнению с репродук­тивным. Снижение уровня андрогенов в плазме крови менее выраженно, чем эстрогенов.

Изменения функции гипоталамуса в предменопаузальный пе­риод характеризуются снижением и постепенным прекращением ритмичного синтеза и выброса рилизинг-гонадотропных гормо­нов, что усугубляет нарушение гонадотропной функции гипофиза и процессов стероидогенеза в яичниках. Нейротрансмиттеры, как регуляторы репродуктивной системы, также играют в этих изме­нениях существенную роль. В начале переходного периода уровень катехоламинов и серотонина в мозгу повышается. Затем отмеча­ются его колебания и в постменопаузальном периоде — снижение. Происходят дегенеративные изменения в терминальных оконча­ниях дендритов дофаминергических и серотонинэргических ней­ронов гипоталамуса и надгипоталамических структур.

Гормональные нарушения в предменопаузальном периоде со­провождаются структурными изменениями в яичниках: ускоря­ется процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолли­кулов. В них атрофируются источники стероидных гормонов — слои гранулезы и тека-клеток. И наоборот, строма сохраняет гормональную функцию, продуцируя андростендион и тестостерон. Менопаузальный цикл нарушается за счет недостаточности лютеиновой фазы, отсутствия овуляторного выброса ЛГ и ФСГ, по­следующего развития ановуляции. В эндометрии могут иметь ме­сто различные процессы: от атрофических до гиперпластических с развитием железисто-кистозной гиперплазии и даже очаговых (полипозных) изменений. Это определяется нарушенными рит­мами и уровнями биосинтеза и выброса половых стероидных гор­монов (сниженными, нормальными, повышенными).

Неоднозначные представления существуют о функциональном состоянии щитовидной железы и надпочечников в предменопаузальный период: приводятся данные о снижении или повышении функции этих периферических желез, об отсутствии специфических изменений. Имело место мнение о том, что надпочечники яв­ляются «третьей гонадной железой», берущей на себя функцию стероидогенеза яичников в пред- и постменопаузальном периодах.

С наступлением менопаузы и в постменопаузе биосинтез эст­рогенов резко отличается от такового в репродуктивном и предменопаузальном периодах. Эстрогены образуются в основном из андрогенов путем реакций ароматизации в клетках жировой ткани. При этом в постменопаузальный период в основном выделяется эстрон (менее активный эстроген), в то время как в предшествую­щие периоды жизни женщины синтезировался преимущественно эстрадиол (наиболее активное эстрогенное соединение). Проис­ходят атрофические процессы и в яичниках, захватывая или все их структуры, или только строму яичников. Такие яичники продуци­руют больше андрогенов, превращающихся внегонадным путем в эстрон. И этот процесс происходит в жировой ткани и усиливается при ожирении, заболеваниях щитовидной железы и печени.

Атрофические процессы совершаются и в матке, где мышечные элементы замещаются соединительнотканными с истончением эндометрия. Особенно интенсивно это идет в первые годы постменопаузального периода. В более поздние его сроки матка уменьша­ется до размеров 5x4x3 см и менее. Объем и масса яичников от 8—9 см и 10—12 г в репродуктивном возрасте снижаются до 3—4 см и 4—5 г. Кроме того, в яичниках развивается соединительная ткань с явлениями гиалиноза и склерозирования с сохранением только единичных фолликулов. Параллельно происходят возрастные (инволютивные) изменения и в других органах и системах, а также в обмене веществ на фоне дефицита эстрогенов. Со старением орга­низма женщины наблюдаются выраженные нарушения гомеостаза. Существенно изменяется минеральный обмен, приводящий к остеопорозу с уменьшением количества костного вещества и не­достаточностью его обызвествления.

Так представляется процесс угасания функции репродуктив­ной системы, начинающийся в предменопаузальном периоде и заканчивающийся в постменопаузальном. Старение репродуктив­ной системы происходит в обратном порядке по сравнению с про­цессами ее формирования: снижается интенсивность стероидо­генеза с постепенной потерей цирхорального ритма гормонов гипоталамуса и гипофиза, развитием ановуляторных циклов и наступлением меностаза. В постменопаузальном периоде на фоне резкого снижения активности процессов стероидогенеза и дефи­цита эстрогенов отмечаются возрастные изменения и во всех дру­гих органах и системах женского организма: обменной, сердеч­но-сосудистой, мочевой, костной и др. Однако все эти возрастные нарушения гомеостаза, функционального состояния всех орга­нов и систем при старении организма женщины компенсируют­ся адаптационными механизмами и в норме не сопровождаются развитием патологических синдромов. Их возникновение обус­ловлено многими причинами и характеризуется как патологи­ческое течение переходного периода в жизни женщины.